LAPORAN PENDOKUMENTASIAN SOAP

ASUHAN KEBIDANAN FOLLOW UP KB IUD

Pengkajian
Tanggal : 10 Maret 2020
Tempat : R. KIA/ KB Puskesmas Kendal Kerep
Oleh : Siti Nuradhawiyah /P17312195055

Nama Ibu : Ny. D A Nama Suami : Tn. A.S

Umur : 24 Tahun Umur : 28 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Wiroto IV No. 35 Polehan, Kec. Blimbing, Malang

A. Data Subjektif
1. Alasan Datang
Ibu mengatakan bahwa ingin melakukan kontrol IUD, setelah dilakukan pemasangan
IUD satu bulan yang lalu tgl 3-2-2020, ibu mengalami flek-flek darah.
2. Riwayat Menstruasi
a. Lama haid : 7-8 hari
b. Siklus haid : 26 hari
c. Jumlah darah haid: ganti pembalut 4-5x kali per hari
d. Fluor albus : Terkadang, warna putih bening, tidak berbau, konsistensi
berlendir
e. Keluhan saat haid: tidak pernah merasakan nyeri saat haid
f. HPHT : 26 Februari 2020
g.
3. Riwayat Kesehatan Ibu dan Keluarga
a) Riwayat Kesehatan Ibu
Ibu mengatakan tidak memiliki penyakit menurun dan menular seperti jantung,
paru-paru, asma, tekanan darah tinggi, TBC, HIV dan penyakit menular seksual
b) Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu mengatakan bahwa dari keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit
menurun dan menular seperti jantung, paru-paru, asma, tekanan darah tinggi,
TBC, HIV dan penyakit menular seksual

4. Riwayat Obstetri
Keadaan
Tgl,th Tempat Jenis Penolong Anak
No UK Penyulit anak
partus partus persalinan persalinan JK/BB
sekarang
1. 2-1-19 Bidan 9 bulan Spontan Bidan - P/2,9 Kg Hidup
 5. Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan bahwa ia tidak pernah memiliki penyakit miom,kista, kanker rahim,
kanker serviks dan tidak pernah melakukan operasi kandungan

6. Riwayat KB yang lalu

Ibu sebelumnya menggunakan KB suntik 3 bulan selama 9 bulan (3x), efek samping
yang ditimbulkan yaitu Berat badan bertambah.

7. Psikologi, Sosial dan Budaya

Ibu mengatakan bahwa ia merasa cemas dan takut karena masih keluar flek. Ibu
mengatakan bahwa kehidupan di masyarakat kegiatan wanita yang melakukan KB
merupakan hal yang umum terjadi dan tidak menjadikan tabu.

8. Pola Kebiasaan sehari-hari : mengerjakan pekerjaan rumah tangga dan mengurus

anak

9.. Pola aktivitas

a) Pola nutrisi
Ibu makan 2-3 kali sehari, porsi makan sedang, menu makan nasi, sayur, lauk dan
buah. Ibu minum air putih sehari 8-10 gelas per hari.
b) Pola istirahat
Ibu biasa melakukan istirahat dengan cara tidur. Ibu biasanya tidur siang selama
±1,5 jam dan tidur malam selama ±7-8 jam.
c) Pola eliminasi
Ibu terbiasa BAB 1 kali sehari dan BAK ±6 kali sehari
d) Pola personal hygiene
Ibu mandi 2x sehari, ganti celana dalam setiap mandi
e) Pola seksual
Ibu biasanya melakukan hubungan seksual 1-2 kali seminggu

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
b. Tanda-tanda Vital
a) tekanan darah : 128/84 mmHg
b) nadi : 76 x/m
c) pernafasan : 20 x/m
d) berat badan : 67 kg
e) tinggi badan : 152 cm
2. Pemeriksaan Fisik
1. Muka : tidak pucat
2. Mata : konjungiva merah muda (tidak anemis), sklera putih (tidak ikterik)
3. Leher : tidak ada pembesaran vena jugulasis, tidak ada pembesaran kelenjar
 thyroid dan limfa
4. Payudara : payudara tampak simetris, kedua puting susu menonjol, tidak teraba
benjolan abnormal
5. Perut : tidak teraba benjolan abnormal abnormal dan tidak terdapat nyeri tekan
6. Genetalia : tidak terdapat keputihan, tidak terdapat kondiluma akuminata,
kondiluma lata
7. Ekstremitas : ekstremitas atas tidak ada oedemna
ekstremitas bawah tidak ada oedema dan tidak ada varises
3. Pemeriksaan Khusus
Inspekulo : terdapat benang IUD, porsio tampak licin, dan tidak terdapat tanda-tanda
peradangan pada porsio.

C. Analisa
P1001 Ab100 akseptor KB IUD dengan follow UP IUD

D. Penatalaksanaan
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu. Ibu mengetahui kondisinya saat
ini dalam keadaan sehat
2. Menjelaskan kepada ibu mengenai tindakan yang akan dilakukan. Ibu mengerti dan
bersedia untuk diberikan tindakan
3. Melakukan pemeriksaan IUD:
a. Menganjurkan ibu untuk mengosongkan kandung kemih dan mencuci bersih
kemaluannya. Ibu sudah BAK serta membersihkan kemaluannya
b. Menyiapkan peralatan. Alat dan bahan sudah disiapkan
c. Mengatur posisi dan menjaga privasi ibu. Tirai sudah ditutup dan ibu berposisi
lithotomi diatas meja gynek
d. Melakukan vulva hygiene dengan menggunakan kapas DTT. Vulva sudah
dibershikan
e. Melakukan pemeriksaan IUD. IUD terpasang dengan baik, benang IUD tampak
di depan porsio, tidak terdapat tanda-tanda peradangan pada porsio
f. Merapikan ibu dan mempersilahkan ibu turun dari meja gynek. Ibu sudah turun
dari meja gynek dan telah merapikan dirinya
g. Membereskan peralatan dan bahan bahan yang terkontaminasi. Alat dan ruangan
sudah dibereskan
4. Menginformasikan hasil pemeriksaan IUD bahwa terdapat benang IUD dan tidak
terdapat luka di sekitar mulut rahim. Ibu mengerti bahwa terdapat benang IUD dan
mulut rahimnya dalam keadaan normal.
5. Menjelaskan kepada ibu bahwa flek yang dialami ibu adalah reaksi yang normal
efek samping dari pemasangan kb IUD, dan ini biasanya terjadi sampai 3 bulan
pertama pemasangan KB, ibu mengerti dan terlihat tenang
6. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kebersihan kemaluannya dengan cara
membersihkan kemaluan dengan menggunakan air bersih dan membasuhnya dari
arah depan ke belakang dan mengeringkan dengan handuk serta menganjurkan ibu
untuk segera ganti celana dalam bila terasa lembab ataupun basah. Ibu mampu
 menjelaskan kembali penjelasan yang telah diberikan dan bersedia untuk
melakukannya.
7. Menjadwalkan kunjungan ulang untuk kontrol ulang IUD jika sewaku-waktu ada
keluhan. Ibu bersedia untuk melakukan kontrol ulang
8. Melakukan pendokumentasian ke dalam kartu KB