CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN

KEGIATAN SUB PIN POLIO

Nama supervisor: Jabatan: Unit organisasi: Tanggal:

Provinsi: Kab/Kota: Puskesmas:

Tipe pos pelayanan *)

No. Pos pelayanan Desa/Kelurahan Kecamatan Puskesmas/Fasyankes lainny PAUD/TK/SD/MI/
Pos Imunisasi/ Posyandu
a Ponpes

1
2
3
4
*) Berilah tanda "X" pada kolom yang sesuai
Mulai supervisi di pos pelayan
an (Pk.)
Selesai supervisi di pos pelaya
nan (Pk.)

Berilah tanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T) pada kolom tipe pos pelayanan
A PENGORGANISASIAN Ya Tidak SKOR

1 Apakah antrian teratur? Y=1

2 Apakah sasaran yang datang menggunakan masker? Y=1

3 Apakah tersedia sarana cuci tangan/hand sanitizer di pos pelayanan imunisasi? Y=1

4 Apakah meja pelayanan antar petugas dan tempat duduk antar penunggu memiliki jarak aman 1 – 2 meter? Y=1

5 Apakah ada vaksinator terlatih dan menggunakan APD? Y=1

6 Ada kader/guru yang memadai Y=1

7 Apakah tersedia data sasaran anak yang akan diimunisasi (jumlah dan nama sasaran) Y=1

B PEMBERIAN IMUNISASI
1 Hanya 1 vial vaksin yang dipasangkan droper pada saat itu Y=1
2 Droper dibawa terpisah dengan vaccine carrier Y=1

3 Droper tidak disimpan dalam vaccine carrier saat pelayanan Y=1

4 Vaksinator memberikan imunisasi dengan cara penetesan secara oral sebanyak 2 tetes Y=1

5 Vaksinator tidak menggunakan vial vaksin baru sebelum vial sebelumnya habis Y=1

6 Saat meneteskan vaksin, droper tidak menyentuh bibir/mulut anak Y=1

7 Menandai anak yang telah diimunisasi dengan pen marker Y=1

8 Menggunakan droper yang berbeda untuk setiap vial vaksin Y=1

9 Vaksin dimasukkan dalam plastik klip pada vaccine carrier Y=1

Y=1
C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS
Vaksinator memasukkan vial vaksin terbuka/terpakai atau rusak serta dropper terpakai ke dalam plastik klip terpi Y=1
1 sah
Petugas menghitung dan mencatat jumlah vial vaksin terbuka/terpakai, vial rusak (bila ada), dropper terpakai sert Y=1
2 a sisa vial vaksin utuh

D PENGELOLAAN KIPI
1 Y=1
Format Pelaporan KIPI tersedia
Vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI (pelaporan, mekanisme rujukan, penanganan syok a Y=1
2
nafilaktik)
3 Y=1
Apakah kit anafilaktik tersedia di pos pelayanan?
Apakah isi kit anafilaktik sesuai dengan standar? Y=1
4
(Isi dari kit anafilaktik terdiri dari (Ampul Epinefrin 1:1000, Ampul Deksametason, spuit 1 mL, infus set, Larutan N
aCl 0.9 % (500 ml) atau Dextrose 5% (500 ml))
Apakah tersedia perlengkapan lainnya: Perlengkapan Oksigen (Selang Oksigen, Tabung Oksigen, Tensimeter, S Y=1
5
tetoskop, dll?)
Y=1

E SUPERVISI
Y=1
1 Apakah supervisor mengunjungi pos hari ini

F COLD CHAIN
Y=1
1 Vaksin disimpan dalam vaccine carrier dilengkapi dengan 2 atau 4 kotak dingin beku/ice pack
Y=1
2 VVM vaksin dalam kondisi A atau B

G LOGISTIK
Y=1
1 Jumlah vaksin yang dibawa sesuai sasaran hari tersebut di pos
 Y=1
2 Jumlah droper yang dibawa sesuai jumlah vial vaksin hari tersebut di pos
Y=1
3 Vaksinator mengetahui tempat penyimpanan cadangan vaksin dan logistik

H PENGGERAKKAN MASYARAKAT/ MOBILISASI SOSIAL

Ya Tidak SKOR
Tanyakan pada 5 atau sejumlah pengunjung (jika tidak memungkinkan 5 responden), jika mereka menjawab "Ya" m
aka pilih jawaban "Ya", jika dari jumlah responden yang tersedia terdapat satu saja jawaban tidak, maka pilih jawab
an "Tidak".
1 Ada informasi kegiatan dari pengeras suara, mobil keliling, masjid/meunasah Y=1

2 Ada informasi kegiatan dari radio/TV Y=1

3 Ada poster/leaflet mengenai imunisasi polio Y=1

4 Ada informasi kegiatan dari petugas kesehatan/kader/aparatur desa/tokoh agama Y=1

5 Mengetahui umur sasaran sub PIN Y=1

6 Mengetahui jenis imunisasi yang diberikan Y=1

7 Mengetahui manfaat/kegunaan imunisasi yang diberikan Y=1

Ya Tidak
I KUNJUNGAN KE PUSKESMAS (jika ada)

a. Suhu di refrigerator 2-8°C Y=1

b. Ada grafik suhu harian Y=1
1 Penyimpanan vaksin c. Vaksin nOPV2 disimpan terpisah (mis. dalam keranjang t
Y=1
erpisah) dan diberi tanda
d. Tidak terdapat vaksin nOPV2 terbuka/terpakai sisa pelay
Y=1
anan hari sebelumnya
a. Kit anafilaktik tersedia Y=1
2 Penangangan KIPI b. Ada tenaga yang siap menangani KIPI Y=1
c. Ada mekanisme rujukan yang jelas Y=1
a. Plastik klip berisi limbah vial dan dropper dari pos pelaya
Y=1
nan dimasukkan ke dalam kantong limbah medis
b. Tersedia kantong limbah medis yang mencukupi Y =1
3 Limbah Medis
c. Khusus pada akhir putaran, container tertutup digunakan
untuk mengangkut limbah vial dan dropper ke dinas kesehat Y=1
an kab/kota