STIKes Medistra Indonesia Program Studi Kebidanan

ASUHAN KEBIDANAN PADA KEHAMILAN

SOAP
Dosen Pengampu : Linda K Telaumbanua.,SST.,M.Keb

Disusun Oleh :

Kelompok III

NAMA MAHASISWA NPM

Dea Okta Viantri 201560411003
Dela Suci Pratiwi 201560411004
Lulu Khoerul Mala 201560411016
Maria Paras Wathy Esa 201560411018
Nabilla Huda 201560411020
Neng Yana Rosiana 201560411021
Yuri Zuliani 201560411035

PROGRAM STUDI S1-KEBIDANAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MEDISTRA INDONESIA
2022/2023

Formulir Panduan Manajemen Kebidanan Asuhan Kehamilan 2016 Page 1

 STIKes Medistra Indonesia Program Studi Kebidanan

Kasus 3
Ny. S umur 20 Tahun, hamil anak kedua, datang kebidan S. Dari hasil pemeriksaan
bidan, diketahui Vital Sign ibu normal, pemeriksaan fisik normal, namun konjungtiva dan
bibir ibu terlihat pucat, janin normal, hasil leopold ibu normal, dan umur kehamilan ibu
sudah 32 minggu. Pemeriksaan penunjang Hb 9 gr %.
Buat Pendokumentasian

FORMULIR PENDOKUMENTASIAN MANAJEMEN KEBIDANAN

ASUHAN KEHAMILAN

Hari/tanggal : Selasa, 29 November 2022

Mahasiswa pelaksana asuhan: Kehamilan
Tempat Pemeriksaan : Klinik

I. PENGKAJIAN DATA

A. DATA SUBJEKTIF

1. *Identitas

Nama Ibu : Ny. S Nama Suami : Tn. T

Umur : 20 Tahun Umur : 25 Tahun
Suku : Sunda Suku : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat tempat tinggal ibu : Kp. Babakan Sirna, rt/rw 003/009 Kec. Cipete. Kab. Ciraos, Jawa Barat
Alamat tempat tinggal suami : Kp. Babakan Sirna, rt/rw 003/009 Kec. Cipete. Kab. Ciraos, Jawa Barat

Nomor Telp/Hp ibu : 0852-8888-9292

Nomor Telp/Hp Suami : 0857-7474-1212

2. Keluhan utama: Tidak Ada

3. *Riwayat Menstruasi:
a. Umur menarche : 12 Tahun
b. Haid teratur/tidak : Teratur
c. Lama : 8 Hari
d. Banyaknya : 4 x ganti pembalut
e. Sifat darah : Kental, sedikit encer
f. Siklus haid : 28 hari
g. Nyeri haid : Tidak ada
h. HPHT : 21 April 2022 (TTP : 28 Januari 2023)

4. Riwayat kehamilan saat ini

a. Pergerakan janin : 8 - 10 x per hari
b. Keluhan ibu sesuai umur kehamilan saat ini :
Tidak Ada

c. Pola makan dan minum

Pola Makan
 Frekuensi makan (termasuk ngemil): 3 x Perhari (termasuk ngemil setelah selesai makan)
 Komposisi : Nasi, lauk, dan daging
 Perubahan makan yang dialami: Tidak ada perubahan makan
 Berat badan sebelum hamil: 56 Kg
Pola Minum

Formulir Panduan Manajemen Kebidanan Asuhan Kehamilan 2016 Page 2

 STIKes Medistra Indonesia Program Studi Kebidanan
 Frekuensi Minum : 8 - 10 gelas per hari
 Komposisi : Air putih, susu dan teh
 Perubahan minum yang dialami : Tidak ada

d. Pola eliminasi
 Frekuensi BAB dan BAK : BAB (2x / hari) BAK (5 - 6 x / hari)
 Sifat feses dan urin : Feses (Lembek) Urine (berwarna jernih)
 Keluhan eliminasi : Tidak Ada

e. Pola hidup dan perilaku kesehatan saat ini :

 Pola istirahat dan tidur : Tidur malam (6 - 7 jam) Tidur Siang (Tidak pernah)
 Pekerjaan rutin sehari-hari : Menyapu, mengepel, mencuci, memasak dan pekerjaan
rumah lainnya
 Kebiasaan merokok, clubbing,travelling, minuman keras dan obat-obatan : Tidak ada
 Penggunaan jamu-jamuan : Tidak ada
 Pola kebersihan diri : Mandi (2x / hari) Sikat Gigi (3x / hari) Keramas (3x / minggu)
 Pola hubungan seks : 1 - 2x / minggu

f. Pemeriksaan Kehamilan
 Frekuensi kunjungan ANC: Kunjungan yang ke 5
 Tempat pemeriksaan : Klinik
 Imunisasi TT : *riwayat imunisasi TT sebelum hamil ini : Pernah 2x
riwayat imunisasi TT saat hamil ini : 1x
 Tablet zat besi (diminum/tidak): Jarang diminum
g. *Riwayat Kontrasepsi
 Kontrasepsi yang pernah digunakan : Pil
 Keluhan terhadap alat kontrasepsi : Tidak ada
 Alasan tidak menggunakan lagi : Karena Hamil

5. *Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit Asma : Tidak ada
b. Riwayat Penyakit hepatitis: Tidak ada
c. Riwayat penyakit malaria : Tidak ada
d. Riwayat penyakit paru : Tidak ada
e. Riwayat penyakit DM : Tidak ada
f. Riwayat penyakit jantung : Tidak ada
g. Riwayat penyakit ginjal : Tidak ada
h. Riwayat Penyakit menular seksual : Tidak ada
i. Riwayat Operasi : Tidak ada

6. *Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

No Tahun Tempat Usia Jenis Penolong Penyulit JK BB PB Keadaan

Persalinan Pertolongan Hamil Persalinan Hamil&bersalin Anak
1 2020 Klinik 39 Spontan Bidan Tidak ada L 2.800 49 Baik
Minggu gr cm
2 Hamil
ini

7. *Riwayat Sosial
a. Pernikahan
 Status pernikahan : SAH
 Jumlah pernikahan : 1 (Satu)
 Lama pernikahan : 3 Tahun

b. Anggota keluarga yang tinggal serumah

No Hubungan Keluarga Kebiasaan hidup yang Keadaan kesehatan
mengganggu kesehatan Anggota keluarga
1. Suami Merokok Baik

Formulir Panduan Manajemen Kebidanan Asuhan Kehamilan 2016 Page 3

 STIKes Medistra Indonesia Program Studi Kebidanan
2. Anak pertama - Baik
3. Ibu Kandung - Baik
4. Bapak Kandung Merokok Baik

c. Kepercayaan/budaya/kebiasaan sesuai tradisi yang dianut dan dilakukan ibu dalam kehamilan ini:
1. Keluar harus membawa sapu lidi
2. Keluar harus membawa gunting
3. Ibu hamil tidak boleh tidur siang

8. Psikologis
a. *Alasan kehamilan ini
Tidak direncanakan (Kebobolan) kelupaan minum pil
b. *Respon ibu, suami dan keluarga terhadap kehamilan ini
Menerima kehamilan ini dengan baik
c. Kecemasan saat ini
Takut tidak bisa mengurus anak atau membagi waktu dengan anak pertama
d. Tuntutan terhadap jenis kelamin
Tidak ada
e. Kondisi hubungan ibu dengan suami dan keluarga saat ini
Baik
f. Beban pikiran saat ini
Kesulitan untuk mengurus anak pertama dengan kondisi hamil besar

B. DATA OBJEKTIF

1. Pemeriksaan Fisik dan Obsterik

1) Keadaan umum : Lesu
2) Kesadaran : Baik
3) Penampilan : Rapih

4) Berat badan saat ini : 64

5) *Tinggi Badan : 162 cm
6) *IMT : 24, 3 kg/m2

7) Tanda vital
a. Tekanan darah : 120/80 mmHg
b. Nadi : 86 x/ menit
c. Suhu : 36,50C
d. Pernapasan : 22 x/ menit
8) *Lingkar lengan Atas (Lila) : 23,5 cm

9) Ujung rambut sampai ujung kaki

a. *Rambut
- Inspeksi : Rambut bersih tidak berketombe dan tidak rontok
- Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak nyeri tekan
b. *Telinga
- Inspeksi : Bersih dan tidak ada cairan
- Palpasi : -
c. Muka
- Inspeksi : Tidak ada cloasma gravidarum dan tidak bengkak
- Palpasi : -
d. Mata
- Inspeksi : Mata kiri dan kanan simetris, konjungtiva pucat,
sklera putih, reflek pupil (+)
- Palpasi : -
e. Hidung
- Inspeksi : Bersih tidak ada cairan, tidak ada polip
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan (Sinus - )
f. Mulut
- Inspeksi : Bibir pucat, tidak ada keputihan di langit langit/ palatum mulut, tidak
ada pembengkakan tonsil
- Palpasi : -
g. Leher
- Inspeksi : Tidak terlihat kemerahan, atau adanya
pembengkakan

Formulir Panduan Manajemen Kebidanan Asuhan Kehamilan 2016 Page 4

 STIKes Medistra Indonesia Program Studi Kebidanan
- Palpasi : Tidak ada pembengkakan/ benjolan kelenjar getah bening dan tidak
ada pembengkakan/ benjolan kelenjar tyroid
h. Aksila
- Inspeksi : -
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan/
pembengkakan kelenjar getah bening
i. Dada dan payudara
 Pembesaran : Simetris
 Putting susu : Menonjol
 Areola : Gelap
 Pengeluaran kolostrum : Keluar
 Rasa nyeri : Tidak ada nyeri tekan
 Benjolan : Tidak ada benjolan pada payudara

j. Abdomen
 Hiperpigmentasi : Terdapat Hiperpigmentasi
 Kulit abdomen : Terdapat stretch mark pada kulit abdomen
 Bekas luka operasi : Tidak ada
 Konsistensi : Keras
 Kontraksi Rahim : Belum ada
 TFU dengan Mc-donald : (32 cm)

k. Palpasi
 Leopol I : TFU (jari) : Pertengahan pusat dan px
Palpasi fundus uteri : Bagian teratas bulat, lembek dan tidak keras
 Leopold II : Sisi kiri panjang memapan, dan sisi kanan terdapat tonjolan – tonjolan kecil
 Leopold III : Bagian terendah bulat, keras, dan melenting
 Leopold IV : Belum masuk PAP (Convergen)

l. Hasil Auskultasi
 DJJ (ada/tidak) : 145 kali/menit
 Bila ada, teratur/tidak : Teratur
 Punctum maximum : Sisi kiri bagian punggung, bawah kepala, 2 - 3 jari dibawah
pusat

m. TBJ = 3.100 gram

n. Punggung
- Inspeksi : Tidak ada jerawat punggung
- Palpasi : Tidak nyeri tekan

o. Keadaan Ekstremitas
 Tangan
Inspeksi : Tidak ada pembengkakan, kuku bersih dan tidak kuning
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Kaki
Inpeksi : Tidak ada pembengkakan, tidak ada varises, kuku bersih dan tidak kuning
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
 Varises : Tidak terdapat varises
 Reflek Patella : Positif
p. Anogenital
 Keadaan vulva : Normal
 Pengeluaran pervaginam : tidak ada
 Perineum : Normal
 Anus : Normal

10) Pemeriksaan dalam (dilakukan saat K1 dan umur kehamilan >37 minggu dengan syarat tidak ada riwayat
perdarahan)
a. Keadaan vagina :-
b. Keadaan servik :-
c. Pelvimetri
 Promontorium :-
 Linea inominata :-

Formulir Panduan Manajemen Kebidanan Asuhan Kehamilan 2016 Page 5

 STIKes Medistra Indonesia Program Studi Kebidanan
 Dinding samping panggul : -
 Spina ischiadica : -
 Arcus pubis :-

2. Pemeriksaan Penunjang
1. Hb : 9 gr %
2. *Golongan Darah :-
3. Protein urin (indikasi) : -
4. Reduksi urin (indikasi): -
5. *HIV-Sifilis :-
(Ket : *dikaji pada saat K1 (kunjungan pertama))

C.Assesment
Diagnosa: Ny. S G2P1A0 hamil 32 minggu, janin hidup tunggal, presentasi kepala, dengan anemia
ringan keadaan umum ibu lesu
Tindakan segera : Tidak ada
Antisipasi masalah : Pemberian tablet fe, dan pola kehidupan sehari - hari

D.Perencanaan/pelaksaaan
1. Beritahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan bahwa ibu mengalami anemia ringan
2. Beritahu ibu untuk selalu memperhatikan pola nutrisi makan sedikit tapi sering dan komposisi yang di
konsumsi, seperti nasi, ikan seperti ikan tongkol, sarden dan ikan kembung, dagingnya seperti ati
ampela ayam dan daging sapi, sayuran hijau seperti sayur bayam, sayur katuk dan buah buahan yang
mengandung zat besi seperti apel, jambu biji dan juga pisang, dan juga bisa ditambah dengan
mengonsumsi kacang - kacangan seperti kacang hijau dan kacang tanah
3. Beritahu ibu untuk selalu memperhatikan pola minum, minimal air mineral 2 liter dalam sehari, dan
didampingi dengan susu yang mengandung asam folat seperti prenagen, laktamil, anmum dan lainnya
yang mengandung asam folat.
4. Beritahu ibu untuk selalu menjaga pola istirahat seperti pola tidur malam yang normal (7-8 jam) tidur
siang (1 - 2 jam normalnya > jam 11 )
5. Beritahu ibu untuk selalu mengonsumsi tablet fe yang telah diberikan dan harus di habiskan minimal 90
tablet selama kehamilan untuk membantu peningkatan HB dalam darah akibat hemodilusi
(pengenceran darah) pada kehamilan, sehingga kadar HB dalam darah ibu meningkat dalam batas
normal
6. Beritahu ibu agar selalu meghindari paparan asap rokok jika suami ataupun anggota keluarga lainnya
sedang merokok karena bisa membahayakan ibu maupun janin yang dikandung

E.Evaluasi
1. Ibu dan keluarga mengetahui hasil pemeriksaan
2. Ibu dapat memahami dan mengerti serta akan melakukan saran yang telah di berikan oleh ibu bidan
3. Ibu dapat memahami dan mengerti serta akan melakukan saran yang telah di berikan oleh ibu bidan
4. Ibu dapat memahami dan mengerti serta akan melakukan saran yang telah di berikan oleh ibu bidan
5. Ibu dapat memahami dan mengerti serta akan mengkonsumsi tablet fe selama kehamilan
6. Ibu dapat memahami dan mengerti serta akan menghindari dari paparan asap rokok

Formulir Panduan Manajemen Kebidanan Asuhan Kehamilan 2016 Page 6