PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN

PADA MASA REMAJA

Tanggal MRS : 18 Maret 2021

Tanggal Pengkajian : 18 Maret 2021
No. Registrasi : 039/KIA/03/21
Waktu Pengkajian : 09:00 WIB
Tempat Pengkajian : BPM E

PENGKAJIAN
A. Data Subjektif
1. Identitas
Nama anak : Nn.W
Usia : 17 Tahun
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pekerjaan : Pelajar
Pendidikan : SMA

Identitas Orangtua
Nama Ibu : Ny. H Nama Ayah : Tn. A
Usia : 38Tahun Usia : 42 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
Pendidikan : SD Pendidikan : SD
Alamat : Kp. linggamanik Rt 002/001 Desa bantargadung kecamatan bantargadung
kab. sukabumi

2. Alasan datang : ingin memeriksakan keluhan yang di rasakan

3. Keluhan utama : Nn. H mengatakan sakit pada bagian ulu hati, terasa perih da sedikit mual

4. Riwayat kesehatan :

Remaja tidak memiliki riwayat penyakit apapun

 5. Riwayat psikososial :

Remaja memiliki hubungan yang baik dengan keluarga, teman dan orang-orang disekitar

6. Pola kebiasaan sehari-hari

a) Pola Istirahat
Tidur Siang : Tidak pernah tidur siang
Tidur Malam : 7 jam
b) Pola Aktifitas
Pola aktifitas sehari hari sebagai pelajar
c) Pola Eliminasi
BAK : .>5x dalam 1 hari
BAB : 1x/hari
d) Pola Nutrisi
Makan : 2x/hari
Minum : 8 gelas/hari
e) Pola Personal Hygiene
Mandi : 2x dalam sehari
Sikat Gigi : 3x dalam sehari
Cuci Rambut : 2x dalam seminggu
f) Pola Kebiasaan
Sarapan Pagi : Tidak
Makanan yang Pedas : Ya
Minum Kopi : Tidak
Minuman beralkohol :tidak
Obat-obatan : tidak

B. Data Objektif
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
2. Pemeriksaan Umum
3. Tekanan Darah : 100/70 mmHg
4. Denyut nadi : 80x/m
5. Frekuensi nafas : 23x/m
Suhu tubuh : 36, 5 0C
6. Pemeriksaan Status Gizi
Berat badan : 45 kg
Tinggi badan : 151 cm
IMT : 19,7
LILA : 23,5 cm
 Lingkar perut : 76 cm
7. Pemeriksaan Fisik
Wajah : Tidak pucat
Mata : Conjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Telinga : Simentris dan bersih
Hidung : Tidak ada kelainan
Mulut : Bibir tidak pucat, mulut bersih
Leher : Tidak ada kelainan
Dada : Tidak ada kelainan
Abdomen : Tidak ada kelainan,perut agak sedikit kembung
Ekstremitas Atas : Telapak tangan tidak pucat
Ekstremitas Bawah : Tidak ada kelainan
Anogenitalia : Tidak ada kelainan
8. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil pemeriksaan laboratorium
Nama Nilai Nama Nilai
Hasil Hasil
Pemeriksa Norm Pemeriksa Norm
an al an al
Darah Lengkap Faal Hati
Golongan AB - Albumin - -
SGOT - -
darah
Trombosit - - SGPT - -
Eritrosit - - Gula Darah
Leukosit - - GDS - -
Hemoglobin 11,6- - Plano Test - -

b. Pemeriksaan penunjang lain

Tidak dilakukan

C. Analisis Data
Nn. W17 tahun dengan Gastritis

D. Penatalaksanaan

1. Memberitahu pasien bahwa pasien dalam keadaaan baik dan mengalami Gastritis. Pasien mengerti
dan mengetahuinya.

2. Menjelaskan tentang nyeri yang dirasakan yaitu pasien mengalami nyeri ulu hati disertai perih dan
mual, di sebut dengan gastritis, hal seperti ini timbul karena Pola makan yang tidak teratur dan akan
pulih sendiri dengan berjalannya waktu. Pasien mengerti dan mengetahuinya.

3. Menjelaskan hal- hal yang dapat menimbulkan nyeri ulu hati yang berlebihan yaitu dari rasa cemas,
kekenyangan,peradangan pada lambung. Pasien mengerti dan mengetahuinya.

4. Menjelaskan pencegahan yang dapat mengurangi rasa nyeri yaitu menghindari setres yang
 menimbulkan kecemasan, mengatur pola makan, istirahat cukup, Tidak makan-makanan yang
pedas, tidak minum kopi, tidak merokok, tidak meminum-minuman keras, olahraga teratur dan
hidup sehat. Pasien mengerti dan bersedia.

5. Memberikan terapi obat oral untuk mengurangi rasa nyeri ulu hati, mual dan perih yaitu Antacida
doen 500mg 3x1 dan Ranitidin 2x1 selama nyeri, perih, mual masih terasa, . Pasien mau minum
obat.

6. Memberitahu pasien untuk kunjungan ulang 3 hari lagi atau jika ada keluhan yang hebat. Pasien
mengerti dan bersedia.

Pengkaji,

( Eva Syarifah)