FORMAT DOKUMENTASI

ASUHAN KEBIDANAN PADA REMAJA

No. Registrasi : 05/REMAJA/2023

Tanggal Pengkajian : 13 Januari 2023
Waktu Pengkajian : 08.00 wib
Tempat Pengkajian : BPM
Pengkaji : Pipih Syaripah
A. Data Subjektif
Identitas Remaja
Nama : Nn. R
Umur : 20 Tahun
Anak ke :4
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : SPG
Alamat : Sunda

Identitas Orang Tua

Nama Ibu : Ny.T Nama Suami : Tn. B
Umur : 45 Tahun Umur : 50 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SD Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Dagang
Alamat : Kp. Mariuk 1/3 Desa Maripari Kec. Sukawening Garut

1. Alasan datang
Nn. R mau memeriksakan kesehatannya

2. Keluhan utama

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMAIUUIN K

 Nn. R mengatakan saat ini sedang haid hari kedua dan merasakan nyeri hebat di perut
bagian bawah

3. Riwayat obstetri

Nn. R mengatakan belum pernah menikah, keguguran dan hamil

Riwayat Menstruasi

Menarche : 12 Tahun

Siklus : 30 hari

Lama : 7 Hari

Banyak : 2x sehari ganti pembalut

Sifat darah : Merah encer tidak bergumpal

Nyeri Haid : ada

Fluor Albus : tidak ada

HPHT : 05 januari 2023

4. Riwayat ginekologi

Nn. R mengatakan tidak mempunyai penyakit serius

5. Riwayat kesehatan

a. Riwayat kesehatan remaja

Pasien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti Jantung,
DM, sesak nafas (Asma), Hipertensi,Hepatitis,TBC dan HIV/AID.

b. Riwayat kesehatan keluarga

Pasien mengatakan baik dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit
keturunan seperti Jantung, DM, sesak nafas (Asma),Hipertensi, Hepatitis, TBC dan
HIV/AID.

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMAIUUIN K

 6. Riwayat psikososial

Nn. R mengatakan merasa cemas dan tidak nyaman

7. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola istirahat

Lama tidur : 7 jam/hari

Keluhan : Tidak ada

b) Pola aktivitas

Nn. R mengatakan aktivitas sehari-hari sekolah, tetapi kalau libur sekolah membantu

pekerjaan orang tua

c) Pola eliminasi

Frekuensi BAK : 4x-5x sehari

Warna : Kuning jernih

Bau : Khas

Keluhan : Tidak ada

Frekuensi BAB : 1x sehari

Warna : Kecoklatan

Bau : Khas

Keluhan : Tidak ada

d) Pola nutrisi

Frekuensi makan : 3 kali sehari

Porsi : 1 piring

Jenis makanan : Nasi, lauk, sayur

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMAIUUIN K

 Makanan pantangan : Tidak ada

Keluhan : Tidak ada

e) Pola personal hygiene

Mandi : 2x sehari

Keramas : 2x seminggu

Sikat gigi : 2x sehari

Ganti Baju : 2x sehari

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : baik
Kesadaran : Compos mentis

2. Pemeriksaan Umum
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Denyut nadi : 80 kali/menit
Frekuensi nafas : 20 kali/menit
Suhu tubuh : 36,5 0
C

3. Pemeriksaan Antropometri
Berat badan : 54 kg
Tinggi badan : 158 cm
LILA : 27 cm
IMT : 21,6 kg/m2
4. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Tidak pucat, tidak bengkak

Mata : Simetris, konjungtifa tidak pucat dan sklera tidak kuning

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMAIUUIN K

 Mulut : Bibir tidak tampak pucat, tidak sariawan maupun bibir pecah-
pecah dan tidak ada karies gigi

Leher : Tidak ada pembengkakan vena jugularis kelenjar tyroid dan

kelenjar limfe

Dada : Simetris, tidak ada massa, terdapato hiperpigmentasi pada

areola,putting susu menonjol dan tidak ada nyeri tekan

Abdomen : Tidak ada luka operasi, tidak terdapat bekas luka jahitan,
belum teraba janin

Ekstremitas Atas : Simetris, tidak ada oedem, dan tidak ada varises

Ekstremitas Bawah: Simetris, tidak ada oedem, dan tidak ada varises

Anogenitalia : Tidak dilakukan

5. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan

C. Analisis Data
Nn. R Remaja umur 20 tahun dengan gangguan reproduksi dismenorea primer

D. Penatalaksanaan
1. Melakukan informed consent pasien bersedia untuk melakukan pemeriksaan

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMAIUUIN K

 Evaluasi: sudah dilakukan

2. Mematuhi protokol COVID-19 dengan menggunakan masker

Evaluasi: sudah dilakukan

3. Memberitahu Nn. L hasil Pemeriksaan bahwa keadaan umum baik. Tekanan darah:
120/70 mmHg, Pernafasan: 20 x/menit, Nadi: 80 x/menit Suhu: 36, 5°C dan pasien
mengalami dismenore primer

Evaluasi: Pasien mengerti penjelasan bidan

4. Memberitahu pada pasien pengertian dismenore primer yaitu nyeri saat menstruasi
yang dialami wanita usia subur dan tidak berhubungan dengan kelainan organ
reproduksi

Evaluasi: Pasien mengerti penjelasan dari bidan.

5. Menjelaskan penyebab dari dismenore primer yaitu disebabkan peningkatan dari

hormon prostaglandin, yang diproduksi pada lapisan dari rahim
Evaluasi: Pasien mengerti penjelasan dari bidan.

6. Menganjurkan pasen untuk istirahat cukup dan menghindari makanan yang banyak
mengandung kafein dan garam

Evaluasi: Pasien mau mengikuti anjuran bidan

7. Menganjurkan pijat punggung bawah dan perut untuk relaksasi dan mengurangi
nyeri yang dirasakan

Evaluasi: Pasien mau mengikuti anjuran bidan

8. Menganjurkan pasien untuk minum obat pereda nyeri yaitu asam mefenamat 3x1
dan vit C 2X1

Evaluasi: Pasien mau untuk minum obat`

9. Pendokumentasian menggunakan SOAP.LP.

Evaluasi: Dokumentasi sudah dilakukan

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMAIUUIN K

 Garut, 13 Januari 2023
Pengkaji,

( Pipih Syaripah, Am. Keb)

Program Studi Sarjana Terapan Kebidanan dan Profesi Bidan UIMAIUUIN K