VAKSINASI COVID-19
TAHUN 2021
Jabatan :
Nama supervisor : Kel. 3 Unit organisasi :
Bidan
Puskesmas :
Kab/Kota :Sanggau Tanggal : 13 mei 2022
sosok
No
Pos pelayanan Desa/Kel Kecamatan Klinik/RS/
.
Pusk Fasyankes KKP
lainnya
Berilah tanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), pada kolom tipe pos pelayanan
A PENGORGANISASIAN
B PEMBERIAN VAKSINASI
Apakah vaksinator menyentuh jarum dan tutup botol saat mengambil vaksin dan memberikan
4 T
vaksinasi?
Apakah vaksinator menunggu hingga usapan alkohol swab mengering sebelum melakukan
5 Y
penyuntikan?
Apakah petugas memberikan kartu vaksinasi/mengisi kartu vaksinasi elektronik kepada pengunjung
6 Y
yang telah divaksinasi?
9 Apabila vaksin multidose, apakah menggunakan vaksin yang telah dibuka melebihi batas waktu? T
D PENGELOLAAN KIPI
2 Apakah vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI (rujukan, pelaporan)? Y
E SUPERVISI
F COLD CHAIN
Apakah vaksin disimpan dalam vaccine carrier dilengkapi dengan ada 2 atau 4 kotak dingin (cool pack)
sesuai dengan standard vaccine carrier (vaccine carrier ukuran kecil = 2 buah; ukuran besar = 4 buah)
1 atau alat pembawa vaksin standar lainnya sesuai jenis vaksin? Y
2 Apakah vaccine carrier atau alat pembawa vaksin lainnya (standar, sesuai jenis vaksin) dilengkapi alat Y
pemantau suhu?
Apakah vaksin disimpan dalam rentang suhu yang direkomendasikan (lihat alat pemantau suhu dlm
vaccine carrier)?
Ctt: Vaksin dengan platform inactivated disimpan pada suhu 2-8 °C, vaksin dengan platform lainnya
3 menyesuaikan Y
Apakah pada saat pelayanan, vaccine carrier atau alat pembawa vaksin lainnya (standar, sesuai jenis
4 vaksin) diletakkan di tempat yang terhindar dari sinar matahari langsung? Y
Apakah vaksin multidose yang sudah dibuka, kemudian disimpan diantara busa di dalam vaccine
5
carrier? Y
G LOGISTIK
Berapa jumlah jawaban "YA" dari 5 responden atau mayoritas responden apabila <5 responden) yang
diwawancarai
Apakah vaccine refrigerator atau alat penyimpanan vaksin standar lainnya (sesuai jenis vaksin) dilengkapi alat
1 pemantau suhu? Y
2 Ctt: Vaksin dengan platform inactivated disimpan pada suhu 2-8 °C, vaksin dengan platform lainnya menyesuaikan Y
J PENANGANAN KIPI
Keterangan: Daftar tilik supervisi dapat diisi dan dilaporkan secara online melalui https://enketo.ona.io/x/#18Rq3kbb