CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN

IMUNISASI COVID-19
TAHUN 2021
Jabatan:
Unit organisasi: dinkes kab muara
Nama supervisor: Riana kasie
enim
survelen

Kab/Kota :muara enim Puskesmas : puskesmas sumber mulia Tanggal : 22/ 1/2021

Tipe pos pelayanan *)

No
Pos pelayanan Desa/Kel Kecamatan Klinik/RS/
.
Pusk Fasyankes KKP
lainnya

1 Sumber Mulia Sumber mulia Lubai ulu x

*) Berilah tanda "X" pada kolom yang sesuai

Mulai supervisi di pos

20/1/2021
pelayanan (Pk.)

Selesai supervisi di pos

23/1/2021
pelayanan (Pk.)

Berilah tanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), "TIDAK TAHU"(TT) pada kolom tipe pos pelayanan

A PENGORGANISASIAN

1 Terpasang tanda Pos Pelayanan (ada banner/poster ) y

2 Ada vaksinator terlatih dan menggunakan APD y

Ada petugas yang melakukan skrining dan

3 y
menggunakan APD

4 Peralatan skrining tersedia y

5 Antrian yang teratur y

6 Kader dan Pengunjung menggunakan masker kain y

Meja pelayanan antar petugas dan tempat duduk antar

7 y
penunggu menjaga jarak aman 1 – 2 meter

8 Sarana cuci tangan di pintu masuk pos imunisasi y

B PEMBERIAN IMUNISASI

Hanya 1 vial vaksin yang dibuka pada saat pelayanan

1 y
berlangsung

2 Mencantumkan jam pembukaan vial vaksin y

3 Vaksinator memberikan imunisasi dengan cara intramuskuler y

4 Vaksinator tidak menyentuh jarum dan tutup botol saat mengambil vaksin dan memberikan imunisasi y

Vaksinator menunggu hingga usapan alkohol swab

5 y
mengering sebelum melakukan penyuntikan

Memberikan kartu imunisasi/mengisi kartu imunisasi

6 y
elektronik kepada pengunjung yang telah diimunisasi

Tidak menyiapkan suntikan sebelum target datang

7 y
(prefilling)

8 Tidak melakukan recapping y

Tidak menggunakan vaksin yang telah dibuka melebihi

9 batas waktu

C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS

1 Vaksinator tidak membuang tutup jarum pada safety box  y

Vaksinator membuang syringe yang telah digunakan ke safety box

2 (tidak dilakukan recapping)  y

3 Safety box yang terisi diberi label dan diamankan  y

Limbah lain (plastik, kapas, vial, sarung tangan, masker medis)

4 dimasukkan ke kantong limbah  y

D PENGELOLAAN KIPI

1 Format Pelaporan KIPI tersedia  y

2 Vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI (rujukan, pelaporan)  y

3 Apakah kit anafilaktik tersedia di pos pelayanan? y

4 Apakah isi kit anafilaktik sesuai dengan standar? y

E SUPERVISI

1 Apakah supervisor mengunjungi pos hari ini  y

F COLD CHAIN

Vaksin disimpan dalam vaccine carrier dilengkapi dengan ada 2 atau 4 kotak dingin (cool pack) sesuai
1 dengan standard vaksin karier (vaksin karir ukuran kecil = 2 buah; ukuran besar = 4 buah)  y

2 Vaccine carrier dilengkapi alat pemantau suhu y

3 Vaksin disimpan dalam suhu 2-8 °C (lihat alat pemantau suhu dlm vaccine carrier) y

4 Saat pelayanan, vaccine carrier diletakkan di tempat yang terhindar dari sinar matahari langsung y

5 Vaksin yang sudah dibuka disimpan diantara busa di dalam vaccine carrier  y

G LOGISTIK

1 Jumlah vaksin memadai  y

2 Jumlah ADS 0,5 ml memadai  y

3 Safety box memadai  y

 4 Vaksin tidak kadaluwarsa dan VVM A atau B  y

5 ADS tidak kadaluarsa y

6 Vaksinator mengetahui tempat penyimpanan cadangan vaksin dan logistik  y

H PENGGERAKAN MASYARAKAT/ MOBILISASI SOSIAL

Berapa jumlah jawaban "YA" dari 5 responden yang diwawancarai

1 Ada informasi kegiatan dari pengeras suara  y

2 Ada informasi kegiatan dari radio/TV  y

3 Ada informasi kegiatan dari petugas kesehatan atau kader  y

4 Mengetahui umur sasaran kegiatan  y

I RUANG PENYIMPANAN VAKSIN

Vaccine refrigerator dilengkapi alat pemantau suhu

1 y

2 Vaksin disimpan pada suhu 2-8° C y

3 Ada grafik suhu (harian) y

J PENANGANAN KIPI

1 Obat-obatan dan fasilitas penanganan KIPI tersedia y

2 Ada tenaga yang siap menangani KIPI y

3 Ada mekanisme rujukan yang jelas y

K MANAJEMEN LIMBAH

1 Tempat limbah medis di tempat yang aman y

2 Apakah ada rencana pengelolaan limbah? y

Keterangan: Daftar tilik supervisi dapat diisi dan dilaporkan secara online melalui https://enketo.ona.io/x/#18Rq3kbb