CHECKLIST SUPERVISI PELAKSANAAN

VAKSINASI COVID-19
TAHUN 2021
Nama supervisor :dr. Mangesti Utami Jabatan : Kepala puskesmas Unit organisasi :Puskesmas Kebaman

Kab/Kota : Banyuwangi Puskesmas : Puskesmas Kebaman Tanggal :12-01-2001

Tipe pos pelayanan *)

No. Pos pelayanan Desa/Kel Kecamatan Klinik/RS/

Pusk Fasyankes KKP
lainnya

Puskesmas
1 Puskesmas Kebaman Kebaman Srono
Kebaman

*) Berilah tanda "X" pada kolom yang sesuai

Mulai supervisi di pos

08.00
pelayanan (Pk.)

Selesai supervisi di pos

11.00
pelayanan (Pk.)

Berilah tanda "YA" (=Y), TIDAK" (=T), pada kolom tipe pos pelayanan

A PENGORGANISASIAN

Apakah terpasang tanda Pos Pelayanan (ada

1 Y
banner/poster)?

2 Apakah ada vaksinator terlatih dan menggunakan APD? Y

Apakah ada petugas yang melakukan skrining dan

3 Y
menggunakan APD?

4 Apakah peralatan skrining tersedia ? Y

5 Apakah antrian teratur? Y

6 Apakah sasaran yang datang menggunakan masker ? Y

Apakah meja pelayanan antar petugas dan tempat

7 duduk antar penunggu memiliki jarak aman 1 – 2 Y
meter?

Apakah tersedia sarana cuci tangan di pintu masuk pos

8 Y
vaksinasi?

B PEMBERIAN VAKSINASI

Apabila vaksin multidose, apakah hanya 1 vial vaksin

1 Y
yang dibuka pada saat pelayanan berlangsung?
 Apabila vaksin multidose,,apakah mencantumkan jam pembukaan vial
2 Y
vaksin?

3 Apakah vaksinator memberikan vaksinasi dengan cara intramuskular? Y

4 Apakah vaksinator menyentuh jarum dan tutup botol saat mengambil vaksin dan memberikan vaksinasi? Y

Apakah vaksinator menunggu hingga usapan alkohol

5 Y
swab mengering sebelum melakukan penyuntikan?

Apakah petugas memberikan kartu vaksinasi/mengisi

6 kartu vaksinasi elektronik kepada pengunjung yang Y
telah divaksinasi?

Apakah vaksinator menyiapkan suntikan sebelum target

7 Y
datang (prefilling)?

8 Apakah vaksinator melakukan recapping ? Y

Apabila vaksin multidose, apakah menggunakan vaksin

9 yang telah dibuka melebihi batas waktu? Y

C PENGELOLAAN LIMBAH MEDIS Y

1 Apakah vaksinator membuang tutup jarum pada safety box? Y

Apakah vaksinator membuang syringe yang telah digunakan ke safety

2 box (tidak dilakukan recapping)? Y

Apakah safety box yang terisi diberi label dan

3 diamankan? Y

Apakah limbah lain (plastik, kapas, sarung tangan, masker medis)

4 dimasukkan ke kantong limbah? Y

D PENGELOLAAN KIPI

1 Apakah format Pelaporan KIPI tersedia? Y

2 Apakah vaksinator mengetahui apa yang dilakukan bila terjadi KIPI (rujukan, pelaporan)? Y

3 Apakah kit anafilaktik tersedia di pos pelayanan? Y

Apakah isi kit anafilaktik sesuai dengan standar? (

Isi dari kit anafilaktik terdiri dari:
 Satu ampul epinefrin 1 : 1000
 aminofilin ampul, difenhidramin vial, dexamethasone ampul
 Beberapa spuit 1 mL
 Beberapa infus set
 beberapa kantong NaCl 0.9 % atau Dextrose 5%
 Tabung Oksigen
4 Y

E SUPERVISI

Apakah supervisor dari Dinkes atau puskesmas atau

1 internal fasyankes mengunjungi pos vaksinasi hari ini?  Y

F COLD CHAIN

Apakah vaksin disimpan dalam vaccine carrier dilengkapi dengan ada 2 atau 4 kotak dingin (cool pack)
sesuai dengan standard vaccine carrier (vaccine carrier ukuran kecil = 2 buah; ukuran besar = 4 buah)
1 atau alat pembawa vaksin standar lainnya sesuai jenis vaksin?  Y
 Apakah vaccine carrier atau alat pembawa vaksin lainnya (standar, sesuai jenis vaksin) dilengkapi alat
2 pemantau suhu? Y

Apakah vaksin disimpan dalam rentang suhu yang direkomendasikan (lihat alat pemantau suhu dlm
vaccine carrier)?

Ctt: Vaksin dengan platform inactivated disimpan pada suhu 2-8 °C, vaksin dengan platform lainnya
3 menyesuaikan Y

Apakah pada saat pelayanan, vaccine carrier atau alat pembawa vaksin lainnya (standar, sesuai jenis
4 vaksin) diletakkan di tempat yang terhindar dari sinar matahari langsung? Y

5 Apakah vaksin multidose yang sudah dibuka, kemudian disimpan diantara busa di dalam vaccine carrier?  Y

G LOGISTIK

Apakah alokasi vaksin yang tersedia mencukupi

1 dengan jumlah sasaran?? T

2 Apakah jumlah ADS memadai? T

3 Apakah jumlah safety box memadai? T

4 Apakah vaksin kadaluwarsa? T

Apabila terdapat VVM, apakah vaksin dalam VVM A

5 atau B? T

6 Apakah ADS kadaluwarsa? T

7 Apakah vaksinator mengetahui tempat penyimpanan cadangan vaksin dan logistik? T

H PENGGERAKAN MASYARAKAT/ MOBILISASI SOSIAL

Berapa jumlah jawaban "YA" dari 5 responden atau mayoritas responden apabila <5 responden) yang
diwawancarai

1 Apakah ada informasi kegiatan dari pengeras suara?  Y

2 Apakah ada informasi kegiatan dari radio/TV?  T

3 Apakah ada informasi melalui SMS, What’sapp maupun media sosial? Y

4 Apakah ada informasi kegiatan dari petugas kesehatan atau kader?  Y

5 Apakah mengetahui umur sasaran kegiatan?  Y

I RUANG PENYIMPANAN VAKSIN

Apakah vaccine refrigerator atau alat penyimpanan vaksin standar lainnya (sesuai jenis vaksin) dilengkapi alat
1 pemantau suhu? Y

Apakah vaksin disimpan pada suhu yang direkomendasikan?

2 Ctt: Vaksin dengan platform inactivated disimpan pada suhu 2-8 °C, vaksin dengan platform lainnya menyesuaikan Y

3 Apakah terdapat grafik suhu (harian)? Y

J PENANGANAN KIPI

1 Apakah obat-obatan dan fasilitas penanganan KIPI tersedia? Y

2 Apakah terdapat tenaga yang siap menangani KIPI? Y

3 Apakah terdapat mekanisme rujukan yang jelas? Y

K MANAJEMEN LIMBAH

1 Apakah terdapat tempat limbah medis di tempat yang aman? Y

2 Apakah ada rencana pengelolaan limbah? Y

Keterangan: Daftar tilik supervisi dapat diisi dan dilaporkan secara online melalui https://enketo.ona.io/x/#18Rq3kbb