ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU DENGAN GANGGUAN KESEHATAN

REPRODUKSI PADA NY. K UMUR 33 TAHUN DENGAN AMENORE SEKUNDER

I. PENGKAJIAN
Tanggal : 29 Oktober 2012
Jam : 12.00 WIB
Tempat : Poliklinik Ajibarang

A. Subyektif
1. Identitas Klien
Nama Ibu : Ny. K Nama Suami : Tn.T
Umur : 33 th Umur : 36 th
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/bangsa : Indonesia Suku/bangsa : Indonesia
Pendidikan : D3 Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS Pekerjaan : PNS
Alamat : Desa Lumbir rt 01/05Alamat : Desa Lumbir rt 01/05
2. Alasan Datang : Ibu datang ke poliklinik untuk memeriksakan kondisinya
3. Keluhan Utama : Ibu sudah 5 bulan tidak dapat menstruasi
4. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Ibu tidak pernah mengalami penyakit dibawah ini :

- Penyakit jantung, hipertensi, varices, trombophlebitis / radang pembuluh vena

- Gangguan pembekuan darah, penyakit darah lainnya
- Asma, TBC, masalah paru
- Diabetes, masalah tiroid/kelenjar gondok
- Hepetitis B, masalah pada hati lainnya
- ISK, radang/infeksi ginjal,batu ginjal
- GO, sifilis, kondiloma, herpes, HIV/AIDS, penyakit kelamin lainnya
- Alergi
- Radang/infeksi organ reproduksi, tumor/kanker organ reproduksi (termasuk hasil pap smear
abnormal)
- Infertilitas
- Kanker kandungan
- Operasi yang berhubungan dengan organ reproduksi (SC, miomektomi, cystektomi) atau
operasi perut lainnya
- Depresi, kecemasan berat, penyakit jiwa lain
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu tidak pernah mengalami penyakit dibawah ini :
- Penyakit jantung, hipertensi, varices, trombophlebitis / radang pembuluh vena
- Gangguan pembekuan darah, penyakit darah lainnya
- Asma, TBC, masalah paru
- Diabetes, masalah tiroid/kelenjar gondok
- Hepetitis B, masalah pada hati lainnya
- ISK, radang/infeksi ginjal,batu ginjal
- GO, sifilis, kondiloma, herpes, HIV/AIDS, penyakit kelamin lainnya
- Alergi
- Radang/infeksi organ reproduksi, tumor/kanker organ reproduksi (termasuk hasil pap smear
abnormal)
- Infertilitas
- Kanker kandungan
- Operasi yang berhubungan dengan organ reproduksi (SC, miomektomi, cystektomi) atau
operasi perut lainnya
- Depresi, kecemasan berat, penyakit jiwa lain
c. Riwayat Kesehatan Keluarga
Ibu tidak pernah mengalami penyakit dibawah ini :
- Hipertensi, penyakit jantung
- Kanker
- Penyakit ginjal
- Penyakit hati
- TBC
- Alergi
- Epilepsi
- Diabetes
- Kelainan / cacat bawaan
- Penyakit jiwa
- Keturunan kembar
- Preeklamsi-eklamsi pada ibu/kakak/adik kandung
- Sifilis, GO, HIV/AIDS
5. Riwayat Obstetri
a. Riwayat Menstruasi
1) Menarche : 15 tahun
2) Siklus : 28 hari; teratur
3) Lama : 6-7 hari
4) Banyaknya :
Hari ke 1-2 ganti pembalut 4x (penuh/)
Hari ke 3-5 ganti pembalut 3x (penuh )
Hari ke 6-7 ganti pembalut 2x (bercak bercak)
5) Sifat dan warna : encer, merah segar, kemudian sedikit sedikit flek kecoklatan
6) Dismenorhoe : tidak pernah
7) Flour albus : tidak ada
8) HPHT :-
b. Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Kehamilan yang ke Pernah melahirkan Abortus (G1P1A0)
6. Riwayat Perkawinan
a. Status perkawinan : menikah
b. Pernikahan ke I , lamanya 8 tahun
c. Hubungan dengan suami : baik / harmonis
d. Jumlah anak : satu
7. Riwayat KB
a. Alat kontrasepsi yang pernah dipakai dan lamanya : pernah memakai KB suntik pil
b. Kapan terakhir berhenti : November 2011
c. Alasan: ingin memiliki anak lagi
d. Keluhan / masalah : tidak haid
8. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari hari :
Kebutuhan Keluhan
Nutrisi :
Makan 3x sehari
Minum 6-7x sehari -

Eliminasi :
BAK 5x sehari -
BAB 1x sehari
Istirahat 8 jam -

Aktivitas Melakukan pekerjaan

rumah sendiri dan -
sedikit berolahraga
Personal Hygiene Mandi : 2x sehari
Keramas : 3x
seminggu
Gosok gigi : 3x sehari
Ganti pakaian : 3x -
sehari; celana dalam :
3x/sehari
Kebiasaan memakai
alas kaki : -
Pola seksual 3x seminggu dan tidak
-
terjadi kontak bleeding

9. Data psikologis :
a. Pengetahuan ibu tentang gangguan / penyakit yang diderita saat ini : Ibu belum tahu / tidak
paham terhadap masalah penyakitnya
b. Pengetahuan ibu tentang kesehatan reproduksi : Ibu belum mengetahui tentang kesehatan
reproduksi
10. Riwayat Sosial budaya :
a. Perilaku kesehatan (kebiasaan menggunakan obat obatan, alkohol, merokok dsb ) : tidak
pernah
Lingkungan (kepercayaan/ adat yang berhubungan dengan penyakit yang diderita) : tidak ada
b. Hubungan dengan suami dan/keluarga : baik
11. Data Spiritual :
Ibu taat menjalankan ibadah sesuai agama dan mempunyai kebiasaan untuk puasa

B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan umum
- Keadaan umum : Baik
- Kesadaran : CM (Compos Mentis)
- Status emosional : Stabil
- Tanda vital : TD : 110/80 mmHg N: 84X/menit
RR : 20X/menit Suhu :36,6C
- Berat badan : 58 Kg
- Tinggi badan : 158 cm

2. Status present
a. Rambut : bersih, tidak mudah rontok, tidak ada ketombe, kulit tidak nampak berminyak
b. Mata : simetris, tidak ada edema kelopak mata, konjungtiva merah muda, sklera tidak
ikterik, pandangan tidak kabur,
c. Hidung : simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada edema mukosa, tidak ada sekret
d. Mulut : bibirnya lembab, tidak pecah-pecah, tidak ada luka pada mukosa, lidah bersih,
merah muda, gigi (bersih, tidak ada karies), mukosa mulut tidak pucat, tidak berdarah, epulis,
gusi tidak berdarah,lidah tidak kotor,
 e. Telinga : simetris, bersih, , tidak radang, tidak ada tanda tanda infeksi termasuk
pengeluaran sekret
f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar kelenjar
limfe, tidak ada bendungan vena jugularis
g. Dada dan mamae
- Inspeksi : pada payudara simetris, tidak sesak nafas, tidak ada retraksi otot pernafasan
- Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar limfe
- Palpasi : tidak ada pembesaran dan nyeri tekan pada mamae, tidak ada benjolan
h. Abdomen : tidak ada: luka bekas operasi, pembesaran hepar, limpa, nyeri daerah ginjal
i. Ekstremitas
- Atas : tidak ada oedema, tidak ada bekas bekas tusukan jarum, tidak ada sianosis dibawah
kuku
- Bawah : tidak ada oedem, tidak ada varices, tidak ada sianosis dibawah kuku, tidak ada
humansign, reflek patella +
j. Genetalia eksterna & anus
Ibu tidak mengalami : lecet, memar, dan lesi lain (herpes, kondiloma/kutil) pada kulit genetalia,
edema vulva, abses kelenjar bartolini dan skene serta pengeluarannya
Anus : tidak ada hemoroid

3. Pemeriksaan Obstetri
a. Abdomen ( inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi) pada dinding abdomen dan kandung kemih
: palpasi : tidak ada benjolan atau massa pada uterus
b. Genetalia (pemeriksaan dengan inspeksi maupun inspekulo bila perlu) pada daerah vulva, vagina
dab cerviks : -

4. Pemeriksaan Penunjang/Laboratorium
PP Test : dengan hasil (-)

II. INTERPRETASI DATA DASAR

a. Diagnosa nomenklatur : Ny. K umur P1A0 dengan Amenorhe sekunder
Dasar : -
 DS : pasien mengatakan tidak menstruasi 5 bulan, tidak menggunakan Kb dan tidak
menderita penyakit apapun
DO : KU : baik S : 36,6 0 C
Kesadaran : CM R : 20 x / menit
TD : 110 / 80 mmHg BB : 58 kg
N : 84 x / menit
b. Masalah : Merasa cemas karena tidak haid
c. Kebutuhan : Dukungan/pendamping pada saat kontrol untuk memberikan
motivasi/support
III. IDENTIFIKASI MASALAH/DIAGNOSA POTENSIAL :
Tidak ada
IV. KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA, KONSULTASI DAN KOLABORASI :
Kolaborasi dengan Dr. Speasialis Obstetri dan Ginekologi
V. PERENCANAAN
Tgl : 29 Oktober 2012
Jam : 12. 00 WIB
f. Beritahu pada ibu tentang hasil pemeriksaan
g. Berikan motivasi / penkes ibu memenuhi kebutuhan nutrisi yang baik bagi ibu
h. Berikan motivasi / dukungan psikologis pada ibu agar tidak mengalami stress pada dirinya
i. Berikan motivasi pada ibu untuk lebih banyak berolahraga
j. Kolaborasi dengan Dr. Obsgyn diberikan terapi :
a. Regument : 1x1
b. Vitamin B 3 x 1
c. Vitamin C 3 x 1
k. Memberikan penjelasan cara meminum obat yang benar sesuai dengan obat yang dianjurkan
diatas sehingga ibu meminum obatnya
l. Menganjurkan pada ibu untuk kontrol kembali / ke poliklinik 10 hari lagi setelah obat habis
VI. IMPLEMENTASI
1. 12. 05 WIB
Memberitahu pada ibu tentang hasil pemeriksaan
2. 12.15 WIB
 Memberikan motivasi / penkes ibu memenuhi kebutuhan nutrisi yang baik bagi ibu
3. 12.30 WIB
Memberikan motivasi / dukungan psikologis pada ibu agar tidak mengalami stress pada dirinya
4. 12.30 WIB
Memberikan motivasi pada ibu untuk lebih banyak berolahraga
5. 12.40 WIB
Berkolaborasi dengan Dr. Obsgyn diberikan terapi :
a. Regument : 1x1
b. Vitamin B 3 x 1
c. Vitamin C 3 x 1
6. 13.00 WIB
Memberikan penjelasan cara meminum obat yang benar sesuai dengan obat yang dianjurkan
diatas sehingga ibu meminum obatnya
7. 13.05 WIB
Menganjurkan pada ibu untuk kontrol kembali / ke poliklinik 10 hari lagi setelah obat habis
8. 13.10 WIB
Melakukan dokumentasi
VII. EVALUASI
Tgl : 29 Oktober 2012
Jam : 13.15 WIB
S : Ibu mengatakan telah mengetahui mengenai permasalahannya
O : TD : 110/ 80 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 20 x/ menit
S : 36,6 0 C
BB : 58 kg
A : Ibu telah mendapatkan penkes tentang Amenore dan mendapatkan obat Regument,
vitamin B dan vitamin C dengan dosis 1x1
P : Anjurkan ibu untuk kontrol kembali