Lampiran 7

Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1.1.Manajemen Umum
1. Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, Tidak ada rencana 5 Ada, tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi, Ada, sesuai visi, misi,
tahunan misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas (lima) tahunan misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi tugas pokok dan fungsi
bedasarkan pada analisis kebutuhan fungsi Puskesmas, Puskesmas, tidak Puskesmas berdasarkan
masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak berdasarkan pada berdasarkan pada analisis pada analisis kebutuhan
10
sebagai upaya untuk meningkatkan analisis kebutuhan kebutuhan masyarakat masyarakat
derajat kesehatan masyarakat secara masyarakat
optimal

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan)
Puskesmas untuk tahun yad ( N+1)
dibuat berdasarkan analisa situasi,
kebutuhan dan harapan masyarakat dan
hasil capaian kinerja, prioritas serta data
2 ( dua) tahun yang lalu dan data survei,
disahkan oleh Kepala Puskesmas
Tidak ada Ada , tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi, Ada , sesuai visi, misi,
misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi tugas pokok dan fungsi
fungsi Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak Puskesmas, berdasarkan
berdasarkan pada berdasarkan pada analisis pada analisis kebutuhan
analisis kebutuhan kebutuhan masyarakat masyarakat dan kinerja ,
10
masyarakat dan kinerja dan kinerja ada pengesahan kepala
Puskesmas

3. RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tidak ada Ada dokumen dokumen RPK tidak dokumen RPK sesuai RUK, dokumen RPK sesuai
bulanan/tahunan (RPK), sebagai acuan pelaksanaan RPK sesuai RUK, Tidak ada tidak ada pembahasan RUK, ada pembahasan
kegiatan yang akan dijadwalkan selama pembahasan dengan dengan LP maupun LS dengan LP maupun LS
1 (satu) tahun dengan memperhatikan LP maupun LS, dalam dalam penentuan jadwal dalam penentuan jadwal 10
visi misi dan tata nilai Puskesmas penentuan jadwal

4. Lokakarya Mini bulanan Rapat Lintas Program (LP) membahas Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada, dokumen corrective Ada, dokumen yang
(lokmin bulanan) review kegiatan, permasalahan memuat evaluasi action,dafar hadir, notulen menindaklanjuti hasil
LP,rencana tindak lanjut (corrective bulanan pelaksanaan hasil lokmin,undangan lokmin bulan sebelumnya
action) , beserta tindak lanjutnyasecara kegiatan dan langkah rapat lokmin tiap bulan
lengkap. Dokumen lokmin awal tahun koreksi lengkap
memuat penyusunan POA, briefing
penjelasan program dari Kapus dan
0
detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas. Notulen memuat
evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan
dan langkah koreksi.
5. Lokakarya Mini tribulanan Rapat lintas program dan Lintas Sektor Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada Dokumen corrective Ada, dokumen yang
(lokmin tribulanan) (LS) membahas review kegiatan, memuat evaluasi action,dafar hadir, notulen menindaklanjuti hasil
permasalahan LP, corrective action, bulanan pelaksanaan hasil lokmin,undangan lokmin yang melibatkan
beserta tindak lanjutnya secara lengkap kegiatan dan langkah rapat lokmin lengkap peran serta LS
7
tindak lanjutnya. Dokumen memuat koreksi
evaluasi kegiatan yang memerlukan
peran LS

6. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi: survei kurang dari 30% Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan survei minimal
(12 Indikator Keluarga 1. KB >30%, dilakukan >30%,dilakukan intervensi lebih dari 30%, telah
Sehat) 2. Persalinan di faskes intervensi awal dan awal, dilakukakan entri dilakukan intervensi awal,
3. Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, dilakukan entri data data apalikasi dan dilakukan entri data
bayi dengan ASI eksklusif aplikasi dilakukan analisis hasil aplikasi, dilakukan
4. Balita ditimbang survei analisis data dan
5. Penderita TB, hipertensi dan dilakukan intervensi 10
gangguan jiwa mendapat pengobatan, lanjut`
tidak merokok, JKN, air bersih dan
jamban sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya

7. Survei Mawas Diri (SMD) Kegiatan mengenali keadaan dan Tidak dilakukan Ada dokumen KA dan Ada dokumen KA dan SOP Ada SOP SMD, kerangka 0
masalah yang dihadapi masyarakat serta SOP SMD tapi belum SMD, dilaksanakan SMD, acuan, pelaksanaan,
potensi yang dimiliki masyarakat untuk dilaksanakan ada rekapan hasil SMD, rekapan, analisis dan
mengatasi masalah tersebut.Hasil tidak ada analisis dan jenis jenis kegiatan yang
identifikasi dianalisis untuk menyusun kegiatan yang dibutuhkan dibutuhkan masyarakat
upaya, selanjutnya masyarakat dapat masyarakat dari hasil SMD.
digerakkan untuk berperan serta aktif
untuk memperkuat upaya perbaikannya
sesuai batas kewenangannya..

8. Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat dalam Tidak ada pertemuan Ada pertemuan ada pertemuan minimal 2 ada pertemuan minimal 2
masyarakat dalam rangka pemberdayaan (meliputi minimal 2 kali setahun kali setahun, ada hasil kali setahun, ada hasil
rangka pemberdayaan keterlibatan dalam perencanaan, pembahasan untuk pembahasan
Individu, Keluarga dan pelaksanaan dan evaluasi kegiatan) pemberdayaan pemberdayaan
0
Kelompok Individu, Keluarga dan Kelompok. masyarakat masyarakat, ada
tindaklanjut
pemberdayaan

9. SK Tim mutu dan uraian Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan Tidak ada SK Tim, uraian Ada SK Tim Mutu, tidak Ada SK Tim Mutu dan Ada SK Tim Mutu dan
tugas uraian tugas Tim Mutu (UKM Essensial, tugas serta evaluasi ada uraian tugas dan uraian tugas, tidak ada uraian tugas serta
UKM pengembangan , UKP, Administrasi pelaksanaan uraian tugas evaluasi pelaksanaan evaluasi pelaksanaan evaluasi pelaksanaan
Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan uraian tugas uraian tugas uraian tugas
Pasien serta Audit Internal), serta 10
dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali
setahun
10. Rencana program mutu Rencana kegiatan
dan keselamatan pasien perbaikan/peningkatan mutu dan
keselamatan pasien lengkap dengan
sumber dana dan sumber daya, jadwal
audit internal,kerangka acuan kegiatan
dan notulen serta bukti pelaksanaan
serta evaluasinya
11. Pelaksanaan manajemen proses identifikasi, evaluasi,
risiko di Puskesmas pengendalian dan meminimalkan risiko
di Puskesms
12. Pengelolaan Pengaduan Pengelolaan pengaduan meliputi
Pelanggan menyediakan media pengaduan,
mencatat pengaduan (dari Kotak saran,
sms, email, wa, telpon dll), melakukan
analisa, membuat rencana tindak lanjut,
tindak lanjut dan evaluasi
13 Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang Tidak ada data
Masyarakat dan Survei dilakukan untuk mengetahui kepuasan
Kepuasan Pasien masyarakat/pasien terhadap
kegiatan/pelayanan yang telah dilakukan
Puskesmas
14. Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang
tahun, meliputi audit input, proses
(PDCA) dan output pelayanan, ada
jadwal selama setahun, instrumen, hasil
dan laporan audit internal
15. Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)
Manajemen dilakukan minimal 2x/tahun untuk
meninjau kinerja sistem manajemen
mutu, dan kinerja pelayanan/ upaya
Puskesmas untuk memastikan
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan
efektifitas sistem manajemen mutu dan
sistem pelayanan, menghasilkan luaran
rencana perbaikan serta peningkatan
mutu
Tidak ada dokumen Ada rencana Ada sebagian dokumen Ada dokumen rencana
rencana program mutu pelaksanaan kegiatan rencana pelaksanaan program mutu dan
dan keselamatan pasien perbaikan dan kegiatan perbaikan dan keselamatan pasien
peningkatan mutu, peningkatan mutu dan lengkap dengan sumber
tidak ada bukti bukti pelaksanaan dan dana, sumber daya serta 10
pelaksanaan dan evaluasi belum dilakukan bukti pelaksanaan dan
evaluasinya evaluasinya
Tidak melakukan proses Melakukan identifikasi Melakukan identifikasi Melakukan identifikasi
manajemen risiko dan risiko, tidak ada upaya risiko, ada upaya risiko, ada upaya
tidak ada dokumen pencegahan dan pencegahan dan pencegahan dan
register risiko penanganan risiko, penanganan risiko, ada penanganan risiko, ada 10
tidak ada dokumen dokumen register risiko dokumen register risiko
register risiko tidak lengkap lengkap
tidak ada media Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada,
pengaduan, data ada, lengkap, ada analisa , lengkap,analisa sebagian analisa lengkap dengan
analisa lengkap dengan rencana tindak lanjut , ada , rencana tindak rencana tindak lanjut,
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan tindak lanjut dan evaluasi 7
tindak lanjut dan evaluasi evaluasi belum ada evaluasi belum ada .
Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa lengkap
lengkap,analisa , sebagian ada , rencana dengan rencana tindak
rencana tindak lanjut , tindak lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut dan
tindak lanjut dan dan evaluasi serta evaluasi serta telah 10
evaluasi serta publikasi belum ada dipublikasikan
publikasi belum ada
Tidak dilakukan audit Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen
internal lengkap, tidak ada lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa,
analisa, rencana tindak rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut,
lanjut, tindak lanjut tidak ada tindak lanjut dan tindak lanjut dan evaluasi 0
dan evaluasi evaluasi
Tidak ada RTM, dokumen Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali setahun, Dilakukan > 2 kali
dan rencana pelaksanaan setahun, dokumen ada notulen, daftar hadir, setahun, ada notulen,
kegiatan perbaikan dan notulen, daftar hadir ada analisa, rencana daftar hadir, analisa,
peningkatan mutu lengkap, ada analisa, tindak lanjut rencana tindak lanjut
rencana tindak lanjut (perbaikan/peningkatan (perbaikan/peningkatan
(perbaikan/peningkata mutu), tindak lanjut dan mutu), tindak lanjut dan 7
n mutu),belum ada belum dilakukan evaluasi evaluasi
tindak lanjut dan
evaluasi
 16. Penyajian/updating data Penyajian/updating data dan informasi Tidak ada data dan Kelengkapan data 50% Kelengkapan data75% Lengkap pencatatan dan
dan informasi tentang : capaian program (PKP), KS, pelaporan pelaporan, benar
hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi,
4
Kesehatan lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar Puskesmas

17 SK Inovasi Surat Keputusan tentang inovasi minimal Tidak ada SK inovasi Ada SK inovasi dari Ada SK Inovasi dari Ada SK Inovasi dari
tahun 2020 Kepala Puskesmas Kecamatan dan atau Kecamatan dan atau
Kepala Dinas Kesehatan Kepala Dinas Kesehatan,
ada latar belakang dan
tujuan inovasi (dibuktikan 4
dengan notulen/analisa
data)

18 SK tim inovasi Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tidak memiliki SK tim Ada SK Inovasi, tidak Ada SK Tim Inovasi, tidak Ada SK Tim Inovasi dan
tentang tim inovasi dan uraian tugas inovasi dan uraian ada uraian tugas dan ada evaluasi pelaksanaan uraian tugas serta
minimal tahun 2020 tugasnya evaluasi pelaksanaan uraian tugas evaluasi pelaksanaan 7
uraian tugas uraian tugas
19 Inovasi dalam upaya Adanya inovasi sebagai upaya Tidak memiliki inovasi Ada rencana kerja Ada panduan / pedoman Ada panduan /pedoman
pengembangan pengembangan dalam penyelenggaraan dalam upaya peluang program inovasi dan inovasi, Ada rencana kerja inovasi, ada rencana
pelayanan pelayanan di Puskesmas pengembangan bukti kegiatan inovasi program inovasi dan bukti kerja program inovasi
tdk lengkap, tidak kegiatan inovasi lengkap, dan bukti kegiatan
mengisi form indikator mengisi form indikator inovasi lengkap, mengisi
satuan inovasi SKPD satuan inovasi SKPD tidak form indikator satuan 4
lengkap inovasi SKPD lengkap,
ada evaluasi pelaksanaan
program inovasi

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 6.31578947368

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1. Kelengkapan dan Nilai data kumulatif SPA >60 % dan Nilai data kumulatif SPA Nilai data kumulatif Nilai data kumulatif SPA Nilai data kumulatif SPA
Updating data Aplikasi >50% berdasarkan data ASPAK yang < 60 % dan kelengkapan SPA <60 % dan >60 % dan kelengkapan >60 % dan kelengkapan
Sarana, Prasarana dan telah diupdate secara berkala (minimal 2 alat kesehatan <50 % kelengkapan alat alat kesehatan <50 % alat kesehatan > 50%
Alat Kesehatan (ASPAK) kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31 dan data ASPAK belum kesehatan <50 % berdasarkan data ASPAK berdasarkan data ASPAK
Desember tahun berjalan) dan telah diupdate dan divalidasi berdasarkan data yang sudah diupdate dan yang sudah diupdate dan
7
divalidasi Dinkes Kab/Kota. Dinkes Kab/Kota ASPAK yang sudah divalidasi Dinkes Kab/Kota divalidasi Dinkes
diupdate dan divalidasi Kab/Kota
Dinkes Kab/Kota

2. Analisis data ASPAK dan Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Tidak ada analisis data Ada analisis data , Ada analisis data SPA , Ada analisis data lengkap
rencana tindak lanjut Sarana , Prasarana dan alkes (SPA) di rencana tindak lanjut , rencana tindak lanjut, dengan rencana tindak
masing-masing ruangan dan kebutuhan tindak lanjut dan tidak ada tindak lanjut dan lanjut, tindak lanjut dan
SPA yang belum terpenuhi.Tindak lanjut evaluasi belum ada evaluasi evaluasi 7
berisi upaya yang akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan SPA.
 3. Pemeliharaan prasarana Pemeliharaan prasarana terjadwal serta Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan Ada jadwal pemeliharaan
Puskesmas dilakukan, dilengkapi dengan jadwal dan pemeliharaan prasarana pemeliharaan dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
bukti pelaksanaan dan tidak dilakukan dilakukan pemeliharaan pemeliharaan. Tidak ada pemeliharaan. Ada bukti 10
pemeliharaan bukti pelaksanaan. pelaksanaan.

4. Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan Tidak ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi dan Ada jadwal kalibrasi dan
daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, dan tidak dilakukan dan tidak dilakukan dilakukan kalibrasiTidak dilakukan kalibrasi Ada
ada jadwal, dan bukti pelaksanaan kalibrasi kalibrasi ada bukti pelaksanaan. bukti pelaksanaan. 10
kalibrasi.

5. Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan Ada jadwal pemeliharaan
pemeliharaan peralatan medis dan non medis terjadwal dan pemeliharaan peralatan pemeliharaan dan tidak dan dilakukan dan dilakukan
medis dan non medis sudah dilakukan yang dibuktikan dengan dan tidak dilakukan dilakukan pemeliharaan pemeliharaan. Tidak ada pemeliharaan. Ada bukti 10
adanya jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan bukti pelaksanaan. pelaksanaan.

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II) 8.8

1.3. Manajemen Keuangan

1. Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang Tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan lengkap, ada Ada data/laporan
disertai bukti lengkap, belum di sebagian analisa, belum keuangan, analisa
lakukan analisa, ada rencana tindak lanjut, lengkap dengan rencana
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi tindak lanjut, tindak 10
tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi
evaluasi

2. Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan pertanggung Tidak ada data Data dan laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada,
laporan pertanggung jawaban keuangan ke Dinkes lengkap, belum ada lengkap,analisa sebagian analisa lengkap dengan
jawaban Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , analisa, rencana ada , rencana tindak rencana tindak lanjut,
realisasi capaian keuangan yang disertai tindak lanjut, tindak lanjut, tindak lanjut dan tindak lanjut dan evaluasi 10
bukti lanjut dan evaluasi evaluasi belum ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) 10

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Tidak ada dokumen Ada dokumen renbut, Ada dokumen renbut, Ada dokumen renbut,
Tenaga (Renbut) Kesehatan secara riil sesuai dengan hasil < 4 jenis dengan hasil < 7 jenis dengan hasil < 9 jenis
kompetensinya berdasarkan beban kerja nakes dari 9 nakes nakes (termasuk dokter, nakes (termasuk dokter,
sesuai kebutuhan dokter gigi, bidan dan dokter gigi, bidan dan 10
perawat) dari 9 nakes perawat) sesuai
sesuai kebutuhan kebutuhan

2. SK, uraian tugas pokok Surat Keputusan Penanggung Jawab Tidak ada SK tentang SO Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung
(tanggung jawab dan dengan uraian tugas pokok dan tugas dan uraian tugas Jawab dan uraian Jawab dan uraian tugas Jawab dan uraian tugas
wewenang ) serta uraian integrasi jabatan karyawan tugas 50% karyawan 75% karyawan seluruh karyawan 10
tugas integrasi
 3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data Data tidak lengkap, Data lengkap,analisa Data lengkap, analisa
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil tidak ada analisa , sebagian ada , rencana lengkap dengan rencana
pengembangan SDM rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak lanjut tindak lanjut, tindak
( sertifikat,Pelatihan, seminar, workshop, tindak lanjut dan dan evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi
dll),a nalisa pemenuhan standar jumlah evaluasi
dan kompetensi SDM di Puskesmas, 10
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi nya

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) 10

1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada SOP Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada
Kefarmasian (perencanaan, permintaan/ pengadaan, dokumentasi pelaksanaan
penerimaan, penyimpanan, distribusi, SOP
pencatatan dan pelaporan, dll) dan
pelayanan farmasi klinik (Pengkajian Dan
Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian informasi
10
obat, konseling, evaluasi penggunaan
obat (EPO), Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk Puskesmas
rawat inap , pengelolan obat emergensi
dll)

2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang terstandar dalam Tidak ada sarana Ada sarana prasarana, Ada sarana prasarana, Ada sarana prasarana,
Pelayanan Kefarmasian pengelolaan sediaan farmasi (adanya prasarana tidak lengkap sesuai lengkap sesuai kebutuhan lengkap sesuai
pallet, rak obat, lemari obat, lemari kebutuhan kebutuhan, penggunaan
narkotika psikotropika, lemari es untuk sesuai SOP (kondisi
menyimpan obat, APAR, pengatur suhu, terawat, bersih)
thermohigrometer, kartu stok, dll) dan 10
sarana pendukung farmasi klinik (alat
peracikan obat, perkamen, etiket, dll)

3. Data dan informasi Data dan informasi terkait pengelolaan Tidak ada data/dokumen Data tidak lengkap, Data lengkap, terarsip Data ada, terarsip
Pelayanan Kefarmasian sediaan farmasi (pencatatan kartu tidak ada dokumen dengan baik, tidak ada dengan baik, analisa
stok/sistem informasi data stok obat, hasil pelaksanaan, analisa, tidak ada tindak lengkap dengan rencana
laporan narkotika/psikotropika, LPLPO, Monitoring evaluasi, lanjut dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi
laporan ketersediaan obat) maupun tidak terarsip dengan
pelayanan farmasi klinik (dokumentasi baik, rencana tindak
Verifikasi Resep, PIO, Konseling, EPO, lanjut dan evaluasi
PTO, Visite (khusus untuk puskesmas belum ada
rawat inap) , MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan Fornas) secara 10
lengkap, rutin dan tepat waktu,serta
adanya Dokumen kegiatan UKM mulai
dari perencanaan (Rencana Usulan
Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan), Hasil pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi kegiatan gema cermat)
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) 10
Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) 45.12
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen 9.02
 Lampiran 7
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

Target % Kinerja Puskesmas

Pelayanan Kesehatan/ Tahun Pencapaian Analisa Akar
Total Target % Cakupan Ketercapaian Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel 2021 Satuan sasaran (dalam satuan Penyebab
Sasaran Sasaran Riil Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Tindak Lanjut
Program (dalam sasaran) Masalah
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL #DIV/0!
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan #DIV/0!
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)   #DIV/0!
1. Rumah Tangga yang dikaji 20% Rumah Tangga 0 #DIV/0! #DIV/0! Tidak dilaksanakan Situasi direncanakan
Pengkajian PHBS pandemi untuk
RT dilaksanakan
di tahun 2022
2. Institusi Pendidikan yang dikaji 50% Institusi 0 #DIV/0! #DIV/0! Situasi
Pendidikan Pengkajian pandemi Dilaksanakan
dilaksanakan sekali 2 kali dalam
dalam tahun2021 setahun

3. Pondok Pesantren (Ponpes) 70% Ponpes 0 0.0 0.0 Ponpes tidak aktif
yang dikaji - -

2.1.1.2.Tatanan Sehat #DIV/0!

1. Rumah Tangga Sehat yang 63% Rumah Tangga 0 #DIV/0! #DIV/0! Tidak dilaksanakan Situasi direncanakan
memenuhi 10 indikator PHBS Pengkajian PHBS pandemi untuk
RT dilaksanakan
di tahun 2022

2. Institusi Pendidikan yang 71% Institusi 0 #DIV/0! #DIV/0! Hasil capaian Institusi Advokasi dan
memenuhi 7-8 indikator PHBS Pendidikan indikator PHBS pendidikan koordinasi ke
(klasifikasi IV) klasifikasi IV masih libur akibat Institusi
kurang sebesar pandemi pendidikan
50% dari target covid19 ditingkatkan
yang ditentukan
71%

3. Pondok Pesantren yang 31% Ponpes 0 0.0 0.0 Tidak ada Ponpes Dilaksanakan
memenuhi 16-18 indikator PHBS pengkajian PHBS kondisi tidak monitoring
Pondok Pesantren (Klasifikasi Ponpes ada aktivitas
IV) dan tidak ada
santri.

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan  #DIV/0!

 1. Kegiatan intervensi pada 100% Posyandu 0 #DIV/0! #DIV/0! Tidak dilaksanakan Situasi direncanakan
Kelompok Rumah Tangga intervensi pada pandemi untuk
kelompok RT dilaksanakan
di tahun 2022
2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi 0 #DIV/0! #DIV/0! Intervensi Situasi direncanakan
Institusi Pendidikan Pendidikan dilaksanakan 1 kali pandemi untuk
dalam setahun dilaksanakan
di tahun 2022
3. Kegiatan intervensi pada Pondok 100% Ponpes 0 0.0 0.0
Pesantren

2.1.1.4.Pengembangan UKBM #DIV/0!

1. Posyandu Balita PURI (Purnama 75% Posyandu 0 #DIV/0! #DIV/0! Terdapat 63,6% Kurangnya Volume
Mandiri) posyandu belum pembinaan pembinaan
puri ditingkatkan di
tahun 2022
2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif 98% Ponkesdes/ 0 #DIV/0! #DIV/0! Terdapat 50% Kurangnya Volume
Poskeskel Poskesdes tidak pembinaan pembinaan
aktif ditingkatkan di
tahun 2022

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif  #DIV/0!

1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98.0% Desa 0 #DIV/0! #DIV/0! Terdapat 50% Situasi Volume
Desa siaga kurang pandemi pembinaan
aktif ditingkatkan di
tahun 2022
2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 17% Desa 0 #DIV/0! #DIV/0! Terdapat 50% Situasi Volume
PURI (Purnama Mandiri ) Desa siaga belum pandemi pembinaan
Puri ditingkatkan di
tahun 2022

3. Pembinaan Desa/Kelurahan 100% Desa 0 #DIV/0! #DIV/0! Pembinaan Desa Situasi Volume
Siaga Aktif siaga dilaksanakan pandemi pembinaan
akan tetapi volume ditingkatkan di
masih kurang tahun 2022

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat #DIV/0!

1. Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas & 0 #DIV/0! #DIV/0! Promosi kesehatan - -
program prioritas di dalam Jaringannya program prioritas
gedung Puskesmas dan di dalam gedung
jaringannya (sasaran target tercapai
masyarakat)
2 Promosi kesehatan untuk 100% ukbm 0 #DIV/0! #DIV/0! Promosi kesehatan - -
program prioritas melalui program prioritas
pemberdayan masyarakat di diluar gedung
bidang kesehatan (kegiatan di target tercapai
luar gedung Puskesmas)
 3 Promosi kesehatan program 82% sekolah 0 #DIV/0! #DIV/0! Promosi kesehatan - -
prioritas di Sekolah (SD dan program prioritas
SMP) di sekolah target
tercapai

2 Pengukuran dan Pembinaan 95% Jenis UKBM 0 #DIV/0! #DIV/0! Pengukuran dan - -
Tingkat Perkembangan UKBM pembinaan tingkat
perkembangan
UKBM target
tercapai

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan #DIV/0!

2.1.2.1.Penyehatan Air #DIV/0!
1. Inspeksi Kesehatan Lingkungan 35% SAB 5189 1816 0.00 0.00 Inspeksi Kesehatan Situasi Kegiatan
Sarana Air Bersih (SAB) / Lingkungan Sarana pandemi inspeksi SAB
Sarana Air Minum (SAM) Air Bersih (SAB) / ditingkatkan di
Sarana Air Minum tahun 2022
(SAM) masih
kurang 34,9% dari
target 35%.

2. Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana 87% SAB 0 #DIV/0! #DIV/0! Sarana Air Bersih Pemeriksaan Kegiatan
Air Minum (SAM) yang (SAB)/Sarana Air kurang sosialisasi
memenuhi syarat kesehatan Minum (SAM) yang maksimal kepada
memenuhi syarat situasi masyarakat
kesehatan masih pandemi. ditingkatkan di
kurang 7,0% dari tahun 2022
target 87%.

3. Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana 60% SAB 0 #DIV/0! #DIV/0! Sarana Air Bersih - -
Air Minum (SAM) yang diperiksa (SAB)/Sarana Air
kualitas airnya Minum (SAM) yang
diperiksa kualitas
airnya target
tercapai 80%.

4. Rumah Tangga yang memiliki 88% Rumah 0 #DIV/0! #DIV/0! Rumah Tangga - -
akses terhadap .Sarana Air yang memiliki
Bersih (SAB)/Sarana Air Minum akses
(SAM) terhadap .Sarana
Air Bersih
(SAB)/Sarana Air
Minum (SAM)
target tercapai.

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman #DIV/0!

 1. Pembinaan Tempat Pengelolaan 65% TPM 0 #DIV/0! #DIV/0! Pembinaan kegiatan
Makanan (TPM) Pembinaan Tempat kurang pembinaan
Pengelolaan maksimal ditingkatkan di
Makanan (TPM) situasi tahun 2022
masih kurang pandemi
11,9% dari target
65%.

2. TPM yang memenuhi syarat 47% TPM 0 #DIV/0! #DIV/0! TPM yang - -
kesehatan memenuhi syarat
kesehatan tercapai
100%.

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar #DIV/0!

1. Pembinaan sanitasi perumahan 40% Rumah 0 #DIV/0! #DIV/0! Pembinaan sanitasi Pembinaan kegiatan
perumahan tidak tidak pembinaan
tercapai. dilaksanakan dilaksanakan
situasi di tahun 2022
pandemi.

2. Rumah yang memenuhi syarat 75% Rumah 0 #DIV/0! #DIV/0! Rumah yang - -
kesehatan memenuhi syarat
kesehatan tercapai
83,6%.

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) #DIV/0!

1. Pembinaan sarana TTU Prioritas 88% TTU 0 #DIV/0! #DIV/0! Pembinaan sarana Pembinaan kegiatan
TTU Prioritas masih tidak bisa pembinaan
kurang 1,6% dari maksimal dilaksanakan
target 88%. dilaksanakan di tahun 2022
situasi
pandemi.

2. TTU Prioritas yang memenuhi 63% TTU 0 #DIV/0! #DIV/0! TTU Prioritas yang - -
syarat kesehatan memenuhi syarat
kesehatan tercapai
94,7%

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) #DIV/0!

1. Konseling Sanitasi 10% orang 0 #DIV/0! #DIV/0! Konseling Sanitasi Kebutuhan Kegiatan
masih kurang dan promosi dan
7,8% dari target kesadaran sosialisasi
10%. masyarakat perlu
terhadap ditingkatkan.
konseling
sanitasi masih
rendah.
 2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang 0 #DIV/0! #DIV/0! Inspeksi Sanitasi - -
PBL sudah
melampaui target
yang ditentukan.

3. Intervensi terhadap pasien PBL 40% orang 0 #DIV/0! #DIV/0! Intervensi Kondisi Direncanakan
yang di IS terhadap pasien pandemi dilaksanakan
PBL yang di IS di tahun 2022.
tidak dilaksanakan.

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat #DIV/0!

Kepala Keluarga (KK) yang 90% KK 0 #DIV/0! #DIV/0! Kepala Keluarga - -
Akses terhadap jamban sehat (KK) yang Akses
terhadap jamban
1.
sehat melebihi
target yg
ditentukan.
Desa/kelurahan yang sudah ODF 76% Desa/kel 0 #DIV/0! #DIV/0! Desa/kelurahan - -
yang sudah ODF
2. tercapai 100% dari
target yang
ditentukan.
Pelaksanaan Kegiatan STBM di 10% Jamban 0.0 #DIV/0! #DIV/0! - -
Pelaksanaan
Puskesmas
Kegiatan STBM di
Puskesmas
3.
tercapai 50% dari
target yang
ditentukan 10%.

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana #DIV/0!

2.1.3.1.Kesehatan Ibu #DIV/0!
1. Kunjungan Pertama Ibu Hamil 100% ibu hamil 0 #DIV/0! #DIV/0! Kunjungan Kunjungan Dilaksanakan
(K1) Pertama Ibu Hamil tidak kunjungan
(K1) masih kurang maksimal rumah.
1,8% dari target dampak
100%. situasi
pandemi.
2. Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil 100% ibu hamil 0 #DIV/0! #DIV/0! Pelayanan Pelayanan Penyuluhan
(K4) - SPM Kesehatan Ibu bumil tidak terhadap ibu
Hamil (K4) - SPM maksimal hamil.
masih kurang dampak
19,3% dari target situasi
100%. pandemi.
 3 Pelayanan Persalinan oleh 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0! Pelayanan Pelayanan Penyuluhan
tenaga kesehatan di fasilitas Persalinan oleh persalinan terhadap ibu
kesehatan (Pf) -SPM tenaga kesehatan tidak hamil tentang
di fasilitas maksimal pentingnya
kesehatan (Pf) - dampak persalinan
SPM masih kurang situasi oleh nakes.
22,9% dari target pandemi.
100%.

4 Pelayanan Nifas oleh tenaga 98% orang 0 #DIV/0! #DIV/0! Pelayanan Nifas Pelayanan Kunjungan
kesehatan (KF) oleh tenaga nifas tidak rumah
kesehatan (KF) maksimal terhadap
masih kurang dampak bufas.
20,9% dari targetsituasi
98%. pandemi.
Akibat
kunjungan
5 Penanganan komplikasi 80% orang 0 #DIV/0! #DIV/0! Penanganan yang rendah Dilaksanakan
kebidanan (PK) komplikasi berakibat pendampingan
kebidanan (PK) terhadap
kasus
masih kurang 30% kasus pasca
komplikasi
dari target 80%. persalinan di
kebidanan
RS.
juga rendah
dampak
situasi
6 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% ibu hamil 0 #DIV/0! #DIV/0! Ibu hamil yang - -
pandemi.
diperiksa HIV
didapat 98,2%
melebihi target
95%.

2.1.3.2. Kesehatan Bayi #DIV/0!

1. Pelayanan Kesehatan Neonatus 100% bayi 0 #DIV/0! #DIV/0! Pelayanan Kondisi
pertama (KN1) Kesehatan pandemi
Neonatus pertama
(KN1) kurang
15,9% dari target
100%.

2. Pelayanan Kesehatan Neonatus 100% bayi 0 #DIV/0! #DIV/0! Pelayanan Kondisi

0 - 28 hari (KN lengkap) -SPM Kesehatan pandemi
Neonatus 0 - 28
hari (KN lengkap) -
SPM kurang 18,9%
dari target 100%.

3. Penanganan komplikasi 80% bayi 0 #DIV/0! #DIV/0! Penanganan Kondisi

neonatus komplikasi pandemi
neonatus kurang
2,8% dari target
45%.
 4. Pelayanan kesehatan bayi 29 98% bayi 0 #DIV/0! #DIV/0! Pelayanan Kondisi
hari - 11 bulan kesehatan bayi 29 pandemi
hari - 11 bulan
kurang 5,3% dari
target 98%.

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah #DIV/0!

Pelayanan kesehatan balita (0 -
1
59 bulan)
100% balita 0 #DIV/0! #DIV/0!

Pelayanan kesehatan Anak pra

2
sekolah (60 - 72 bulan)
82% anak 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja #DIV/0!

Sekolah setingkat SD/MI/SDLB

yang melaksanakan
1.
pemeriksaan penjaringan
100% sekolah 0 #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan

Sekolah setingkat
SMP/MTs/SMPLB yang
2.
melaksanakan pemeriksaan
100% sekolah 0 #DIV/0! #DIV/0!
penjaringan kesehatan

Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB yang
3.
melaksanakan pemeriksaan
100% sekolah 0 #DIV/0! #DIV/0!
penjaringan kesehatan

Pelayanan Kesehatan pada Usia

Pendidikan Dasar kelas 1
4.
sampai dengan kelas 9 dan
100% orang 0 0.0 0.0
diluar satuan pendidikan dasar

5. Pelayanan kesehatan remaja 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) #DIV/0!

KB aktif (Contraceptive
1.
Prevalence Rate/ CPR)
70% orang 0 #DIV/0! 0.0
2. Peserta KB baru 10% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Akseptor KB Drop Out < 10 % orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
Peserta KB mengalami
4.
komplikasi
< 3 ,5 % orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
 Peserta KB mengalami efek
5
samping
< 12,50% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

6 PUS dengan 4 T ber KB 80% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

7 KB pasca persalinan 60% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

8 CPW dilayanan kespro catin 60% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi #DIV/0!

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat #DIV/0!
Pemberian kapsul vitamin A
1. dosis tinggi pada bayi umur 6- 86% bayi 0 #DIV/0! #DIV/0!
11 bulan
Pemberian kapsul vitamin A
dosis tinggi pada balita umur
2
12-59 bulan 2 (dua) kali
86% balita 0 #DIV/0! #DIV/0!
setahun
Pemberian 90 tablet Besi pada
3
ibu hamil
80% bumil 0 #DIV/0! #DIV/0!

Pemberian Tablet Tambah

4
Darah pada Remaja Putri
50% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi #DIV/0!

Pemberian PMT-P pada balita
1.
kurus
85% Balita 0 #DIV/0! #DIV/0!

Pemberian makanan tambahan

2 pada ibu hamil Kurang Energi 80% Ibu Hamil 0 0.0 0.0
Kronik (KEK )

Balita gizi buruk mendapat

3 perawatan sesuai standar 100% Balita 0 #DIV/0! #DIV/0!
tatalaksana gizi buruk

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi #DIV/0!

Balita yang di timbang berat
1.
badanya ( D/S)
80% balita 0 #DIV/0! #DIV/0!
Balita ditimbang yang naik
2.
berat badannya (N/D)
80% balita 0 #DIV/0! #DIV/0!

3 Balita Bawah Garis Merah (BGM) < 1.8% Balita 0 #DIV/0! #DIV/0!

Rumah Tangga mengkonsumsi

4
garam beryodium
82% Rumah 0 0.0 0.0

Ibu Hamil Kurang Energi Kronis

5
(KEK)
16% Ibu Hamil 0 #DIV/0! #DIV/0!
 Bayi usia 6 (enam) bulan
6
mendapat ASI Eksklusif
50% Bayi 0 #DIV/0! #DIV/0!
Bayi yang baru lahir mendapat
7
IMD (Inisiasi Menyusu Dini)
54.0% Bayi 0 #DIV/0! #DIV/0!

8 Balita pendek (Stunting) 24.1% balita 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit #DIV/0!

2.1.5.1. Diare #DIV/0!
1. Pelayanan Diare Balita 100% Balita 0 #DIV/0! #DIV/0!
Proporsi penggunaan oralit pada
2.
balita
100% Balita 0 #DIV/0! #DIV/0!

3. Proporsi penggunaan Zinc 100% Balita 0 #DIV/0! #DIV/0!

Pelaksanaan kegiatan Layanan

4.
Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 0.00

Penemuan penderita Pneumonia
1
balita
65% 1477 0 0.0 0.0
Hitung napas pada pneumonia
2
balita
100% Balita 0 0.0 0.0

2.1.5.3.Kusta 0.00

Pemeriksaan kontak dari kasus lebih dari

1.
Kusta baru 80%
orang 0 0 0 0.0 0.0

lebih dari
2. RFT penderita Kusta
90%
orang 0 0 0 0.0 0.0

Proporsi tenaga kesehatan lebih dari

3
Kusta tersosialisasi 95%
orang 55 52.25 55 0.0 0.0

Kader Posyandu yang telah lebih dari

4.
mendapat sosialisasi kusta 95%
orang 30 28.5 30 0.0 0.0

SD/ MI telah dilakukan

5.
screening Kusta
100% SD/MI 14 14 14 0.0 0.0

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru #DIV/0!

 Kasus TBC yang ditemukan dan
1.
diobati
80% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

Persentase Pelayanan orang

terduga TBC mendapatkan
2. pelayanan TBC sesuai standar 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
(Standar Pelayanan Minimal ke
11)

Angka Keberhasilan pengobatan

3. kasus TBC 90% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
(Success Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS #DIV/0!

Tidak ditemukan Skrining IMS di
Sekolah (SMP dan penderita IMS Pos PTM
1. SMA/sederajat) yang sudah 100% anak 0 #DIV/0! #DIV/0!
dijangkau penyuluhan HIV/AIDS

Orang yang beresiko terinfeksi

HIV mendapatkan pemeriksaan
2.
HIV (Standar Pelayanan
100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
Minimal ke 12)
Penilaian Skreening Faktor Puskesmas
3
Resiko HIV
30% orang 0 #DIV/0! #DIV/0! Pesanggaran
sdh layanan PDP
Pasangan calon pengantin yang
4 mendapatkan Konseling dan 100% pasangan 0 #DIV/0! #DIV/0!
Test HIV/AIDS
Penderita IMS diobati dan Belum memiliki Penjaringan di
5
dilayani sesuai standart
100% orang 0 0.0 0.0 data IDU sekolah bersama
dg Progran Kes
Ibu hamil mendapatkan Jiwa
6
pemeriksaan Sifilis
100% ibu hamil 0 #DIV/0! #DIV/0!

Rujukan penderita HIV ke

7 layanan Perawatan Dukungan 100% 0 0.0 0.0
dan Pengobatan (PDP/CST)
Pemberian ARV dilayanan CST
8
Puskesmas
90% 0 #DIV/0! #DIV/0!

Pemberian Alat Suntik Steril di

9
Layanan LASS Puskesmas
80% 0 0.0 0.0

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) #DIV/0!

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥95% rumah 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Penderita DBD ditangani 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. PE kasus DBD 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.1.5.7. Malaria 0.00
Penderita Malaria yang
1.
dilakukan pemeriksaan SD
100% orang 0 0.0 0.0

Penderita positif Malaria yang

2. diobati sesuai pengobatan 100% orang 0 0.0 0.0
standar

Penderita positif Malaria yang di

3.
follow up
100% orang 0 0.0 0.0

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 0.00

Cuci luka terhadap kasus gigitan
1.
HPR
100% orang 0 0.0 0.0

Vaksinasi terhadap kasus gigitan

2.
HPR yang berindikasi
100% orang 0 0.0 0.0

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi #DIV/0!

1. IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

2. UCI desa 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

Imunisasi Lanjutan Baduta

3.
( usia 18 sd 24 bulan)
95% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

Imunisasi DT pada anak kelas 1

4.
SD
95% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

Imunisasi Campak pada anak

5.
kelas 1 SD
95% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

Imunisasi Td pada anak SD

6.
kelas 2 dan 5
95% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

Imunisasi TT 5 pada WUS (15-

7.
49 th)
85% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

Imunisasi TT2 plus bumil (15-49

8
th)
85% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

Pemantauan suhu, VVM, serta

9 Alarm Dingin pada lemari es 100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
penyimpan vaksin

Ketersediaan buku catatan stok

vaksin sesuai dengan jumlah
10
vaksin program imunisasi serta
100% 0 #DIV/0! #DIV/0!
pelarutnya
 Laporan KIPI Zero reporting /
11
KIPI Non serius
90% laporan 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) #DIV/0!

1 Laporan STP yang tepat waktu >80% laporan 0 #DIV/0! #DIV/0!
2 Kelengkapan laporan STP > 90% laporan 0 #DIV/0! #DIV/0!
3 Laporan C1 tepat waktu >80% laporan 0 #DIV/0! #DIV/0!
4 Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan 0 #DIV/0! #DIV/0!
Laporan W2 (mingguan) yang
5
tepat waktu
>80% laporan 0 #DIV/0! #DIV/0!
Kelengkapan laporan W2
6
(mingguan)
> 90% laporan 0 #DIV/0! #DIV/0!
Grafik Trend Mingguan Penyakit
7
Potensial Wabah
100% laporan 0 #DIV/0! #DIV/0!
Desa/ Kelurahan yang
mengalami KLB ditanggulangi
8
dalam waktu kurang dari 24
100% desa/kelurahan 0 #DIV/0! #DIV/0!
(dua puluh empat) jam

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular #DIV/0!

Sekolah yang ada di wilayah
1 Puskesmas atau Puskesmas 80% sekolah 0 #DIV/0! #DIV/0!
melaksanakan KTR
Persentase merokok penduduk
2
usia 10- 18 tahun
10% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

Puskesmas dan jejaringnya

3 /faskes diwilayahnya melayani 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
Upaya Berhenti Merokok (UBM)

Pelayanan Kesehatan Usia

4
Produktif
100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

Deteksi Dini Faktor Risiko PTM

5
usia ≥ 15 tahun
100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

Deteksi dini kanker payudara

dan kanker serviks pada
6 perempuan usia 30-50 tahun 80% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
atau perempuan yang memiliki
riwayat seksual aktif

Total Nilai Kinerja UKM esensial (I- V)

Interpretasi nilai rata2 kinerja program UKM esensial:

 1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%

Kolo
Keterangan:
m ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator
PHBS dst
3 Target tahun 2021 ( dalam %) atau tahun berjalan
4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2021) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2021 : membandingkan % target tahun 2021 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
 Lampiran 4
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ % Kinerja Puskesmas Analisa Akar
Target Tahun 2021 Total Target (dalam %Cakupan Ketercapaian Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel Satuan sasaran Penyebab
(dalam %) Sasaran Sasaran satuan Riil Target Tahun n Tindak Lanjut
Program Sub Masalah
sasaran) Variabel Program
Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.2. UKM PENGEMBANGAN #DIV/0!

2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas) #DIV/0!

1 Cakupan Kunjungan Rumah 100% rumah 0 #DIV/0! - #DIV/0!

Kepala Keluarga (KK) rawan

kesehatan yang mendapat
2 70% orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Asuhan Keperawatan (Askep
Keluarga)

Kepala Keluarga (KK) yang

dibina dan telah Mandiri/
3 50% keluarga 0 #DIV/0! - #DIV/0!
memenuhi kebutuhan
kesehatan

Kelompok Masyarakat rawan

yang mendapat Asuhan kelompok
4 50% 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Keperawatan (Askep masyarakat
Kelompok)

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa #DIV/0!

Pemberdayaan Kelompok
1 45% Orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Masyarakat

Pelayanan Kesehatan Orang

2 Dengan Gangguan Jiwa. 85% Orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
(ODGJ) Berat.
2%
Pelayanan Kesehatan Jiwa
3 dari estimasi orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Depresi
Pelayanan Kesehatan 2%
4 Gangguan Mental Emosional dari estimasi orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
(GME)

Temuan Kasus Pemasungan 10%

5 pada Orang Dengan dari estimasi orang 0 0.0 - 0.0
Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat.

Penurunan Jumlah Kasus 15,03 %

6 orang 0 0.0 - 0.0
Pasung dari kasus yang ada
 40% Kunjungan
7 Kunjungan Pasien ODGJ 0 #DIV/0! - #DIV/0!
dari kasus yang ada Pasien
25%
Penanganan Kasus Melalui
(Batas Maksimal kunjungan
8 Rujukan ke Rumah Sakit 0 #DIV/0! - #DIV/0!
rujukan) dari kasus petugas
Umum / RSJ.
yang ada

10%
Pembentukan Posyandu
9 (jumlah posyandu posyandu jiwa 0 0.0 0.0
Kesehatan Jiwa
jiwa)

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat #DIV/0!

PAUD dan TK yang mendapat

1 penyuluhan/pemeriksaan gigi 50% orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
dan mulut

Kunjungan ke Posyandu
2 terkait kesehatan gigi dan 40% orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
mulut
Pelayanan kesehatan pada
3 usia pendidikan dasar kelas 1 30% orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
s/d kelas 6

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional 0.0

Penyehat Tradisional yang
1 15% orang 0 0.0 - 0.0
memiliki STPT
Kelompok Asuhan Mandiri
2 20% desa 0 0.0 - 0.0
yang terbentuk
Panti Sehat berkelompok
3 15% panti sehat 0 0.0 - 0.0
yang berijin

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

4 Tradisional berkelompok yang 15% Fasyankestrad 0 0.0 - 0.0
berijin (Griya Sehat)

Pembinaan Penyehat
5 50% orang 0 0.0 - 0.0
Tradisional

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga #DIV/0!

Kelompok /klub olahraga
1. 35% Kelompok 0 #DIV/0! - #DIV/0!
yang dibina
Pengukuran Kebugaran Calon
2. 80% orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Jamaah Haji
 3. Puskesmas
3. menyelenggarakan pelayanan 50% 0 #DIV/0! - #DIV/0!
kesehatan olahraga internal

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!

Deteksi dini ganguan
penglihatan dan ganguan
1 40% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
pendengaran paling kurang
pada 40% populasi

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia #DIV/0!

Pelayanan Kesehatan pada

Usia Lanjut (usia ≥ 60
1. 100% orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
tahun ) (Standar
Pelayanan Minimal ke 7)

Pelayanan Kesehatan pada

2. Pra usia lanjut (45 - 59 100% orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
tahun)

2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja #DIV/0!

Puskesmas
 1 menyelenggarakan K3 25% orang 0 #DIV/0! - 0.0
Puskesmas Internal
Puskesmas
 2 menyelenggarakan K3 30% orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Perkantoran

Promotif dan preventif yang

3. dilakukan pada kelompok 35% kelompok 0 #DIV/0! - #DIV/0!
kesehatan kerja

2.2.9. Kesehatan Matra 0.0

Hasil pemeriksaan kesehatan
1 jamaah haji 3 bulan sebelum 100% orang 0 #DIV/0! - 0.0
operasional terdata.
2.2.10. Kefarmasian 0.0
Edukasi dan Pemberdayaan
masyarakat tentang obat orang/desa/
1 25% 0 0.0 0.0
pada Gerakan masyrakat kelurahan
cerdas menggunakan obat

Interpretasi nilai rata2 kinerja program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
Kolo
Keterangan:
m ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll

Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

3 Target tahun 2021 ( dalam %) atau tahun berjalan

4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2021) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2021 : membandingkan % target tahun 2021 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
Pelayanan Kesehatan/ Target Target Pencapaian
Satuan Total %Cakupan
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2021 Sasaran (dalam satuan Sub
sasaran Sasaran Riil Variabel Program
Program (dalam %) sasaran) Variabel

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP) #DIV/0!
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap #DIV/0!
Angka Kontak ≥150 per
1 orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Komunikasi mil

Utility Rate 30% 0 #DIV/0! #DIV/0!

Angka Kesembuhan 1,4% 0.0 #DIV/0! #DIV/0!

Rasio Rujukan Rawat

2 Jalan Kasus Non ≤2% kasus 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Spesialistik (RRNS)

Rasio Peserta Prolanis

3 ≥ 5% orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Terkendali (RPPT)

Pelayanan Kesehatan
Penderita Hipertensi
4 100% orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
(Standar Pelayanan
Minimal ke 8)
 Pelayanan Kesehatan
Penderita Diabetes
5 Mellitus (Standar 100% orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Pelayanan Minimal
ke 9)

Kelengkapan
6 pengisian rekam 100% berkas 0 #DIV/0! - #DIV/0!
medik

Rasio gigi tetap yang

7 ditambal terhadap gigi >1 gigi 0 #DIV/0! - #DIV/0!
tetap yang dicabut

Bumil yang mendapat

8 pelayanan kesehatan 100% bumil 0 #DIV/0! - #DIV/0!
gigi
Pemberian Proses
Asuhan Gizi pada 100% balita 0 #DIV/0! - #DIV/0!
balita kurus

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat #DIV/0!

Kelengkapan
1 pengisian informed 100% berkas 0 #DIV/0! - #DIV/0!
consent

2.3.3. Pelayanan Kefarmasian #DIV/0!

Kesesuaian item obat
1. yang tersedia dalam 80% item obat 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Fornas
 Ketersediaan obat dan
2. vaksin terhadap 40 85% obat 0 #DIV/0! - #DIV/0!
item obat indikator
Penggunaan
antibiotika pada
3. ≤ 20 % resep 0 #DIV/0! - #DIV/0!
penatalaksanaan ISPA
non pneumonia
Penggunaan
antibiotika pada
4 penatalaksanaan ≤8% resep 0 #DIV/0! - #DIV/0!
kasus diare non
spesifik
Penggunaan Injeksi
5. pada Myalgia ≤1% resep 0 #DIV/0! - #DIV/0!

Rerata item obat yang

6. ≤ 2,6 resep 1495 #DIV/0! - 0.0
diresepkan
Penggunaan Obat
7. 68% resep 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Rasional (POR)

2.3.4.Pelayanan laboratorium #DIV/0!

Kesesuaian jenis
pelayanan
1. 60% jenis 0 #DIV/0! - #DIV/0!
laboratorium dengan
standar
Ketepatan waktu
tunggu penyerahan
2. 100% menit 0 #DIV/0! - #DIV/0!
hasil pelayanan
laboratorium
Kesesuaian hasil
3. pemeriksaan baku 100% pemeriksaan 0 #DIV/0! - #DIV/0!
mutu internal (PMI)
Pemeriksaan
4. Hemoglobin pada ibu 100% orang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
hamil

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap #DIV/0!

 Bed Occupation 10% -
1. Bed 0 #DIV/0! - #DIV/0!
Rate(BOR) 60%
 Lampiran 11
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA MUTU PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian Analisa
Target Rencana
Pelayanan Kesehatan/Program/Variabel/Sub Tahun Satuan Total (dalam %Cakupan Ketercapaian Akar
No Sasaran Tindak
Variabel Program 2021 sasaran Sasaran satuan Riil Sub Target Tahun n Penyebab
Variabel Program Lanjut
(dalam %) sasaran) Variabel Masalah

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.5. MUTU #DIV/0!
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% - 0 #DIV/0! - #DIV/0!
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % orang 0 0.0 - 0.0
Kebersihan lingkungan pelayanan
2.5.3 100% ruang 0 #DIV/0! - #DIV/0!
berdasarkan 5 R
2.5.4 Sasaran keselamatan pasien #DIV/0!
1 Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas melakukan
100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
identifikasi pasien
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan
Kepatuhan melakukan komunikasi
100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
efektif

3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Pengelolaan Obat obat yang perlu

diwaspadai pelabelan obat high alert, 100% obat 0 #DIV/0! #DIV/0!
LASA dan kedaluwarsa
Memastikan lokasi pembedahan yang
4 benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan melakukan doubel check
100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
pada tindakan/bedah minor
Mengurangi risiko infeksi akibat
5
perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan hand
100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
hygiene
Mengurangi risiko cedera pasien akibat
6
terjatuh

Kepatuhan melakukan pentapisan

100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
(screening) pasien dengan risiko jatuh
 % Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian Analisa
Target Rencana
Pelayanan Kesehatan/Program/Variabel/Sub Tahun Satuan Total (dalam %Cakupan Ketercapaian Akar
No Sasaran Tindak
Variabel Program 2021 sasaran Sasaran satuan Riil Sub Target Tahun n Penyebab
Variabel Program Lanjut
(dalam %) sasaran) Variabel Masalah

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.5.5 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) #DIV/0!

1 Kepatuhan petugas menggunakan APD 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!

Kepatuhan prosedur desinfeksi dan/atau

2 100% orang 0 #DIV/0! #DIV/0!
sterilisasi alat setelah tindakan

Kepatuhan prosedur pencegahan

3 100% langkah 0 #DIV/0! #DIV/0!
penularan infeksi
Pembuangan limbah benda tajam
4 100% box 0 #DIV/0! #DIV/0!
memenuhi standar

Interpretasi rata2 kinerja mutu:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
HASIL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS RAWAT INAP/NON RAWAT INAP PESANGGARAN KAB/KOTA BANYU

Upaya Pelayanan Kesehatan,

NO Rata2 Program/Admen
Manajemen dan Mutu
(1) (2) (3)
I Administrasi dan Manajemen
1 Manajemen Umum 6.32
Manajemen Peralatan dan Sarana
2 8.8
Prasarana
3 Manajemen Keuangan 10
4 Manajemen Sumber Daya Manusia 10
5 Manajemen PelayananKefarmasian 10

II UKM Esensial
1 Upaya Promosi Kesehatan #DIV/0!

2 Upaya Kesehatan Lingkungan #DIV/0!

Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak
3 #DIV/0!
dan KB
4 Upaya Pelayanan Gizi #DIV/0!
Upaya Pencegahan dan Pengendalian
5 #DIV/0!
Penyakit Menular dan Tidak Menular

III UKM Pengembangan

1 Keperawatan Kesehatan Masyarakat #DIV/0!

2 Pelayanan Kesehatan Jiwa #DIV/0!
3 Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat #DIV/0!
4 Pelayanan Kesehatan Tradisional 0.00
5 Pelayanan Kesehatan Olahraga #DIV/0!
6 Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!
7 Pelayanan Kesehatan Lansia #DIV/0!
8 Pelayanan Kesehatan Kerja #DIV/0!
9 Pelayanan Kesehatan Matra 0.00
10 Pelayanan kefarmasian 0.00

IV UKP
1 Pelayanan non rawat inap #DIV/0!
2 Pelayanan gawat darurat #DIV/0!
3 Pelayanan kefarmasian #DIV/0!
4 Pelayanan laboratorium #DIV/0!
5 Pelayanan rawat inap #DIV/0!

V Mutu
1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) #DIV/0!
2 Survei kepuasan pasien 0.00
Kebersihan lingkungan pelayanan #DIV/0!
3 berdasarkan 5 R
4 Sasaran keselamatan pasien #DIV/0!
5 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi #DIV/0!

TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

Interpretasi Total Penilaian Kinerja Puskesmas:

1. Baik bila nilai rata-rata ,
2. Cukup bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 75%

Interpretasi rata2 kinerja administrasi manajemen PKP :

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5

Interpretasi nilai rata2 kinerja program :

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
WAT INAP PESANGGARAN KAB/KOTA BANYUWANGI TAHUN 2021

Rata2 Upaya Pelayanan Interpretasi Nilai Kinerja

Kesehatan /Admen dalam % Puskesmas

(4) (5)
9.02

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0! RENDAH