PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
JALAN PASANGGRAHAN DESA CIMANGGU KEC. PALABUHANRATU 43364
Website : http://dinkes.sukabumikab.go.id (email : dinkes@sukabumkikab.go.id)

FORMAT MONITORING INDIKATOR MUTU PUSKESMAS DI 25 PUSKESMAS REAKREDITASI 2021

PADA BULAN NOPEMBER 2021

NAMA PUSLESMAS :

ALAMAT :

STATUS AKREDITASI :

NO PENERAPAN TATA KELOLA MUTU DI JAWABAN KETERANGAN /ACUAN

PUSKESMAS
1 Apakah puskesmas saudara pada tahun 2021 Ya Belum Komitmen janji yg
menyelenggarakan pertemuan komitmen diwujudkan dalama
Tindakan oleh setiap
karyawan PKM untuk
memberikan pel yang
bermutu (hal 25-28)
Bila belum: mengapa dan apa yang akan
dilakukan?

Apakah Puskesmas sudah membuat komitmen Ya

peningkatan mutu dengan PMK no 455 dimasa
pandemic yang si uaplod ke kemenkes dengan
tembusan ke kab sie mutu pengganti tertunda Belum
akreditasi ?
2 Apakah Rencana lima tahunan periode tahun ya Belum Kepemimpinan ( hal 29-30)
2021-2025 sudah dibuat
Apakah RUK tahun 2021 sudah dibuat sesuai Ya Belum
dengan strander PMK 44 tahun 2014
Apakah RPK sudah dibuat sesuai dengan Ya Belum
strander berisi jadwal pelaksanaan kegiagtan
3 Apakah Pskesmas sudah Menyusun Ya Belum Stuktur organisasi PKM
pengorganisasian PMK sesuai PMK 43 tahun sesuai PMK 43 tahun 2019
2019
Apakah Pskesmas sudah membuat Tim Mutu Ya Belum Pengorganoisasia mutu
 Puskesmas (TMP)
Bila sudah No SK TMP:
Uraiakan TM di Puskesmas lengkap dengan
Nama
PJ MUTU
Koord Keselamatan Pasien
Koord PPI
Koord Manajemen Resiko
Koord Audit Internal
Koord K3
Koord Mutu Admen
Koord Mutu UKP
Koord Mutu UKM
Bila Belum : apa yang menjadi masalah dan
solusi yang akan dilakukan?

4 Apakah Puskesmas tahun 2021 sudah membuat Ya Belum Perencanaan program

perencanaan program mutu? mutu Hal 39 – 59
Bila Belum apa masalah dan solusi apa yang
akan dilakukan?

5 Apakah puskesmas sudah melaksanakan Ya Belum Hal 61

program mutu?
Kegiatan apa saja yang sudah dilaksanakan
sebutkan

6 Apakah Puskesmas melakukan Audit Internal di Ya Belum Hal 66. Dan Pedoman Audit
tahun 2021 Internal
Bila ya apa sajayang program apa saja yang
dilakukkan ?

Bila belum apa masalah dan solusinya?

7 Apakah Puskesmas di tahun 2021 melaksanakan Ya Belum Hal 68
Pertemuan tinjauan manajemen? ( minimal 2 kl
dalam 1 tahun)
Bila ya: kapan dilaksanakan ?
Bila belum apa masalah dan solusinya?

8 Apakah Puskesmas sudah membuat RPS RPS/ PPS. Rencana

perbaikan strategis dari
hasil survei akreditasi
RPS/PPS 3 minggu setelah akreditasi Ya Belum
RPS/PPS 3 BULAN setelah akreditasi Ya Belum
RPS/PPS 3 tahun setelah akreditasi Ya Belum
Bila belum apa masalah dan solusi yang akan
dilakukan?

9 Apakah setelah WS TKM dan pemahaman Ya

instrument sudah di sosialisasikan? Belum
Bila Belum apa masalah dan solusinya?

10 Apakah Puskesmas sudah mengirimkan untuk Ya

pelatihan Program Pencegahan Infeksi (PPI)? Belum
11 Apakah Puskesmas sudah mengirinkan untuk Ya
pelatihan Indikator Keselamatan Pasien (IKP)? Belum
12 Apakah Puskesmas sudah mengirimkan untuk Ya
pelatihan Manejemen Fasilitas Kesehatan (MFK) Belum
13 Apalah Puskesmas sudah mengikuti Pelatihan Ya
Manajemen Puskesmas ? Belum

PENETAPAN INDIKATOR MUTU PELAYANAN

I Apakah Puskesmas sudah

 membuat Indikator mutu
pelayanan
ADMEN YA BELUM Bila Ya Berapa Jumlah indikator
Pelayanan Admen?
Bila belum apa masalah dan
solusinya?

UKM YA BELUM Bila ya berapa jumlah indicator mutu

pelayanan UKM?
Bila belum apa masalah dan
solusinya?

UKP YA BELUM Bila ya berapa jumlah indicator mutu

pelayanan UKP?
Bila belum apa masalah dan
solusinya?

2 Apakah Puskesmas sudah Ya Belum Bila ya Berapa jumlah indicator prioritas

membuat indicator mutu Puskesmas?
prioritas Puskesmas?
Bila belum apa masalah dan
solusinya?

TULISKANLAH SALAH SATU PROFIL RUMUS INDIKATOR MUTU PELAYANAN

1. INDIKATOR MUTU ADMEN

PROGRAM:

1 Judul Indikator
2 Dasar pemikiran/ Alasan pemikiran
indicator
3 Dimensi Mutu
4 Tujuan
5 Definisi Operasional
6 Jenis Indikator
7 Satuan pengukuran
8 Nomerator ( pembilang)
9 Denominator ( penyebut)
10 Target Pencapaian
11 Kriteria inklusi dan ekslusi
 12 Formula pengukuran
13 Desain/ metoda pengumpulan data
14 Sumber data
15 Populasi atau sampel
16 Frekwensi pengumpulan data
17 Periode waktu pelaporan data
18 Periode analisi data
19 Penyajian data
20 Instrumen pengambilan data
21 Penanggung jawab Indikator

2. INDIKATOR MUTU UKM

PROGRAM

1 Judul Indikator
2 Dasar pemikiran/ Alasan
pemikiran indicator
3 Dimensi Mutu
4 Tujuan
5 Definisi Operasional
6 Jenis Indikator
7 Satuan pengukuran
8 Nomerator ( pembilang)
9 Denominator ( penyebut)
10 Target Pencapaian
11 Kriteria inklusi dan ekslusi
12 Formula pengukuran
13 Desain/ metoda
pengumpulan data
14 Sumber data
15 Populasi atau sampel
16 Frekwensi pengumpulan
data
17 Periode waktu pelaporan
data
18 Periode analisi data
19 Penyajian data
20 Instrumen pengambilan
data
21 Penanggung jawab Indikator

3. INDIKATOR MUTU UKP

PROGRAM:

1 Judul Indikator
 2 Dasar pemikiran/ Alasan
pemikiran indicator
3 Dimensi Mutu
4 Tujuan
5 Definisi Operasional
6 Jenis Indikator
7 Satuan pengukuran
8 Nomerator ( pembilang)
9 Denominator ( penyebut)
10 Target Pencapaian
11 Kriteria inklusi dan ekslusi
12 Formula pengukuran
13 Desain/ metoda
pengumpulan data
14 Sumber data
15 Populasi atau sampel
16 Frekwensi pengumpulan
data
17 Periode waktu pelaporan
data
18 Periode analisi data
19 Penyajian data
20 Instrumen pengambilan
data
21 Penanggung jawab Indikator

MASUKAN DARI TIM MONEV:

TIM MONEV:
1.
2.
3.
4.