CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN

VAKSINASI COVID-19
TAHUN 2021
Nama supervisor :H.Madnur Taufik Jabatan: Kepala Puakesmas Unit organisasi :
Kab/Kota :Lebak Puskesmas :cirinten Tanggal :25-02-2021

Tipe pos pelayanan *)

N Klinik/
Pos pelayanan Desa/Kel Kecamatan Pusk
o. RS/
cirinte KKP
Faskes
n
lainnya
1 Puskesmas cirinten cirinten cirinten
2
3
4
*) Berilah tanda "X" pada kolom
yang sesuai
Mulai supervisi
08.00
di pos pelayanan
wib
(Pk.)
Selesai supervisi
13.00
di pos pelayanan
wib
(Pk.)

Berilah tanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), pada kolom tipe pos pelayanan
A PENGORGANISASIAN
1 Apakah terpasang tanda Pos Pelayanan (ada banner/poster)? Y
2 Apakah ada vaksinator terlatih dan menggunakan APD? Y
Apakah ada petugas yang melakukan skrining dan
3 Y
menggunakan APD?
4 Apakah peralatan skrining tersedia ? Y
5 Apakah antrian teratur? Y
6 Apakah sasaran yang datang menggunakan masker ? Y
Apakah meja pelayanan antar petugas dan tempat duduk
7 Y
antar penunggu memiliki jarak aman 1 – 2 meter?
Apakah tersedia sarana cuci tangan di pintu masuk pos
8 Y
vaksinasi?

B PEMBERIAN VAKSINASI
Apabila vaksin multidose, apakah hanya 1 vial vaksin yang
1 Y
dibuka pada saat pelayanan berlangsung?
Apabila vaksin multidose, apakah mencantumkan jam
2 Y
pembukaan vial vaksin?
 Apakah vaksinator memberikan vaksinasi dengan cara
3 Y
intramuskular?
Apakah vaksinator menyentuh jarum dan tutup botol saat
4 T
mengambil vaksin dan memberikan vaksinasi?
Apakah vaksinator menunggu hingga usapan alkohol swab
5 Y
mengering sebelum melakukan penyuntikan?
6 Apakah petugas memberikan kartu vaksinasi/mengisi kartu Y
vaksinasi elektronik kepada pengunjung yang telah
divaksinasi?
Apakah vaksinator menyiapkan suntikan sebelum target
7 T
datang (prefilling)?
8 Apakah vaksinator melakukan recapping ? T
9 Apabila vaksin multidose, apakah menggunakan vaksin yang
telah dibuka melebihi batas waktu?

C PENGELOLAAN LIMBAH      
MEDIS
1 Apakah vaksinator membuang tutup jarum pada safety box?  Y  
2 Apakah vaksinator membuang syringe yang telah digunakan  Y  
ke safety box (tidak dilakukan recapping)?
3 Apakah safety box yang terisi diberi label dan diamankan?  Y  
4 Apakah limbah lain (plastik, kapas, sarung tangan, masker  Y  
medis) dimasukkan ke kantong limbah?
 
D PENGELOLAAN KIPI
1 Apakah format Pelaporan KIPI tersedia?  Y  
2 Apakah vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi  Y  
KIPI (rujukan, pelaporan)?
3 Apakah kit anafilaktik tersedia di pos pelayanan? Y
Apakah isi kit anafilaktik sesuai dengan standar?
Isi dari kit anafilaktik terdiri dari:
 Satu ampul epinefrin 1 : 1000
 aminofilin ampul, difenhidramin vial, dexamethasone
ampul
 Beberapa spuit 1 mL
 Beberapa infus set
 beberapa kantong NaCl 0.9 % atau Dextrose 5%
4  Tabung Oksigen

E SUPERVISI        
1 Apakah supervisor dari Dinkes atau puskesmas atau internal  Y  
fasyankes mengunjungi pos vaksinasi hari ini?
F COLD CHAIN        
Apakah vaksin disimpan dalam vaccine carrier dilengkapi
dengan ada 2 atau 4 kotak dingin (cool pack) sesuai dengan
standard vaccine carrier (vaccine carrier ukuran kecil = 2
buah; ukuran besar = 4 buah) atau alat pembawa vaksin
1 standar lainnya sesuai jenis vaksin?  Y  
Apakah vaccine carrier atau alat pembawa vaksin lainnya
2 (standar, sesuai jenis vaksin) dilengkapi alat pemantau suhu? Y
Apakah vaksin disimpan dalam rentang suhu yang
direkomendasikan (lihat alat pemantau suhu dlm vaccine
carrier)?
Ctt: Vaksin dengan platform inactivated disimpan pada suhu
3 2-8 °C, vaksin dengan platform lainnya menyesuaikan Y
Apakah pada saat pelayanan, vaccine carrier atau alat
pembawa vaksin lainnya (standar, sesuai jenis vaksin)
diletakkan di tempat yang terhindar dari sinar matahari
4 langsung? Y
Apakah vaksin multidose yang sudah dibuka, kemudian
5
disimpan diantara busa di dalam vaccine carrier?  Y  

G LOGISTIK        
Apakah alokasi vaksin yang tersedia mencukupi dengan
1 jumlah sasaran?  Y  
2 Apakah jumlah ADS memadai?      Y  
3 Apakah jumlah safety box memadai?    Y  
4 Apakah vaksin kadaluwarsa?      T  
5 Apabila terdapat VVM, apakah vaksin dalam VVM A atau B? Y
6 Apakah ADS kadaluwarsa? T
Apakah vaksinator mengetahui tempat penyimpanan
7 cadangan vaksin dan logistik?  Y