CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN

KEGIATAN SUB PIN POLIO

Nama supervisor: Jabatan: Unit organisasi: Tanggal:

Provinsi: Kab/Kota: Puskesmas:

Tipe pos pelayanan *)

No. Pos pelayanan Desa/Kelurahan Kecamatan Puskesmas/Fasyankes PAUD/TK/SD/MI/
Pos Imunisasi/ Posyandu
lainnya Ponpes

1
2
3
4
*) Berilah tanda "X" pada kolom yang sesuai
Mulai supervisi di pos
pelayanan (Pk.)
Selesai supervisi di pos
pelayanan (Pk.)

Berilah tanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T) pada kolom tipe pos pelayanan
A PENGORGANISASIAN Ya Tidak SKOR

1 Apakah antrian teratur? Y=1

2 Apakah sasaran yang datang menggunakan masker? Y=1

3 Apakah tersedia sarana cuci tangan/hand sanitizer di pos pelayanan imunisasi? Y=1

4 Apakah meja pelayanan antar petugas dan tempat duduk antar penunggu memiliki jarak aman 1 – 2 meter? Y=1

5 Apakah ada vaksinator terlatih dan menggunakan APD? Y=1

6 Ada kader/guru yang memadai Y=1

7 Apakah tersedia data sasaran anak yang akan diimunisasi (jumlah dan nama sasaran) Y=1

B PEMBERIAN IMUNISASI
1 Hanya 1 vial vaksin yang dipasangkan droper pada saat itu Y=1
2 Droper dibawa terpisah dengan vaccine carrier Y=1

3 Droper tidak disimpan dalam vaccine carrier saat pelayanan Y=1

4 Vaksinator memberikan imunisasi dengan cara penetesan secara oral sebanyak 2 tetes Y=1

5 Vaksinator tidak menggunakan vial vaksin baru sebelum vial sebelumnya habis Y=1

6 Saat meneteskan vaksin, droper tidak menyentuh bibir/mulut anak Y=1

7 Menandai anak yang telah diimunisasi dengan pen marker Y=1

8 Menggunakan droper yang berbeda untuk setiap vial vaksin Y=1

9 Vaksin dimasukkan dalam plastik klip pada vaccine carrier Y=1

Y=1
C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS
Vaksinator memasukkan vial vaksin terbuka/terpakai atau rusak serta dropper terpakai ke dalam plastik klip Y=1
1 terpisah
Petugas menghitung dan mencatat jumlah vial vaksin terbuka/terpakai, vial rusak (bila ada), dropper terpakai Y=1
2 serta sisa vial vaksin utuh

D PENGELOLAAN KIPI
1 Y=1
Format Pelaporan KIPI tersedia
Vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI (pelaporan, mekanisme rujukan, penanganan syok Y=1
2
anafilaktik)
3 Y=1
Apakah kit anafilaktik tersedia di pos pelayanan?
Apakah isi kit anafilaktik sesuai dengan standar? Y=1
4
(Isi dari kit anafilaktik terdiri dari (Ampul Epinefrin 1:1000, Ampul Deksametason, spuit 1 mL, infus set, Larutan
NaCl 0.9 % (500 ml) atau Dextrose 5% (500 ml))
Apakah tersedia perlengkapan lainnya: Perlengkapan Oksigen (Selang Oksigen, Tabung Oksigen, Tensimeter, Y=1
5
Stetoskop, dll?)
Y=1

E SUPERVISI
Y=1
1 Apakah supervisor mengunjungi pos hari ini

F COLD CHAIN
Y=1
1 Vaksin disimpan dalam vaccine carrier dilengkapi dengan 2 atau 4 kotak dingin beku/ice pack
Y=1
2 VVM vaksin dalam kondisi A atau B

G LOGISTIK
Y=1
1 Jumlah vaksin yang dibawa sesuai sasaran hari tersebut di pos
 Y=1
2 Jumlah droper yang dibawa sesuai jumlah vial vaksin hari tersebut di pos
Y=1
3 Vaksinator mengetahui tempat penyimpanan cadangan vaksin dan logistik