CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN

VAKSINASI COVID-19
TAHUN 2021
Jabatan : PJ Unit organisasi : DINAS
Nama supervisor : Zr. Ervina
PROGRAM KESEHATAN

Puskesmas :
Kab/Kota :TANGERANG SELATAN PONDOK Tanggal :22 FEBUARI
RANJI

Tipe pos pelayanan *)

No
Pos pelayanan Desa/Kel Kecamatan Klinik/RS/
.
Pusk Fasyankes KKP
lainnya

1 Puskesmas Pondok Ranji Pondok Ranji Ciputat Timur X

*) Berilah tanda "X" pada kolom yang sesuai

Mulai supervisi di pos

09.00
pelayanan (Pk.)

Selesai supervisi di pos

10.00
pelayanan (Pk.)

Berilah tanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), pada kolom tipe pos pelayanan

A PENGORGANISASIAN

Apakah terpasang tanda Pos Pelayanan (ada

1 T
banner/poster)?

2 Apakah ada vaksinator terlatih dan menggunakan APD? Y

Apakah ada petugas yang melakukan skrining dan

3 Y
menggunakan APD?

4 Apakah peralatan skrining tersedia ? Y

5 Apakah antrian teratur? Y

6 Apakah sasaran yang datang menggunakan masker ? Y

Apakah meja pelayanan antar petugas dan tempat

7 duduk antar penunggu memiliki jarak aman 1 – 2 Y
meter?

Apakah tersedia sarana cuci tangan di pintu masuk pos

8 Y
vaksinasi?

B PEMBERIAN VAKSINASI

1 Apabila vaksin multidose, apakah hanya 1 vial vaksin Y

 yang dibuka pada saat pelayanan berlangsung?

Apabila vaksin multidose,,apakah mencantumkan jam pembukaan vial

2 Y
vaksin?

3 Apakah vaksinator memberikan vaksinasi dengan cara intramuskular? Y

Apakah vaksinator menyentuh jarum dan tutup botol saat mengambil vaksin dan memberikan
4 T
vaksinasi?

Apakah vaksinator menunggu hingga usapan alkohol

5 Y
swab mengering sebelum melakukan penyuntikan?

Apakah petugas memberikan kartu vaksinasi/mengisi

6 kartu vaksinasi elektronik kepada pengunjung yang Y
telah divaksinasi?

Apakah vaksinator menyiapkan suntikan sebelum target

7 T
datang (prefilling)?

8 Apakah vaksinator melakukan recapping ? T

Apabila vaksin multidose, apakah menggunakan vaksin

9 yang telah dibuka melebihi batas waktu? T

C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS      

1 Apakah vaksinator membuang tutup jarum pada safety box?    T  

Apakah vaksinator membuang syringe yang telah digunakan ke safety

2 box (tidak dilakukan recapping)?    Y  

Apakah safety box yang terisi diberi label dan

3 diamankan?      Y  

Apakah limbah lain (plastik, kapas, sarung tangan, masker medis)

4 dimasukkan ke kantong limbah?    Y  

D PENGELOLAAN KIPI

1 Apakah format Pelaporan KIPI tersedia?      Y  

2 Apakah vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI (rujukan, pelaporan)?  Y  

3 Apakah kit anafilaktik tersedia di pos pelayanan? Y

Apakah isi kit anafilaktik sesuai dengan standar? (

Isi dari kit anafilaktik terdiri dari:
 Satu ampul epinefrin 1 : 1000
 aminofilin ampul, difenhidramin vial, dexamethasone ampul
 Beberapa spuit 1 mL
 Beberapa infus set
 beberapa kantong NaCl 0.9 % atau Dextrose 5%
 Tabung Oksigen
4 Y

E SUPERVISI        

Apakah supervisor dari Dinkes atau puskesmas atau

1 internal fasyankes mengunjungi pos vaksinasi hari ini?      Y  

F COLD CHAIN        

1 Apakah vaksin disimpan dalam vaccine carrier dilengkapi dengan ada 2 atau 4 kotak dingin (cool pack)  Y  
sesuai dengan standard vaccine carrier (vaccine carrier ukuran kecil = 2 buah; ukuran besar = 4 buah)
 atau alat pembawa vaksin standar lainnya sesuai jenis vaksin?

Apakah vaccine carrier atau alat pembawa vaksin lainnya (standar, sesuai jenis vaksin) dilengkapi alat
2 pemantau suhu? Y

Apakah vaksin disimpan dalam rentang suhu yang direkomendasikan (lihat alat pemantau suhu dlm
vaccine carrier)?

Ctt: Vaksin dengan platform inactivated disimpan pada suhu 2-8 °C, vaksin dengan platform lainnya
3 menyesuaikan Y

Apakah pada saat pelayanan, vaccine carrier atau alat pembawa vaksin lainnya (standar, sesuai jenis
4 vaksin) diletakkan di tempat yang terhindar dari sinar matahari langsung? Y

5 Apakah vaksin multidose yang sudah dibuka, kemudian disimpan diantara busa di dalam vaccine carrier?  Y  

G LOGISTIK        

Apakah alokasi vaksin yang tersedia mencukupi

1 dengan jumlah sasaran??      Y  

2 Apakah jumlah ADS memadai?      Y  

3 Apakah jumlah safety box memadai?      Y  

4 Apakah vaksin kadaluwarsa?      T  

Apabila terdapat VVM, apakah vaksin dalam VVM A

5 atau B? Y

6 Apakah ADS kadaluwarsa? T

7 Apakah vaksinator mengetahui tempat penyimpanan cadangan vaksin dan logistik?  Y  

H PENGGERAKAN MASYARAKAT/ MOBILISASI SOSIAL

Berapa jumlah jawaban "YA" dari 5 responden atau mayoritas responden apabila <5 responden) yang
  diwawancarai

1 Apakah ada informasi kegiatan dari pengeras suara?      Y    

2 Apakah ada informasi kegiatan dari radio/TV?      T    

3 Apakah ada informasi melalui SMS, What’sapp maupun media sosial? Y

4 Apakah ada informasi kegiatan dari petugas kesehatan atau kader?    Y    

5 Apakah mengetahui umur sasaran kegiatan?      Y    

I RUANG PENYIMPANAN VAKSIN

Apakah vaccine refrigerator atau alat penyimpanan vaksin standar lainnya (sesuai jenis vaksin) dilengkapi alat
1 pemantau suhu? Y

Apakah vaksin disimpan pada suhu yang direkomendasikan?

2 Ctt: Vaksin dengan platform inactivated disimpan pada suhu 2-8 °C, vaksin dengan platform lainnya menyesuaikan Y

3 Apakah terdapat grafik suhu (harian)? Y

J PENANGANAN KIPI

1 Apakah obat-obatan dan fasilitas penanganan KIPI tersedia? Y

2 Apakah terdapat tenaga yang siap menangani KIPI? Y

3 Apakah terdapat mekanisme rujukan yang jelas? Y

K MANAJEMEN LIMBAH

1 Apakah terdapat tempat limbah medis di tempat yang aman? Y

2 Apakah ada rencana pengelolaan limbah? Y

Keterangan: Daftar tilik supervisi dapat diisi dan dilaporkan secara online melalui https://enketo.ona.io/x/#18Rq3kbb