FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA REMAJA

No. Registrasi : 001

Tanggal Pengkajian : 18 Desember 2021
Waktu Pengkajian : 14.05 WIB
Tempat Pengkajian : BPM Anggun
Pengkaji : bd. Mimi Sunjayanti

A. Data Subjektif
Identitas Remaja
Nama : Ny. Lita
Umur : 14th
Anak ke :1
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMP
Pekerjaan :-
Alamat : Kp Cibungur

Identitas Orang Tua

Nama Ibu : Ny. Warni Nama Suami : Tn. Rasma
Umur : 30 th Umur : 32th
Agama : islam Agama : islam
Suku : Jawa Suku : sunda
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Cibungur

1. Keluhan utama : Ny. L mengatakan siklus menstruasinya pada bulan ini tidak teratur, yakni
pada tangga 6-10 desember 2021, dan 12 hari kemudian mengalami menstruasi kembali pada
tanggal 22 desember 2021 sampai hari ini. Sebelumnya Ny. L belum pernah mengalami hal
tersebut.
2. Riwayat Menstruasi :
a. Menarche : mengatakan haid pertama umur 12 tahun,
b. Siklus : mengatakan siklus menstruasri 2 minggu sekali pada bulan ini
c. Teratur/ tidak : mengatakan menstruasinya tidak teratur
d. Lama : mengatakan sebelum sakit lama menstruasrinya 6-7 hari, selama sakit lama
menstruasi ± 14 hari
e. Banyaknya : mengatakan ganti pemnbalut sebelum sakit 2-3/hari
f. Sifat darah : mengatakan sifat darahnya sebelum sakit merah segar dan ada
gumpalan
g. Disminorhoe : sebelum sakit tidak mengalami disminore
3. Riwayat perkawinan : mengatkan belum pernah menikah
4. Riwayat ginekologi : -

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
 5. Riwayat keluarga berencana : mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi
6. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan remaja : mengatakan saat ini tidak sakit apapun

b. Riwayat kesehatan keluarga : mengatakan dari keluarga tidak ada yang memiliki penyakit
menurun seperti hipertensi, jantung, asma, dll

7. Riwayat psikososial : mengatakan cemas karena siklus menstruasinya yang tidak beraturan

8. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat : tidur pernah tidur siang dan tidur malam kurang lebih 7 jam
b) Pola aktivitas : aktifitasnya sebagai pelajar

c) Pola eliminasi : BAK ± 5x, BAB ± 2x

d) Pola nutrisi : makan sehari 3 kali, porsi sedang dengan jenis nasi, lauk, sayur, buah dan
minum 6-7 gelas air putih perhari kadang-kadang minum susu 1 gelas.

e) Pola personal hygiene : mandi 2kali sehari menggunakan sabun, keramas 3kali seminggu
menggunakan sampo, menyikat gigi 3 kali sehari menggunakan pasta gigi, ganti pakian 2kali
sehari dan ganti celana dalam 2-3 kali perhari.

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis

2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Denyut nadi : 83 kali/menit
Frekuensi nafas : 23 kali/menit
Suhu tubuh : 36,6 0C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 41 kg
Tinggi badan : 150 cm
LILA : 24 cm
IMT : kg/m2
4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : bersih, tidak pucat, tidak oedema
Mata : tidak oedema, dan tampak conjungtiva pucat
Mulut : tidak stomatitis, tidak berdarah, tidak caries
Leher : kelenjar gondok (tidak ada pembesaran), tumor (tidak ada benjolan),
pembesaran kelenjar limfae (tidak ada pembesaran)
Dada : membesar (normal), tumor (tidak ada), simetris (simestris), putting
susu (menonjol), kolostrum (tidak keluar)
Abdomen : pembesaran hati (tidak ada), benjolan/tumor (tidak ada), nyeri tekan
(tidak ada nyeri tekan), luka bekas oprasi (tidak ada).

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
 Ekstremitas : varices (tidak), oedema (tidak), reflek patela (+)

Anogenitalia :
a. Vulva vagina :
1. Varices : tidak dilakukan
2. Luka : tidak dilakukan
3. Kemerahan : tidak dilakukan
4. Nyeri : tidak dilakukan
5. Perdarahan pervaginam : tidak dilakukan
b. Inspeculo : tidak dilakukan
c. Pemeriksaan dalam :
1. Potio : tidak dilakukan
2. Tumor : tidak dilakukan
3. Nyeri : tidak dilakukan
d. Anus :
1. Hemoroid : tidak ada
2. Lain lain

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium : dilakukan pemeriksaan Hb dengan hasil 10 gr/dl
b. Pemeriksaan penunjang : tidak dilakukan

C. Analisis Data
Ny L umur 14 tahun gangguan reproduksi dengan polimenorea

D. Penatalaksanaan
1. Memberikan penjelasan pada ny. Tentang kondisinya. Pasien mengerti dengan kondisinya
saat ini
2. memberikan dukungan moril pada pasien agar tidak cemas
3. memberikan KIE pada pasien tentang Polimenorea, pasien mengerti
4. memberitahu pasien bahwa polimenorea dapat diatasi dengan pemberian obat oral sulih
hormon 1x1 selama 7 hari, sedangkan untuk mecegah anemia diberikan tablet tambah
darah 1x1 sebanyak 10 tablet.
5. menganjurkan pasien untuk istirahat cukup
6. menganjurkan pasien untuk kontrol ulang 1minggu kemudian, pasien mnegrti dan
bersedia

Pandeglang, 18 Desember 2021

Pengkaji,

(Mimi Sunjayanti)

Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM
Program Studi Pendidikan Profesi Bidan (Program Sarjana Terapan dan Profesi) Departemen Kebidanan STIKIM