Lampiran 7

Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1.1.Manajemen Umum
1. Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, Tidak ada rencana 5 Ada, tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi, Ada, sesuai visi, misi,
tahunan misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas (lima) tahunan misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi tugas pokok dan fungsi
bedasarkan pada analisis kebutuhan fungsi Puskesmas, Puskesmas, tidak Puskesmas berdasarkan
masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak berdasarkan pada berdasarkan pada analisis pada analisis kebutuhan
.....
sebagai upaya untuk meningkatkan analisis kebutuhan kebutuhan masyarakat masyarakat
derajat kesehatan masyarakat secara masyarakat
optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan)
Puskesmas untuk tahun yad ( N+1)
dibuat berdasarkan analisa situasi,
kebutuhan dan harapan masyarakat dan
hasil capaian kinerja, prioritas serta data
2 ( dua) tahun yang lalu dan data survei,
disahkan oleh Kepala Puskesmas
Tidak ada Ada , tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi, Ada , sesuai visi, misi,
misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi tugas pokok dan fungsi
fungsi Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak Puskesmas, berdasarkan
berdasarkan pada berdasarkan pada analisis pada analisis kebutuhan
analisis kebutuhan kebutuhan masyarakat masyarakat dan kinerja ,
.....
masyarakat dan kinerja dan kinerja ada pengesahan kepala
Puskesmas

3. RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Tidak ada Ada dokumen dokumen RPK tidak dokumen RPK sesuai RUK, dokumen RPK sesuai
bulanan/tahunan Kegiatan (RPK), sebagai acuan RPK sesuai RUK, Tidak ada tidak ada pembahasan RUK, ada pembahasan
pelaksanaan kegiatan yang akan pembahasan dengan dengan LP maupun LS dengan LP maupun LS
dijadwalkan selama 1 (satu) tahun LP maupun LS, dalam dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal .....
dengan memperhatikan visi misi dan tata penentuan jadwal
nilai Puskesmas

4. Lokakarya Mini bulanan Rapat Lintas Program (LP) membahas Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada, dokumen corrective Ada, dokumen yang
(lokmin bulanan) review kegiatan, permasalahan memuat evaluasi action,dafar hadir, notulen menindaklanjuti hasil
LP,rencana tindak lanjut (corrective bulanan pelaksanaan hasil lokmin,undangan lokmin bulan sebelumnya
action) , beserta tindak lanjutnyasecara kegiatan dan langkah rapat lokmin tiap bulan
lengkap. Dokumen lokmin awal tahun koreksi lengkap
memuat penyusunan POA, briefing
penjelasan program dari Kapus dan
.....
detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan
dan langkah koreksi.
5. Lokakarya Mini tribulanan Rapat lintas program dan Lintas Sektor Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada Dokumen corrective Ada, dokumen yang
(lokmin tribulanan) (LS) membahas review kegiatan, memuat evaluasi action,dafar hadir, notulen menindaklanjuti hasil
permasalahan LP, corrective action, bulanan pelaksanaan hasil lokmin,undangan lokmin yang melibatkan
beserta tindak lanjutnya secara lengkap kegiatan dan langkah rapat lokmin lengkap peran serta LS
.....
tindak lanjutnya. Dokumen memuat koreksi
evaluasi kegiatan yang memerlukan
peran LS

6. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi: survei kurang dari 30% Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan survei minimal
(12 Indikator Keluarga 1. KB >30%, dilakukan >30%,dilakukan intervensi lebih dari 30%, telah
Sehat) 2. Persalinan di faskes intervensi awal dan awal, dilakukakan entri dilakukan intervensi awal,
3. Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, dilakukan entri data data apalikasi dan dilakukan entri data
bayi dengan ASI eksklusif aplikasi dilakukan analisis hasil aplikasi, dilakukan
4. Balita ditimbang survei analisis data dan
5. Penderita TB, hipertensi dan dilakukan intervensi .....
gangguan jiwa mendapat pengobatan, lanjut`
tidak merokok, JKN, air bersih dan
jamban sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya

7. Survei Mawas Diri (SMD) Kegiatan mengenali keadaan dan Tidak dilakukan Ada dokumen KA dan Ada dokumen KA dan SOP Ada SOP SMD, kerangka .....
masalah yang dihadapi masyarakat serta SOP SMD tapi belum SMD, dilaksanakan SMD, acuan, pelaksanaan,
potensi yang dimiliki masyarakat untuk dilaksanakan ada rekapan hasil SMD, rekapan, analisis dan
mengatasi masalah tersebut.Hasil tidak ada analisis dan jenis jenis kegiatan yang
identifikasi dianalisis untuk menyusun kegiatan yang dibutuhkan dibutuhkan masyarakat
upaya, selanjutnya masyarakat dapat masyarakat dari hasil SMD.
digerakkan untuk berperan serta aktif
untuk memperkuat upaya perbaikannya
sesuai batas kewenangannya..

8. Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat dalam Tidak ada pertemuan Ada pertemuan ada pertemuan minimal 2 ada pertemuan minimal 2
masyarakat dalam rangka pemberdayaan (meliputi minimal 2 kali setahun kali setahun, ada hasil kali setahun, ada hasil
rangka pemberdayaan keterlibatan dalam perencanaan, pembahasan untuk pembahasan
Individu, Keluarga dan pelaksanaan dan evaluasi kegiatan) pemberdayaan pemberdayaan
.....
Kelompok Individu, Keluarga dan Kelompok. masyarakat masyarakat, ada
tindaklanjut
pemberdayaan

9. SK Tim mutu dan uraian Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan Tidak ada SK Tim, uraian Ada SK Tim Mutu, tidak Ada SK Tim Mutu dan Ada SK Tim Mutu dan
tugas uraian tugas Tim Mutu (UKM Essensial, tugas serta evaluasi ada uraian tugas dan uraian tugas, tidak ada uraian tugas serta
UKM pengembangan , UKP, Administrasi pelaksanaan uraian tugas evaluasi pelaksanaan evaluasi pelaksanaan evaluasi pelaksanaan
Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan uraian tugas uraian tugas uraian tugas
Pasien serta Audit Internal), serta .....
dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali
setahun
10. Rencana program mutu Rencana kegiatan Tidak ada dokumen Ada rencana Ada sebagian dokumen Ada dokumen rencana
dan keselamatan pasien perbaikan/peningkatan mutu dan rencana program mutu pelaksanaan kegiatan rencana pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien lengkap dengan dan keselamatan pasien perbaikan dan kegiatan perbaikan dan keselamatan pasien
sumber dana dan sumber daya, jadwal peningkatan mutu, peningkatan mutu dan lengkap dengan sumber
audit internal,kerangka acuan kegiatan tidak ada bukti bukti pelaksanaan dan dana, sumber daya serta .....
dan notulen serta bukti pelaksanaan pelaksanaan dan evaluasi belum dilakukan bukti pelaksanaan dan
serta evaluasinya evaluasinya evaluasinya

11. Pelaksanaan manajemen proses identifikasi, evaluasi, Tidak melakukan proses Melakukan identifikasi Melakukan identifikasi Melakukan identifikasi
risiko di Puskesmas pengendalian dan meminimalkan risiko manajemen risiko dan risiko, tidak ada upaya risiko, ada upaya risiko, ada upaya
di Puskesms tidak ada dokumen pencegahan dan pencegahan dan pencegahan dan
register risiko penanganan risiko, penanganan risiko, ada penanganan risiko, ada .....
tidak ada dokumen dokumen register risiko dokumen register risiko
register risiko tidak lengkap lengkap

12. Pengelolaan Pengaduan Pengelolaan pengaduan meliputi
Pelanggan menyediakan media pengaduan,
mencatat pengaduan (dari Kotak saran,
sms, email, wa, telpon dll), melakukan
analisa, membuat rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi
tidak ada media Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada,
pengaduan, data ada, lengkap, ada analisa , lengkap,analisa sebagian analisa lengkap dengan
analisa lengkap dengan rencana tindak lanjut , ada , rencana tindak rencana tindak lanjut,
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan tindak lanjut dan evaluasi .....
tindak lanjut dan evaluasi evaluasi belum ada evaluasi belum ada .

13 Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang Tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa lengkap
Masyarakat dan Survei dilakukan untuk mengetahui kepuasan lengkap,analisa , sebagian ada , rencana dengan rencana tindak
Kepuasan Pasien masyarakat/pasien terhadap rencana tindak lanjut , tindak lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut dan
kegiatan/pelayanan yang telah dilakukan tindak lanjut dan dan evaluasi serta evaluasi serta telah .....
Puskesmas evaluasi serta publikasi belum ada dipublikasikan
publikasi belum ada

14. Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang Tidak dilakukan audit Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen
tahun, meliputi audit input, proses internal lengkap, tidak ada lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa,
(PDCA) dan output pelayanan, ada analisa, rencana tindak rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut,
jadwal selama setahun, instrumen, hasil lanjut, tindak lanjut tidak ada tindak lanjut dan tindak lanjut dan evaluasi .....
dan laporan audit internal dan evaluasi evaluasi

15. Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)
Manajemen dilakukan minimal 2x/tahun untuk
meninjau kinerja sistem manajemen
mutu, dan kinerja pelayanan/ upaya
Puskesmas untuk memastikan
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan
efektifitas sistem manajemen mutu dan
sistem pelayanan, menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta peningkatan
mutu
Tidak ada RTM, dokumen Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali setahun, Dilakukan > 2 kali .....
dan rencana pelaksanaan setahun, dokumen ada notulen, daftar hadir, setahun, ada notulen,
kegiatan perbaikan dan notulen, daftar hadir ada analisa, rencana daftar hadir, analisa,
peningkatan mutu lengkap, ada analisa, tindak lanjut rencana tindak lanjut
rencana tindak lanjut (perbaikan/peningkatan (perbaikan/peningkatan
(perbaikan/peningkata mutu), tindak lanjut dan mutu), tindak lanjut dan
n mutu),belum ada belum dilakukan evaluasi evaluasi
tindak lanjut dan
evaluasi
 16. Penyajian/updating data Penyajian/updating data dan informasi Tidak ada data dan Kelengkapan data 50% Kelengkapan data75% Lengkap pencatatan dan .....
dan informasi tentang : capaian program (PKP), KS, pelaporan pelaporan, benar
hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi,
Kesehatan lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar Puskesmas

17 SK Inovasi Surat Keputusan tentang inovasi minimal Tidak ada SK inovasi Ada SK inovasi dari Ada SK Inovasi dari Ada SK Inovasi dari
tahun 2020 Kepala Puskesmas Kecamatan dan atau Kecamatan dan atau
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Dinas Kesehatan,
ada latar belakang dan
tujuan inovasi (dibuktikan .....
dengan notulen/analisa
data)

18 SK tim inovasi Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tidak memiliki SK tim Ada SK Inovasi, tidak Ada SK Tim Inovasi, tidak Ada SK Tim Inovasi dan
tentang tim inovasi dan uraian tugas inovasi dan uraian ada uraian tugas dan ada evaluasi pelaksanaan uraian tugas serta
minimal tahun 2020 tugasnya evaluasi pelaksanaan uraian tugas evaluasi pelaksanaan .....
uraian tugas uraian tugas
19 Inovasi dalam upaya Adanya inovasi sebagai upaya Tidak memiliki inovasi Ada rencana kerja Ada panduan / pedoman Ada panduan /pedoman
pengembangan pengembangan dalam penyelenggaraan dalam upaya peluang program inovasi dan inovasi, Ada rencana kerja inovasi, ada rencana
pelayanan pelayanan di Puskesmas pengembangan bukti kegiatan inovasi program inovasi dan bukti kerja program inovasi
tdk lengkap, tidak kegiatan inovasi lengkap, dan bukti kegiatan
mengisi form indikator mengisi form indikator inovasi lengkap, mengisi
satuan inovasi SKPD satuan inovasi SKPD tidak form indikator satuan .....
lengkap inovasi SKPD lengkap,
ada evaluasi pelaksanaan
program inovasi

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) #VALUE!

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1. Kelengkapan dan Nilai data kumulatif SPA >60 % dan Nilai data kumulatif SPA Nilai data kumulatif Nilai data kumulatif SPA Nilai data kumulatif SPA
Updating data Aplikasi >50% berdasarkan data ASPAK yang < 60 % dan kelengkapan SPA <60 % dan >60 % dan kelengkapan >60 % dan kelengkapan
Sarana, Prasarana dan telah diupdate secara berkala (minimal 2 alat kesehatan <50 % kelengkapan alat alat kesehatan <50 % alat kesehatan > 50%
Alat Kesehatan (ASPAK) kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31 dan data ASPAK belum kesehatan <50 % berdasarkan data ASPAK berdasarkan data ASPAK
Desember tahun berjalan) dan telah diupdate dan divalidasi berdasarkan data yang sudah diupdate dan yang sudah diupdate dan
.....
divalidasi Dinkes Kab/Kota. Dinkes Kab/Kota ASPAK yang sudah divalidasi Dinkes Kab/Kota divalidasi Dinkes
diupdate dan divalidasi Kab/Kota
Dinkes Kab/Kota

2. Analisis data ASPAK dan Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Tidak ada analisis data Ada analisis data , Ada analisis data SPA , Ada analisis data lengkap
rencana tindak lanjut Sarana , Prasarana dan alkes (SPA) di rencana tindak lanjut , rencana tindak lanjut, dengan rencana tindak
masing-masing ruangan dan kebutuhan tindak lanjut dan tidak ada tindak lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan
SPA yang belum terpenuhi.Tindak lanjut evaluasi belum ada evaluasi evaluasi .....
berisi upaya yang akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan SPA.
 3. Pemeliharaan prasarana Pemeliharaan prasarana terjadwal serta Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan Ada jadwal pemeliharaan
Puskesmas dilakukan, dilengkapi dengan jadwal dan pemeliharaan prasarana pemeliharaan dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
bukti pelaksanaan dan tidak dilakukan dilakukan pemeliharaan pemeliharaan. Tidak ada pemeliharaan. Ada bukti .....
pemeliharaan bukti pelaksanaan. pelaksanaan.

4. Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan Tidak ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi dan Ada jadwal kalibrasi dan
daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, dan tidak dilakukan dan tidak dilakukan dilakukan kalibrasiTidak dilakukan kalibrasi Ada
ada jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi kalibrasi ada bukti pelaksanaan. bukti pelaksanaan. .....
kalibrasi.

5. Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan Ada jadwal pemeliharaan
pemeliharaan peralatan medis dan non medis terjadwal dan pemeliharaan peralatan pemeliharaan dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
medis dan non medis sudah dilakukan yang dibuktikan dengan dan tidak dilakukan dilakukan pemeliharaan pemeliharaan. Tidak ada pemeliharaan. Ada bukti .....
adanya jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan bukti pelaksanaan. pelaksanaan.

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II) #VALUE!

1.3. Manajemen Keuangan

1. Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang Tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan lengkap, ada Ada data/laporan
disertai bukti lengkap, belum di sebagian analisa, belum keuangan, analisa
lakukan analisa, ada rencana tindak lanjut, lengkap dengan rencana
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut, tindak .....
tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi
evaluasi

2. Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan pertanggung Tidak ada data Data dan laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada,
laporan pertanggung jawaban keuangan ke Dinkes lengkap, belum ada lengkap,analisa sebagian analisa lengkap dengan
jawaban Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , analisa, rencana ada , rencana tindak rencana tindak lanjut,
realisasi capaian keuangan yang disertai tindak lanjut, tindak lanjut, tindak lanjut dan tindak lanjut dan evaluasi .....
bukti lanjut dan evaluasi evaluasi belum ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) #VALUE!

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Tidak ada dokumen Ada dokumen renbut, Ada dokumen renbut, Ada dokumen renbut,
Tenaga (Renbut) Kesehatan secara riil sesuai dengan hasil < 4 jenis dengan hasil < 7 jenis dengan hasil < 9 jenis
kompetensinya berdasarkan beban kerja nakes dari 9 nakes nakes (termasuk dokter, nakes (termasuk dokter,
sesuai kebutuhan dokter gigi, bidan dan dokter gigi, bidan dan .....
perawat) dari 9 nakes perawat) sesuai
sesuai kebutuhan kebutuhan

2. SK, uraian tugas pokok Surat Keputusan Penanggung Jawab Tidak ada SK tentang SO Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung
(tanggung jawab dan dengan uraian tugas pokok dan tugas dan uraian tugas Jawab dan uraian Jawab dan uraian tugas Jawab dan uraian tugas
wewenang ) serta uraian integrasi jabatan karyawan tugas 50% karyawan 75% karyawan seluruh karyawan .....
tugas integrasi
 3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data Data tidak lengkap, Data lengkap,analisa Data lengkap, analisa
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil tidak ada analisa , sebagian ada , rencana lengkap dengan rencana
pengembangan SDM rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak lanjut tindak lanjut, tindak
( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, tindak lanjut dan dan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi
dll),a nalisa pemenuhan standar jumlah evaluasi .....
dan kompetensi SDM di Puskesmas,
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) #VALUE!

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada SOP Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada
Kefarmasian (perencanaan, permintaan/ pengadaan, dokumentasi pelaksanaan
penerimaan, penyimpanan, distribusi, SOP
pencatatan dan pelaporan, dll) dan
pelayanan farmasi klinik (Pengkajian Dan
Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian informasi
.....
obat, konseling, evaluasi penggunaan
obat (EPO), Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk Puskesmas
rawat inap , pengelolan obat emergensi
dll)

2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang terstandar dalam Tidak ada sarana Ada sarana prasarana, Ada sarana prasarana, Ada sarana prasarana,
Pelayanan Kefarmasian pengelolaan sediaan farmasi (adanya prasarana tidak lengkap sesuai lengkap sesuai kebutuhan lengkap sesuai
pallet, rak obat, lemari obat, lemari kebutuhan kebutuhan, penggunaan
narkotika psikotropika, lemari es untuk sesuai SOP (kondisi
menyimpan obat, APAR, pengatur suhu, terawat, bersih)
thermohigrometer, kartu stok, dll) dan .....
sarana pendukung farmasi klinik (alat
peracikan obat, perkamen, etiket, dll)

3. Data dan informasi Data dan informasi terkait pengelolaan Tidak ada data/dokumen Data tidak lengkap, Data lengkap, terarsip Data ada, terarsip
Pelayanan Kefarmasian sediaan farmasi (pencatatan kartu tidak ada dokumen dengan baik, tidak ada dengan baik, analisa
stok/sistem informasi data stok obat, hasil pelaksanaan, analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana
laporan narkotika/psikotropika, LPLPO, Monitoring evaluasi, lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi
laporan ketersediaan obat) maupun tidak terarsip dengan
pelayanan farmasi klinik (dokumentasi baik, rencana tindak
Verifikasi Resep, PIO, Konseling, EPO, lanjut dan evaluasi
PTO, Visite (khusus untuk puskesmas belum ada
rawat inap) , MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan Fornas) secara .....
lengkap, rutin dan tepat waktu,serta
adanya Dokumen kegiatan UKM mulai
dari perencanaan (Rencana Usulan
Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan), Hasil pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi kegiatan gema cermat)

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) #VALUE!

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) #VALUE!
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen #VALUE!
 Lampiran 7
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

Target % Kinerja Puskesmas

Pelayanan Kesehatan/ Tahun Pencapaian Analisa Akar
Total Target % Cakupan Ketercapaian Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel 2021 Satuan sasaran (dalam satuan Penyebab
Sasaran Sasaran Riil Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Tindak Lanjut
Program (dalam sasaran) Masalah
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL #DIV/0!
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan #DIV/0!
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)   #DIV/0!
1. Rumah Tangga yang dikaji 20% Rumah Tangga 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2. Institusi Pendidikan yang dikaji 50% Institusi 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Pendidikan
3. Pondok Pesantren (Ponpes) 70% Ponpes 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
yang dikaji

2.1.1.2.Tatanan Sehat #DIV/0!

1. Rumah Tangga Sehat yang 63% Rumah Tangga 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
memenuhi 10 indikator PHBS

2. Institusi Pendidikan yang 71% Institusi 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

memenuhi 7-8 indikator PHBS Pendidikan
(klasifikasi IV)

3. Pondok Pesantren yang 31% Ponpes 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

memenuhi 16-18 indikator PHBS
Pondok Pesantren (Klasifikasi
IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan  #DIV/0!

1. Kegiatan intervensi pada 100% Posyandu 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Kelompok Rumah Tangga
2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Institusi Pendidikan Pendidikan
3. Kegiatan intervensi pada Pondok 100% Ponpes 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Pesantren

2.1.1.4.Pengembangan UKBM #DIV/0!

1. Posyandu Balita PURI (Purnama 75% Posyandu 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Mandiri)
2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif 98% Ponkesdes/ 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Poskeskel
 2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif  #DIV/0!
1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98.0% Desa 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 17% Desa 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

PURI (Purnama Mandiri )

3. Pembinaan Desa/Kelurahan 100% Desa 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Siaga Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat #DIV/0!

1. Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas & 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (sasaran
masyarakat)
2 Promosi kesehatan untuk 100% ukbm 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat di
bidang kesehatan (kegiatan di
luar gedung Puskesmas)
3 Promosi kesehatan program 82% sekolah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
prioritas di Sekolah (SD dan
SMP)
2 Pengukuran dan Pembinaan 95% Jenis UKBM 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Tingkat Perkembangan UKBM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan #DIV/0!

2.1.2.1.Penyehatan Air #DIV/0!
1. Inspeksi Kesehatan Lingkungan 35% SAB 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Sarana Air Bersih (SAB) /
Minum (SAB)/Sarana
2. Sarana Air Bersih (SAM) 87% SAB 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Air Minum (SAM) yang
memenuhi syarat kesehatan

3. Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana 60% SAB 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Air Minum (SAM) yang diperiksa
kualitas airnya

4. Rumah Tangga yang memiliki 88% Rumah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

akses terhadap .Sarana Air
Bersih (SAB)/Sarana Air Minum
(SAM)

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman #DIV/0!

 1. Pembinaan Tempat Pengelolaan 65% TPM 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Makanan (TPM)

2. TPM yang memenuhi syarat 47% TPM 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

kesehatan

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar #DIV/0!

1. Pembinaan sanitasi perumahan 40% Rumah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Rumah yang memenuhi syarat 75% Rumah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) #DIV/0!

1. Pembinaan sarana TTU Prioritas 88% TTU 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. TTU Prioritas yang memenuhi 63% TTU 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
syarat kesehatan

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) #DIV/0!

1. Konseling Sanitasi 10% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Intervensi terhadap pasien PBL 40% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
yang di IS

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat #DIV/0!

1. Kepala Keluarga (KK) yang 90% KK 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Akses terhadap jamban sehat

2. Desa/kelurahan yang sudah ODF 76% Desa/kel 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

3. Pelaksanaan Kegiatan STBM di 10% Jamban 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Puskesmas

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana #DIV/0!

2.1.3.1.Kesehatan Ibu #DIV/0!
1. Kunjungan Pertama Ibu Hamil 100% ibu hamil 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
(K1)
2. Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil 100% ibu hamil 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
(K4) - SPM
3 Pelayanan Persalinan oleh 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
tenaga kesehatan di fasilitas
4 kesehatan (Pf) -SPM
Pelayanan Nifas oleh tenaga 98% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan (KF)

5 Penanganan komplikasi 80% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

kebidanan (PK)
 6 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% ibu hamil 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.3.2. Kesehatan Bayi #DIV/0!

1. Pelayanan Kesehatan Neonatus 100% bayi 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
pertama (KN1)

2. Pelayanan Kesehatan Neonatus 100% bayi 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

0 - 28 hari (KN lengkap) -SPM

3. Penanganan komplikasi 80% bayi 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

neonatus
4. Pelayanan kesehatan bayi 29 98% bayi 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
hari - 11 bulan

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah #DIV/0!

1 Pelayanan kesehatan balita (0 - 100% balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
59 bulan)
2 Pelayanan kesehatan Anak pra 82% anak 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
sekolah (60 - 72 bulan)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja #DIV/0!

1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB 100% sekolah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan
kesehatan

2. Sekolah setingkat 100% sekolah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
3. Sekolah setingkat 100% sekolah 0 0.0 0 #DIV/0! #DIV/0!
SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan

4. Pelayanan Kesehatan pada Usia 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Pendidikan Dasar kelas 1
sampai dengan kelas 9 dan
diluar satuan pendidikan dasar
 5. Pelayanan kesehatan remaja 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) #DIV/0!

1. KB aktif (Contraceptive 70% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0
Prevalence Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Akseptor KB Drop Out < 10 % orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
4. Peserta KB mengalami < 3 ,5 % orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
komplikasi
5 Peserta KB mengalami efek < 12,50% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
samping
6 PUS dengan 4 T ber KB 80% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

7 KB pasca persalinan 60% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

8 CPW dilayanan kespro catin 60% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi #DIV/0!

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat #DIV/0!
1. Pemberian kapsul vitamin A 86% bayi 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
dosis tinggi pada bayi umur 6-
11 bulan
2 Pemberian kapsul vitamin A 86% balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
dosis tinggi pada balita umur
12-59 bulan 2 (dua) kali
setahun
3 Pemberian 90 tablet Besi pada 80% bumil 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
ibu hamil

4 Pemberian Tablet Tambah 50% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Darah pada Remaja Putri

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi #DIV/0!

1. Pemberian PMT-P pada balita 85% Balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
kurus
2 Pemberian makanan tambahan 80% Ibu Hamil 0 0 0 0.0 0.0
pada ibu hamil Kurang Energi
Kronik (KEK )

3 Balita gizi buruk mendapat 100% Balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi #DIV/0!

1. Balita yang di timbang berat 80% balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
badanya ( D/S)
 2. Balita ditimbang yang naik 80% balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
berat badannya (N/D)
3 Balita Bawah Garis Merah (BGM) < 1.8% Balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

4 Rumah Tangga mengkonsumsi 82% Rumah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

garam beryodium

5 Ibu Hamil Kurang Energi Kronis 16% Ibu Hamil 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
(KEK)
6 Bayi usia 6 (enam) bulan 50% Bayi 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
mendapat ASI Eksklusif
7 Bayi yang baru lahir mendapat 54.0% Bayi 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
IMD (Inisiasi Menyusu Dini)
8 Balita pendek (Stunting) 24.1% balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit #DIV/0!

2.1.5.1. Diare #DIV/0!
1. Pelayanan Diare Balita 100% Balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Proporsi penggunaan oralit pada 100% Balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
balita
3. Proporsi penggunaan Zinc 100% Balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

4. Pelaksanaan kegiatan Layanan 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Rehidrasi Oral Aktif (LROA)

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) #DIV/0!

1 Penemuan penderita Pneumonia 65% Balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
balita
2 Hitung napas pada pneumonia 100% Balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
balita

2.1.5.3.Kusta #DIV/0!
1. Pemeriksaan kontak dari kasus lebih dari orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Kusta baru 80%

2. RFT penderita Kusta lebih dari orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

90%

3 Proporsi tenaga kesehatan lebih dari orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Kusta tersosialisasi 95%
 4. Kader Posyandu yang telah lebih dari orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
mendapat sosialisasi kusta 95%

5. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

screening Kusta

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru #DIV/0!

1. Kasus TBC yang ditemukan dan 80% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
diobati
2. Persentase Pelayanan orang 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
terduga TBC mendapatkan
pelayanan TBC sesuai standar
(Standar Pelayanan Minimal ke
11)

3. Angka Keberhasilan pengobatan 90% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

kasus TBC
(Success Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS #DIV/0!

1. Sekolah (SMP dan 100% anak 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS

2. Orang yang beresiko terinfeksi 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

HIV mendapatkan pemeriksaan
HIV (Standar Pelayanan
Minimal ke 12)
3 Penilaian Skreening Faktor 30% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Resiko HIV
4 Pasangan calon pengantin yang 100% pasangan 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
mendapatkan Konseling dan
Test HIV/AIDS
5 Penderita IMS diobati dan 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
dilayani sesuai standart
6 Ibu hamil mendapatkan 100% ibu hamil 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
pemeriksaan Sifilis
7 Rujukan penderita HIV ke 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
layanan Perawatan Dukungan
dan Pengobatan (PDP/CST)

8 Pemberian ARV dilayanan CST 90% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Puskesmas
 9 Pemberian Alat Suntik Steril di 80% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Layanan LASS Puskesmas

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) #DIV/0!

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥95% rumah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Penderita DBD ditangani 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. PE kasus DBD 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.5.7. Malaria #DIV/0!

1. Penderita Malaria yang 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
dilakukan pemeriksaan SD

2. Penderita positif Malaria yang 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

diobati sesuai pengobatan
standar

3. Penderita positif Malaria yang di 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

follow up

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies #DIV/0!

1. Cuci luka terhadap kasus gigitan 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
HPR
2. Vaksinasi terhadap kasus gigitan 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
HPR yang berindikasi

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi #DIV/0!

1. IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2. UCI desa 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

3. Imunisasi Lanjutan Baduta 95% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
( usia 18 sd 24 bulan)

4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 95% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

SD

5. Imunisasi Campak pada anak 95% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

kelas 1 SD

6. Imunisasi Td pada anak SD 95% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

kelas 2 dan 5

7. Imunisasi TT 5 pada WUS (15- 85% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

49 th)
8 Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 85% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
th)
 9 Pemantauan suhu, VVM, serta 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Alarm Dingin pada lemari es
penyimpan vaksin

10 Ketersediaan buku catatan stok 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

vaksin sesuai dengan jumlah
vaksin program imunisasi serta
pelarutnya

11 Laporan KIPI Zero reporting / 90% laporan 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

KIPI Non serius

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) #DIV/0!

1 Laporan STP yang tepat waktu >80% laporan 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
2 Kelengkapan laporan STP > 90% laporan 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

3 Laporan C1 tepat waktu >80% laporan 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

4 Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
5 Laporan W2 (mingguan) yang >80% laporan 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
tepat waktu
6 Kelengkapan laporan W2 > 90% laporan 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
(mingguan)
7 Grafik Trend Mingguan Penyakit 100% laporan 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Potensial Wabah
8 Desa/ Kelurahan yang 100% desa/kelurahan 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
mengalami KLB ditanggulangi
dalam waktu kurang dari 24
(dua puluh empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular #DIV/0!

1 Sekolah yang ada di wilayah 80% sekolah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Puskesmas atau Puskesmas
melaksanakan KTR
2 Persentase merokok penduduk 10% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
usia 10- 18 tahun

3 Puskesmas dan jejaringnya 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

/faskes diwilayahnya melayani
Upaya Berhenti Merokok (UBM)

4 Pelayanan Kesehatan Usia 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Produktif

5 Deteksi Dini Faktor Risiko PTM 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

usia ≥ 15 tahun
 6 Deteksi dini kanker payudara 80% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
dan kanker serviks pada
perempuan usia 30-50 tahun
atau perempuan yang memiliki
riwayat seksual aktif

Total Nilai Kinerja UKM esensial (I- V)

Interpretasi nilai rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Kolo Keterangan:
m ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator
PHBS dst
3 Target tahun 2021 ( dalam %) atau tahun berjalan
4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2021) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2021 : membandingkan % target tahun 2021 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
 Lampiran 4
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ % Kinerja Puskesmas Analisa Akar
Target Tahun 2021 Total Target (dalam %Cakupan Ketercapaian Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel Satuan sasaran Penyebab
(dalam %) Sasaran Sasaran satuan Riil Target Tahun n Tindak Lanjut
Program Sub Masalah
sasaran) Variabel Program
Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.2. UKM PENGEMBANGAN #DIV/0!

2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas) #DIV/0!

1 Cakupan Kunjungan Rumah 100% rumah 0 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!

2 Kepala Keluarga (KK) rawan 70% orang 0 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!

kesehatan yang mendapat
Asuhan Keperawatan (Askep
Keluarga)

3 Kepala Keluarga (KK) yang 50% keluarga 0 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!

dibina dan telah Mandiri/
memenuhi kebutuhan
kesehatan

4 Kelompok Masyarakat rawan 50% kelompok 0 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!

yang mendapat Asuhan masyarakat
Keperawatan (Askep
Kelompok)

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa #DIV/0!

1 Pemberdayaan Kelompok Orang 0 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Masyarakat 45%

2 Pelayanan Kesehatan Orang Orang 0 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!

Dengan Gangguan Jiwa. 85%
(ODGJ) Berat.
3 Pelayanan Kesehatan Jiwa 2% orang 0 #VALUE! 0 #DIV/0! - #VALUE!
Depresi dari estimasi

4 Pelayanan Kesehatan 2% orang 0 #VALUE! 0 #DIV/0! - #VALUE!

Gangguan Mental Emosional dari estimasi
(GME)
5 Temuan Kasus Pemasungan orang 0 #VALUE! 0 #DIV/0! - #DIV/0!
10%
pada Orang Dengan
dari estimasi
Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat.

6 Penurunan Jumlah Kasus 15,03 % orang 0 #VALUE! 0 #DIV/0! - #DIV/0!

Pasung dari kasus yang ada
 7 Kunjungan Pasien ODGJ 40% Kunjungan 0 #VALUE! 0 #DIV/0! - #DIV/0!
dari kasus yang ada Pasien
8 Penanganan Kasus Melalui 25% kunjungan 0 #VALUE! 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Rujukan ke Rumah Sakit (Batas Maksimal petugas
Umum / RSJ. rujukan) dari kasus
yang ada
9 Pembentukan Posyandu 0 #VALUE! 0 #DIV/0! #DIV/0!
10%
Kesehatan Jiwa
(jumlah posyandu posyandu jiwa
jiwa)

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat #DIV/0!

1 PAUD dan TK yang mendapat 50% orang 0 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
penyuluhan/pemeriksaan gigi
dan mulut ke Posyandu
2 Kunjungan 40% orang 0 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
terkait kesehatan gigi dan
3 mulut
Pelayanan kesehatan pada 30% orang 0 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
usia pendidikan dasar kelas 1
s/d kelas 6

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional #DIV/0!

1 Penyehat Tradisional yang 15% orang 0 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
memiliki STPT
2 Kelompok Asuhan Mandiri 20% desa 0 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
yang terbentuk
3 Panti Sehat berkelompok 15% panti sehat 0 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
yang berijin
4 Fasilitas Pelayanan Kesehatan 15% Fasyankestrad 0 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Tradisional berkelompok yang
berijin (Griya Sehat)

5 Pembinaan Penyehat 50% orang 0 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!

Tradisional

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga #DIV/0!

1. Kelompok /klub olahraga 35% Kelompok 0 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
yang dibina
2. Pengukuran Kebugaran Calon 85% orang 0 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Jamaah Haji
3. Pengukuran kebugaran 0 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
30%
jasmani pada anak sekolah

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!

 1 Deteksi dini ganguan 40% orang 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
penglihatan dan ganguan
pendengaran paling kurang
pada 40% populasi

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia #DIV/0!

1. Pelayanan Kesehatan pada 100% orang 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Usia Lanjut (usia ≥ 60
tahun ) (Standar
Pelayanan Minimal ke 7)

2. Pelayanan Kesehatan pada 100% orang 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!

Pra usia lanjut (45 - 59
tahun)

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja #DIV/0!

 1 Pekerja formal yang 45% orang 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!

mendapat konseling
 2 Pekerja informal yang 45% orang 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
mendapat konseling
3. Promotif dan preventif yang 40% kelompok 0 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
dilakukan pada kelompok
kesehatan kerja

2.2.9. Kesehatan Matra #DIV/0!

Hasil pemeriksaan kesehatan 100% orang 0 0 0 #DIV/0! - #DIV/0!
jamaah haji 3 bulan sebelum
1
operasional terdata.

2.2.10. Kefarmasian #DIV/0!

Edukasi dan Pemberdayaan 25% orang/desa/ 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
masyarakat tentang obat kelurahan
1 pada Gerakan masyrakat
cerdas menggunakan obat

Interpretasi nilai rata2 kinerja program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Kolo Keterangan:
m ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll

Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
 3 Target tahun 2021 ( dalam %) atau tahun berjalan
4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2021) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2021 : membandingkan % target tahun 2021 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
 Lampiran 10

INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN PUSKESMAS TAHUN 2021

% Kinerja Puskesmas
Pelayanan Kesehatan/ Target Target Pencapaian
Satuan Total
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2021 Sasaran (dalam satuan %Cakupan Riil Sub
sasaran Sasaran Variabel Program
Program (dalam %) sasaran) Variabel

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat
Inap
1 Angka Kontak ≥150 per orang 132162.0 19280.0 6065.0 45.9 31.5 31.5 31.5
Komunikasi mil

Utility Rate 30% orang 38154.0 11446.0 5923.0 15.5 51.7 51.7 51.7

Angka Kesembuhan 1,4 orang 2694.0 3771.6 7163.0 2.7 189.9 100.0 100.0

2 Rasio Rujukan Rawat ≤2% kasus 1877 ≤37 1 0.053 #VALUE! #VALUE! #VALUE!
Jalan Kasus Non
Spesialistik (RRNS)

3 Rasio Peserta Prolanis ≥ 5% orang 3 3 3 0.0 104.3 100.0 100.0

Terkendali (RPPT)
 4 Pelayanan Kesehatan 100% orang 2067 2067 2050 99.2 99.2 99.2 99.2
Penderita Hipertensi
(Standar Pelayanan
Minimal ke 8)

5 Pelayanan Kesehatan 100% orang 606 606 849 140.1 140.1 100.0 100.0
Penderita Diabetes
Mellitus (Standar
Pelayanan Minimal
ke 9)

6 Kelengkapan 100% berkas 15531 15531 15531 100.0 100.0 100.0 100.0
pengisian rekam
medik
7 Rasio gigi tetap yang >1 gigi 45 44 12 3.8 27.3 27.3 27.3
ditambal terhadap gigi
tetap yang dicabut

8 Bumil yang mendapat 100% bumil 472 472 483 102.3 102.3 100.0 100.0
pelayanan kesehatan
gigi
Pemberian Proses 100% balita 8 8 8 100.0 100.0 100.0 100.0
Asuhan Gizi pada
balita kurus

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1 Kelengkapan 100% berkas 13 13 13 100.0 100.0 100.0 100.0
pengisian informed
consent

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1. Kesesuaian item obat 80% item obat 152 122 131 86.2 100.0
yang tersedia dalam
2 . Fornas
Ketersediaan obat dan 85% obat 40 34 39 97.5 - 100.0
vaksin terhadap 40
item obat indikator
3. Penggunaan ≤ 20 % resep 0 0 0 0.0 - 100.0
antibiotika pada
penatalaksanaan ISPA
non pneumonia
 4 Penggunaan ≤8% resep 0 0 0 0.0 - 100.0
antibiotika pada
penatalaksanaan
kasus diare non
spesifik
5. Penggunaan Injeksi ≤1% resep 0 0 0 0.0 - 100.0
pada Myalgia
6. Rerata item obat yang ≤ 2,6 resep 2396 2396 1106 2.2 - 2.2
diresepkan
7. Penggunaan Obat 68% resep 100.0 68 100.0 100.0 - 100.0
Rasional (POR)

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1. Kesesuaian jenis 60% jenis 50 30 30 60.0 - 100.0
pelayanan
laboratorium dengan
standar
2. Ketepatan waktu 100% menit 4893 4893 4893 100.0 - 100.0
tunggu penyerahan
hasil pelayanan
3. laboratorium
Kesesuaian hasil 100% pemeriksaan 2 2 2 100.0 - 100.0
pemeriksaan baku
mutu internal (PMI)
4. Pemeriksaan 100% orang 472 472 483 102.3 - 100.0
Hemoglobin pada ibu
hamil

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1. Bed Occupation 10% - Bed 0 0 0 tb - 0.0
Rate(BOR) 60%
 Lampiran 11
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA MUTU PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian Analisa
Target Rencana
Pelayanan Kesehatan/Program/Variabel/Sub Tahun Satuan Total (dalam %Cakupan Ketercapaian Akar
No Sasaran Tindak
Variabel Program 2021 sasaran Sasaran satuan Riil Sub Target Tahun n Penyebab
Variabel Program Lanjut
(dalam %) sasaran) Variabel Masalah

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.5. MUTU #DIV/0!
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% - 0 #DIV/0! - #DIV/0!
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Kebersihan lingkungan pelayanan 100% ruang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
2.5.3 berdasarkan 5 R
2.5.4 Sasaran keselamatan pasien #DIV/0!
1 Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas melakukan 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
identifikasi pasien
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan
Kepatuhan melakukan komunikasi 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
efektif
3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Pengelolaan Obat obat yang perlu 100% obat 0 #DIV/0! #DIV/0!

diwaspadai pelabelan obat high alert,
LASA dan kedaluwarsa
4 Memastikan lokasi pembedahan yang
benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan melakukan doubel check 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
pada tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan hand 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
hygiene
6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat
terjatuh
Kepatuhan melakukan pentapisan 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
(screening) pasien dengan risiko jatuh
2.5.5 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) #DIV/0!
1 Kepatuhan petugas menggunakan APD 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

2 Kepatuhan prosedur desinfeksi dan/atau 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

sterilisasi alat setelah tindakan

3 Kepatuhan prosedur pencegahan 100% langkah 0 #DIV/0! #DIV/0!

penularan infeksi
4 Pembuangan limbah benda tajam 100% box 0 #DIV/0! #DIV/0!
memenuhi standar

Interpretasi rata2 kinerja mutu:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata
81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
 HASIL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS RAWAT INAP/NON RAWAT INAP...................................
KAB/KOTA..........................................TAHUN 20

Upaya Pelayanan Kesehatan,

NO Rata2 Program/Admen
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3)
I Administrasi dan Manajemen
1 Manajemen Umum #VALUE!
Manajemen Peralatan dan Sarana
2 #VALUE!
Prasarana
3 Manajemen Keuangan #VALUE!
4 Manajemen Sumber Daya Manusia #VALUE!
5 Manajemen PelayananKefarmasian #VALUE!

II UKM Esensial
1 Upaya Promosi Kesehatan #DIV/0!

2 Upaya Kesehatan Lingkungan #DIV/0!

Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak
3 #DIV/0!
dan KB
4 Upaya Pelayanan Gizi #DIV/0!
Upaya Pencegahan dan Pengendalian
5 #DIV/0!
Penyakit Menular dan Tidak Menular

III UKM Pengembangan

1 Keperawatan Kesehatan Masyarakat #DIV/0!
2 Pelayanan Kesehatan Jiwa #DIV/0!
3 Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat #DIV/0!
4 Pelayanan Kesehatan Tradisional #DIV/0!
5 Pelayanan Kesehatan Olahraga #DIV/0!
6 Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!
7 Pelayanan Kesehatan Lansia #DIV/0!
8 Pelayanan Kesehatan Kerja #DIV/0!
9 Pelayanan Kesehatan Matra #DIV/0!
10 Pelayanan kefarmasian #DIV/0!

IV UKP
1 Pelayanan non rawat inap 0
2 Pelayanan gawat darurat 0
3 Pelayanan kefarmasian 0
4 Pelayanan laboratorium 0
5 Pelayanan rawat inap 0

V Mutu
1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) #DIV/0!
2 Survei kepuasan pasien #DIV/0!
Kebersihan lingkungan pelayanan
3 #DIV/0!
berdasarkan 5 R
4 Sasaran keselamatan pasien #DIV/0!
5 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi #DIV/0!

TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Interpretasi Total Penilaian Kinerja Puskesmas:

1. Baik bila nilai rata-rata > 89 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 75%

Interpretasi rata2 kinerja administrasi manajemen PKP:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5

Interpretasi nilai rata2 kinerja program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
NAP/NON RAWAT INAP...................................
...................TAHUN 20

Rata2 Upaya Pelayanan Interpretasi Nilai

Kesehatan /Admen dalam % Kinerja Puskesmas
(4) (5)
#VALUE!

#DIV/0!

#DIV/0!

100%
 100%

#DIV/0!

#VALUE! #VALUE!