Instrument PKP - Tahun 2020 (FORMAT)

Lampiran 7
Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1.1.Manajemen Umum
1. Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan sesuai Tidak ada Ada, tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi,
tahunan visi, misi, tugas pokok dan fungsi rencana 5 (lima) misi, tugas pokok dan misi, tugas pokok tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada tahunan fungsi Puskesmas, dan fungsi Puskesmas
analisis kebutuhan masyarakat akan tidak berdasarkan pada Puskesmas, tidak berdasarkan pada
pelayanan kesehatan sebagai upaya analisis kebutuhan berdasarkan pada analisis kebutuhan 0
untuk meningkatkan derajat masyarakat analisis kebutuhan masyarakat
kesehatan masyarakat secara masyarakat
optimal
2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada Ada , tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, Ada , sesuai visi, misi,
Puskesmas untuk tahun yad ( N+1) misi, tugas pokok dan misi, tugas pokok tugas pokok dan fungsi
dibuat berdasarkan analisa situasi, fungsi Puskesmas,tidak dan fungsi Puskesmas,
kebutuhan dan harapan berdasarkan pada Puskesmas, tidak berdasarkan pada
masyarakat dan hasil capaian analisis kebutuhan berdasarkan pada analisis kebutuhan
0
kinerja, prioritas serta data 2 ( dua) masyarakat dan kinerja analisis kebutuhan masyarakat dan kinerja
tahun yang lalu dan data survei, masyarakat dan , ada pengesahan
disahkan oleh Kepala Puskesmas kinerja kepala Puskesmas
3. RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Tidak ada Ada dokumen RPK tidak dokumen RPK dokumen RPK sesuai
bulanan/tahunan Kegiatan (RPK), sebagai acuan dokumen RPK sesuai RUK, Tidak ada sesuai RUK, tidak RUK, ada pembahasan
pelaksanaan kegiatan yang akan pembahasan dengan ada pembahasan dengan LP maupun LS
dijadwalkan selama 1 (satu) tahun LP maupun LS, dalam dengan LP maupun dalam penentuan
0
dengan memperhatikan visi misi penentuan jadwal LS dalam jadwal
dan tata nilai Puskesmas penentuan jadwal
4. Lokakarya Mini bulanan Rapat Lintas Program (LP) Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang
(lokmin bulanan) membahas review kegiatan, dokumen memuat evaluasi corrective menindaklanjuti hasil
permasalahan LP,rencana tindak bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, lokmin bulan
lanjut (corrective action) , beserta kegiatan dan langkah notulen hasil sebelumnya
tindak lanjutnyasecara lengkap. koreksi lokmin,undangan
Dokumen lokmin awal tahun rapat lokmin tiap
memuat penyusunan POA, briefing bulan lengkap
penjelasan program dari Kapus dan
0
detail pelaksanaan program (target,
strategi pelaksana) dan kesepakatan
pegawai Puskesmas. Notulen
memuat evaluasi bulanan
pelaksanaan kegiatan dan langkah
koreksi.
5. Lokakarya Mini tribulanan Rapat lintas program dan Lintas Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang
(lokmin tribulanan) Sektor (LS) membahas review dokumen memuat evaluasi corrective menindaklanjuti hasil
kegiatan, permasalahan LP, bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, lokmin yang melibatkan
corrective action, beserta tindak kegiatan dan langkah notulen hasil peran serta LS
0
lanjutnya secara lengkap tindak koreksi lokmin,undangan
lanjutnya. Dokumen memuat rapat lokmin
evaluasi kegiatan yang memerlukan lengkap
peran LS
6. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi: survei kurang Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan survei
(12 Indikator Keluarga 1. KB dari 30% >30%, dilakukan >30%,dilakukan minimal lebih dari
Sehat) 2. Persalinan di faskes intervensi awal dan intervensi awal, 30%, telah dilakukan
3. Bayi dengan imunisasi dasar dilakukan entri data dilakukakan entri intervensi awal,
lengkap, bayi dengan ASI eksklusif aplikasi data apalikasi dan dilakukan entri data
4. Balita ditimbang dilakukan analisis aplikasi, dilakukan
hasil survei analisis data dan 0
5. Penderita TB, hipertensi dan dilakukan intervensi
gangguan jiwa mendapat lanjut`
pengobatan, tidak merokok, JKN, air
bersih dan jamban sehat yang
dilakukan oleh Puskesmas dan
jaringannya
7. Survei Mawas Diri (SMD) Kegiatan mengenali keadaan dan Tidak dilakukan Ada dokumen KA dan Ada dokumen KA Ada SOP SMD,
masalah yang dihadapi masyarakat SOP SMD tapi belum dan SOP SMD, kerangka acuan,
serta potensi yang dimiliki dilaksanakan dilaksanakan SMD, pelaksanaan, rekapan,
masyarakat untuk mengatasi ada rekapan hasil analisis dan jenis
masalah tersebut.Hasil identifikasi SMD, tidak ada kegiatan yang
dianalisis untuk menyusun upaya, analisis dan jenis dibutuhkan masyarakat
selanjutnya masyarakat dapat kegiatan yang dari hasil SMD. 0
digerakkan untuk berperan serta dibutuhkan
aktif untuk memperkuat upaya masyarakat
perbaikannya sesuai batas
kewenangannya..
8. Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat Tidak ada Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan minimal
masyarakat dalam dalam rangka pemberdayaan pertemuan minimal 2 kali setahun minimal 2 kali 2 kali setahun, ada
rangka pemberdayaan (meliputi keterlibatan dalam setahun, ada hasil hasil pembahasan
Individu, Keluarga dan perencanaan, pelaksanaan dan pembahasan untuk pemberdayaan
Kelompok evaluasi kegiatan) Individu, pemberdayaan masyarakat, ada 0
Keluarga dan Kelompok. masyarakat tindaklanjut
pemberdayaan
9. SK Tim mutu dan uraian Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tidak ada SK Ada SK Tim Mutu, tidak Ada SK Tim Mutu Ada SK Tim Mutu dan
tugas dan uraian tugas Tim Mutu (UKM Tim, uraian ada uraian tugas dan dan uraian tugas, uraian tugas serta
Essensial, UKM pengembangan , tugas serta evaluasi pelaksanaan tidak ada evaluasi evaluasi pelaksanaan
UKP, Administrasi Manajemen, evaluasi uraian tugas pelaksanaan uraian uraian tugas
Mutu, PPI, Keselamatan Pasien pelaksanaan tugas
serta Audit Internal), serta uraian tugas 0
dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal
sekali setahun
Skala
10. Rencana program mutu Rencana kegiatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen rencana
dan keselamatan pasien perbaikan/peningkatan mutu dan dokumen pelaksanaan kegiatan dokumen rencana program mutu dan
keselamatan pasien lengkap dengan rencana perbaikan dan pelaksanaan keselamatan pasien
sumber dana dan sumber daya, program mutu peningkatan mutu, kegiatan perbaikan lengkap dengan
jadwal audit internal,kerangka dan tidak ada bukti dan peningkatan sumber dana, sumber
acuan kegiatan dan notulen serta keselamatan pelaksanaan dan mutu dan bukti daya serta bukti 0
bukti pelaksanaan serta evaluasinya pasien evaluasinya pelaksanaan dan pelaksanaan dan
evaluasi belum evaluasinya
dilakukan
11. Pengelolaan risiko di Melakukan identifikasi risiko dan Tidak ada Ada identifikasi risiko, Ada identifikasi Ada identifikasi risiko
Puskesmas membuat register risiko Admen, dokumen register risiko Admen, risiko dan dan membuat register
UKM dan UKP, membuat laporan identifikasi UKM dan UKP, tidak membuat register risiko Admen, UKM dan
insiden KTD, KPC, KTC,KNC, risiko, register ada laporan insiden , risiko Admen, UKM UKP, laporan insiden
melakukan analisa, melakukan risiko Admen, analisa, rencana tindak dan UKP, laporan KTD, KPC, KTC,KNC ,
tindak lanjut dan UKM dan UKP, lanjut, tindak lanjut insiden KTD, KPC, analisa, rencana tindak
evaluasi,mmembuat pelaporan ke laporan insiden dan evaluasi serta KTC,KNC , tidak lanjut, tindak lanjut
Dinkes Kab/Kota KTD, KPC, pelaporan ke Dinkes ada analisa, dan evaluasi serta
KTC,KNC ,analis Kab/Kota rencana tindak pelaporan ke Dinkes 0
a, rencana lanjut tindak lanjut Kab/Kota
tindak lanjut, , evaluasi dan
tindak lanjut pelaporan ke
dan evaluasi Dinkes Kab/Kota
serta pelaporan
ke Dinkes
Kab/Kota
12. Pengelolaan Pengaduan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada media Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada,
Pelanggan menyediakan media pengaduan, pengaduan, lengkap, ada analisa , lengkap,analisa analisa lengkap dengan
mencatat pengaduan (dari Kotak data ada, rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana tindak lanjut,
saran, sms, email, wa, telpon dll), analisa lengkap tindak lanjut dan rencana tindak tindak lanjut dan
melakukan analisa, membuat dengan rencana evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut evaluasi
rencana tindak lanjut, tindak lanjut tindak lanjut, dan evaluasi belum 0
dan evaluasi tindak lanjut ada .
dan evaluasi
13 Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah kegiatan Tidak ada data Data tidak Data Data ada, analisa
Masyarakat dan Survei yang dilakukan untuk mengetahui lengkap,analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
Kepuasan Pasien kepuasan masyarakat/pasien rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana tindak lanjut,
terhadap kegiatan/pelayanan yang tindak lanjut dan rencana tindak tindak lanjut dan
telah dilakukan Puskesmas evaluasi serta lanjut, tindak lanjut evaluasi serta telah 0
publikasi belum ada dan evaluasi serta dipublikasikan
publikasi belum
ada
14. Audit internal Pemantauan mutu layanan Tidak dilakukan Dilakukan, dokumen Dilakukan, Dilakukan, dokumen
sepanjang tahun, meliputi audit audit internal lengkap, tidak ada dokumen lengkap, lengkap, ada analisa,
input, proses (PDCA) dan output analisa, rencana tindak ada analisa, rencana tindak lanjut,
pelayanan, ada jadwal selama lanjut, tindak lanjut rencana tindak tindak lanjut dan
0
setahun, instrumen, hasil dan dan evaluasi lanjut, tidak ada evaluasi
laporan audit internal tindak lanjut dan
evaluasi
15. Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Tidak ada RTM, Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 kali
Manajemen dilakukan minimal 2x/tahun untuk dokumen dan setahun, dokumen setahun, ada setahun, ada notulen,
meninjau kinerja sistem manajemen rencana notulen, daftar hadir notulen, daftar daftar hadir, analisa,
mutu, dan kinerja pelayanan/ upaya pelaksanaan lengkap, ada analisa, hadir, ada analisa, rencana tindak lanjut
Puskesmas untuk memastikan kegiatan rencana tindak lanjut rencana tindak (perbaikan/peningkata
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, perbaikan dan (perbaikan/peningkata lanjut n mutu), tindak lanjut
dan efektifitas sistem manajemen peningkatan n mutu),belum ada (perbaikan/peningk dan evaluasi 0
mutu dan sistem pelayanan, mutu tindak lanjut dan atan mutu), tindak
menghasilkan luaran rencana evaluasi lanjut dan belum
perbaikan serta peningkatan mutu dilakukan evaluasi
16. Penyajian/updating data Penyajian/updating data dan Tidak ada data Kelengkapan data 50% Kelengkapan Lengkap pencatatan
dan informasi informasi tentang : capaian program dan pelaporan data75% dan pelaporan, benar
(PKP), KS, hasil survei SMD,
IKM,data dasar, data kematian ibu
0
dan anak, status gizi, Kesehatan
lingkungan, SPM, Pemantauan
Standar Puskesmas
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 0
12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

1. Kelengkapan dan Nilai data kumulatif SPA >60 % Nilai data Nilai data kumulatif Nilai data Nilai data kumulatif
Updating data Aplikasi dan >50% berdasarkan data ASPAK kumulatif SPA SPA <60 % dan kumulatif SPA >60 SPA >60 % dan
Sarana, Prasarana dan yang telah diupdate secara berkala ( < 60 % dan kelengkapan alat % dan kelengkapan alat
Alat Kesehatan (ASPAK) minimal 2 kali dalam setahun, tgl 30 kelengkapan kesehatan <50 % kelengkapan alat kesehatan > 50%
Juni dan 31 Desember tahun alat kesehatan berdasarkan data kesehatan <50 % berdasarkan data
berjalan ) dan telah divalidasi <50 % dan data ASPAK yang sudah berdasarkan data ASPAK yang sudah
Dinkes Kab/Kota. ASPAK belum diupdate dan divalidasi ASPAK yang sudah diupdate dan divalidasi 0
diupdate dan Dinkes Kab/Kota diupdate dan Dinkes Kab/Kota
divalidasi Dinkes divalidasi Dinkes
Kab/Kota Kab/Kota
2. Analisis data ASPAK dan Analisis data ASPAK berisi Tidak ada Ada analisis data , Ada analisis data Ada analisis data
rencana tindak lanjut ketersediaan Sarana , Prasarana analisis data rencana tindak lanjut , SPA , rencana lengkap dengan
dan alkes (SPA) di masing-masing tindak lanjut dan tindak lanjut, tidak rencana tindak lanjut,
ruangan dan kebutuhan SPA yang evaluasi belum ada ada tindak lanjut tindak lanjut dan
belum terpenuhi.Tindak lanjut berisi dan evaluasi evaluasi 0
upaya yang akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan SPA.
Skala
3. Pemeliharaan prasarana Pemeliharaan prasarana terjadwal Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
Puskesmas serta dilakukan, dilengkapi dengan jadwal pemeliharaan dan tidak pemeliharaan dan pemeliharaan dan
jadwal dan bukti pelaksanaan pemeliharaan dilakukan pemeliharaan dilakukan dilakukan
prasarana dan pemeliharaan. pemeliharaan. Ada 0
tidak dilakukan Tidak ada bukti bukti pelaksanaan.
pemeliharaan pelaksanaan.
4. Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai Tidak ada Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal Ada jadwal kalibrasi
dengan daftar peralatan yang perlu jadwal kalibrasi dan tidak dilakukan kalibrasi dan dan dilakukan kalibrasi
dikalibrasi, ada jadwal, dan bukti dan tidak kalibrasi dilakukan Ada bukti pelaksanaan.
0
pelaksanaan kalibrasi. dilakukan kalibrasiTidak ada
kalibrasi bukti pelaksanaan.
5. Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
pemeliharaan peralatan peralatan medis dan non medis jadwal pemeliharaan dan tidak pemeliharaan dan pemeliharaan dan
medis dan non medis terjadwal dan sudah dilakukan yang pemeliharaan dilakukan pemeliharaan dilakukan dilakukan
dibuktikan dengan adanya jadwal peralatan dan pemeliharaan. pemeliharaan. Ada 0
dan bukti pelaksanaan tidak dilakukan Tidak ada bukti bukti pelaksanaan.
pemeliharaan pelaksanaan.
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II) 0
1.3. Manajemen Keuangan

1. Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang Tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan Ada data/laporan
disertai bukti lengkap, belum di lengkap, ada keuangan, analisa
lakukan analisa, sebagian analisa, lengkap dengan
rencana tindak lanjut, belum ada rencana rencana tindak lanjut,
0
tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi tindak lanjut dan evaluasi
evaluasi
2. Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan Tidak ada data Data dan laporan tidak Data/laporan Data /laporan ada,
laporan pertanggung pertanggung jawaban keuangan ke lengkap, belum ada lengkap,analisa analisa lengkap dengan
jawaban Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan analisa, rencana sebagian ada , rencana tindak lanjut,
pengeluaran , realisasi capaian tindak lanjut, tindak rencana tindak tindak lanjut dan
0
keuangan yang disertai bukti lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut evaluasi
dan evaluasi belum
ada
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) 0
1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

1. Rencana Kebutuhan Metode Penghitungan Kebutuhan Tidak ada Ada dokumen renbut, Ada dokumen Ada dokumen renbut,
Tenaga (Renbut) SDM Kesehatan secara riil sesuai dokumen dengan hasil < 4 jenis renbut, dengan dengan hasil < 9 jenis
kompetensinya berdasarkan beban nakes dari 9 nakes hasil < 7 jenis nakes (termasuk
kerja sesuai kebutuhan nakes (termasuk dokter, dokter gigi,
dokter, dokter gigi, bidan dan perawat) 0
bidan dan perawat) sesuai kebutuhan
dari 9 nakes sesuai
kebutuhan
2. SK, uraian tugas pokok Surat Keputusan Penanggung Tidak ada SK Ada SK Penanggung Ada SK Ada SK Penanggung
(tanggung jawab dan Jawab dengan uraian tugas pokok tentang SO dan Jawab dan uraian Penanggung Jawab Jawab dan uraian
wewenang ) serta uraian dan tugas integrasi jabatan uraian tugas tugas 50% karyawan dan uraian tugas tugas seluruh 0
tugas integrasi karyawan 75% karyawan karyawan
3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi Tidak ada data Data tidak lengkap, Data Data lengkap, analisa
dokumentasi tidak ada analisa , lengkap,analisa lengkap dengan
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan rencana tindak lanjut, sebagian ada , rencana tindak lanjut,
hasil pengembangan SDM tindak lanjut dan rencana tindak tindak lanjut dan
( sertifikat,Pelatihan, seminar, evaluasi lanjut, tindak lanjut evaluasi
workshop, dll),a nalisa pemenuhan dan evaluasi belum 0
standar jumlah dan kompetensi ada
SDM di Puskesmas, rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( IV) 0
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada SOP Ada SOP, tidak lengkap Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada
Kefarmasian (perencanaan, permintaan/ dokumentasi
pengadaan, penerimaan, pelaksanaan SOP
penyimpanan, distribusi, pencatatan
dan pelaporan, dll) dan pelayanan
farmasi klinik (Pengkajian Dan
Pelayanan Resep , penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian 0
informasi obat, konseling, evaluasi
penggunaan obat (EPO), Visite
pemantauan terapi obat(PTO)
khusus untuk Puskesmas rawat inap
, pengelolan obat emergensi dll)
2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang terstandar Tidak ada Ada sarana prasarana, Ada sarana Ada sarana prasarana,
Pelayanan Kefarmasian dalam pengelolaan sediaan farmasi sarana tidak lengkap sesuai prasarana, lengkap lengkap sesuai
(adanya pallet, rak obat, lemari prasarana kebutuhan sesuai kebutuhan kebutuhan,
obat, lemari narkotika psikotropika, penggunaan sesuai
lemari es untuk menyimpan obat, SOP (kondisi terawat,
APAR, pengatur suhu, bersih) 0
thermohigrometer, kartu stok, dll)
dan sarana pendukung farmasi
klinik ( alat peracikan obat,
perkamen, etiket, dll)
Skala
3. Data dan informasi Data dan informasi terkait Tidak ada data Data tidak lengkap, Data lengkap, Data ada, terarsip
Pelayanan Kefarmasian pengelolaan sediaan farmasi tidak ada analisa, tidak terarsip dengan dengan baik, analisa
(pencatatan kartu stok/sistem terarsip dengan baik, baik, tidak ada lengkap dengan
informasi data stok obat, laporan rencana tindak lanjut analisa, tidak ada rencana tindak lanjut
narkotika/psikotropika, LPLPO, dan evaluasi belum ada tindak lanjut dan dan evaluasi
laporan ketersediaan obat) maupun evaluasi
pelayanan farmasi klinik
(dokumentasi Verifikasi Resep, PIO, 0
Konseling, EPO, PTO, Visite (khusus
untuk puskesmas rawat inap) ,
MESO, laporan POR, kesesuaian
obat dengan Fornas) secara
lengkap, rutin dan tepat waktu
4. Kegiatan Edukasi dan Dokumen kegiatan UKM mulai dari Tidak ada Data tidak lengkap, Data lengkap, Data ada, terarsip
Pemberdayaan perencanaan (Rencana Usulan data/dokumen tidak ada dokumen terarsip dengan dengan baik, analisa
masyarakat tentang obat Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan hasil pelaksanaan, baik, tidak ada lengkap dengan
pada Gerakan masyrakat Kegiatan),hasil pelaksanaan, monitoring evaluasi, analisa, tidak ada rencana tindak lanjut
0
cerdas menggunakan monitoring dan evaluasi kegiatan tidak terarsip dengan tindak lanjut dan dan evaluasi
obat gema cermat. baik, rencana tindak evaluasi
lanjut dan evaluasi
belum ada
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) 0
Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) 0
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen 0
Lampiran 8
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS
% Kinerja Puskesmas
Target
Pelayanan Kesehatan/ Target Pencapaian Analisa Akar
Tahun Total % Cakupan Ketercapaian Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel Satuan sasaran Sasaran (dalam satuan Penyebab
2020 Sasaran Riil Sub Variabel Variabel Program Target Tahun n Tindak Lanjut
Program sasaran) Masalah
(dalam %)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat) #DIV/0!
Rumah Tangga yang
1. 20% Rumah Tangga 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
dikaji
Institusi Pendidikan yang Institusi
2. 50% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
dikaji Pendidikan
Pondok Pesantren
3. 100% Ponpes 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
(Ponpes) yang dikaji
2.1.1.2.Tatanan Sehat #DIV/0!

Rumah Tangga Sehat yang
1 memenuhi 10 indikator 62% Rumah Tangga 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
PHBS
Institusi Pendidikan yang

Institusi
2 memenuhi 7-8 indikator 70%
Pendidikan
0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
PHBS (klasifikasi IV)
Pondok Pesantren yang

memenuhi 16-18 indikator
3
PHBS Pondok Pesantren
30% Ponpes 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
(Klasifikasi IV)
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan #DIV/0!

Kegiatan intervensi pada
1 100% Posyandu 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Kelompok Rumah Tangga
Kegiatan intervensi pada Institusi
2 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Institusi Pendidikan Pendidikan
Kegiatan intervensi pada
3 100% Ponpes 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Pondok Pesantren
% Kinerja Puskesmas
Target
(dalam %)
2.1.1.4.Pengembangan UKBM #DIV/0!

Posyandu Balita PURI
1 75% Posyandu 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
(Purnama Mandiri)
Poskesdes/ Poskeskel Ponkesdes/
2 98% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Aktif Poskeskel
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif #DIV/0!

Desa/Kelurahan Siaga
1 98% Desa 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Aktif
Desa/Kelurahan Siaga
2 Aktif PURI (Purnama 17% Desa 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Mandiri )
Pembinaan
3 Desa/Kelurahan Siaga 100% Desa 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Aktif
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat #DIV/0!

Promosi kesehatan untuk
program prioritas di
dalam gedung Puskesmas &
1 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Puskesmas dan Jaringannya
jaringannya (Sasaran
masyarakat )
Promosi kesehatan untuk

program prioritas melalui
pemberdayaan
2 100% kali 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
masyarakat di bidang
kesehatan ( kegiatan di
luar gedung Puskesmas)
Promosi kesehatan
3 program prioritas di 81% Sekolah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Sekolah (SD dan SMP)
% Kinerja Puskesmas
Target
(dalam %)
Pengukuran dan
4 Pembinaan tingkat 100% UKBM 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
perkembangan UKBM
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air #DIV/0!
Inspeksi Kesehatan
Lingkungan Sarana Air
1. 35% SAB 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Bersih (SAB) / Sarana Air
Minum (SAM)
Sarana Air Bersih
(SAB)/Sarana Air Minum
2. 87% SAB 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
(SAM) yang memenuhi
syarat kesehatan
Sarana Air Bersih

(SAB)/Sarana Air Minum
3. 60% RT 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
(SAM) yang diperiksa
kualitas airnya
Rumah Tangga yang

memiliki akses
4 terhadap .Sarana Air 88% RT 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Bersih (SAB)/Sarana Air
Minum (SAM)
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman
#DIV/0!
Pembinaan Tempat
1. Pengelolaan Makanan 65% TPM 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
(TPM)
TPM yang memenuhi
2. 47% TPM 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
syarat kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar #DIV/0!

Pembinaan sanitasi
1. 40% Rumah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
perumahan
% Kinerja Puskesmas
Target
(dalam %)
Rumah yang memenuhi

2. 75% Rumah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
syarat kesehatan
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

#DIV/0!
Pembinaan sarana TTU
1. 88% TTU 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Prioritas
TTU Prioritas yang
2. memenuhi syarat 63% TTU 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) #DIV/0!

1. Konseling Sanitasi 10% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Intervensi terhadap
3. 40% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
pasien PBL yang di IS
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

#DIV/0!
Kepala Keluarga (KK)
1. yang Akses terhadap 90% KK 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
jamban sehat
Desa/kelurahan yang
2. 76% Desa/kel 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
sudah ODF
Pelaksanaan Kegiatan
3. 20% Jamban 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
STBM di Puskesmas
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu #DIV/0!
Kunjungan Pertama Ibu
1. 100% ibu hamil 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Hamil (K1)
Pelayanan Kesehatan Ibu
2. 100% ibu hamil 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Hamil (K4) - SPM
Pelayanan Persalinan oleh
3. 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
tenaga kesehatan (Pn)
% Kinerja Puskesmas
Target
(dalam %)
Pelayanan Persalinan oleh
tenaga kesehatan di
4. 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
fasilitas kesehatan (Pf)
(Indikator SPM)
Pelayanan Nifas oleh
5. 98% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
tenaga kesehatan (KF)
Penanganan komplikasi
6. 80% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
kebidanan (PK)
Ibu hamil yang diperiksa
7. 95% ibu hamil 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
HIV
2.1.3.2. Kesehatan Bayi #DIV/0!

Pelayanan Kesehatan
1. 100% bayi 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Neonatus pertama ( KN1)
Pelayanan Kesehatan
Neonatus 0 - 28 hari (KN
2. 100% bayi 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
lengkap) (Standar
Pelayanan Minimal ke 3)
Penanganan komplikasi
3. 80% bayi 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
neonatus
Pelayanan kesehatan bayi
4. 98% bayi 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
29 hari - 11 bulan
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah #DIV/0!

Pelayanan kesehatan
1 100% balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
balita (0 - 59 bulan)
Pelayanan kesehatan
2 Anak pra sekolah (60 - 72 82% anak 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja #DIV/0!

% Kinerja Puskesmas
Target
(dalam %)
Sekolah setingkat
SD/MI/SDLB yang
1. melaksanakan 100% sekolah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
Sekolah setingkat
SMP/MTs/SMPLB yang
2. melaksanakan 100% sekolah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan
Sekolah setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
3. yang melaksanakan 100% sekolah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan
Pelayanan Kesehatan
pada Usia Pendidikan
4. Dasar kelas 1 sampai 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
dengan kelas 9 dan diluar
satuan pendidikan dasar
Pelayanan kesehatan
5. 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
remaja
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) #DIV/0!

KB aktif (Contraceptive
1. 70% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Prevalence Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Akseptor KB Drop Out < 10 % orang 0 ### 0 #DIV/0! #VALUE!
Peserta KB mengalami
4. < 3 ,5 % orang 0 ### 0 #DIV/0! #VALUE!
komplikasi
Peserta KB mengalami
5. < 12,50% orang 0 ### 0 #DIV/0! #VALUE!
efek samping
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
7. KB pasca persalinan 60% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
CPW dilayanan kespro
8. 60% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
catin
% Kinerja Puskesmas
Target
(dalam %)
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat #DIV/0!
Pemberian kapsul vitamin
1. A dosis tinggi pada bayi 86% bayi 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
umur 6-11 bulan
Pemberian kapsul vitamin
A dosis tinggi pada balita
2. 86% balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
umur 12-59 bulan 2 (dua)
kali setahun
Pemberian 90 tablet Besi
3. 80% bumil 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
pada ibu hamil
Pemberian Tablet Tambah

4. 50% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Darah pada Remaja Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi #DIV/0!

Pemberian PMT-P pada
1. 85% Balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
balita kurus
Pemberian Asuhan Gizi Balita
2 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Pada Balita Kurus (Dokumen)
Ibu Hamil KEK yang

3 80% Ibu Hamil 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
mendapat PMT-Pemulihan
Balita gizi buruk

mendapat perawatan
4 100% Balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
sesuai standar
tatalaksana gizi buruk
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi #DIV/0!
1. Penimbangan balita D/S 80% balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Balita naik berat 80% balita
badannya (N/D) 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. Balita Bawah Garis Merah < 1,8% Balita
(BGM) 0 ### 0 #DIV/0! #VALUE!
% Kinerja Puskesmas
Target
(dalam %)
4. Rumah Tangga 82% RT

mengkonsumsi garam 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
beryodium
5. Ibu Hamil Kurang Energi 16% Bumil
Kronis (KEK) 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
6. Bayi usia 6 (enam ) bulan 50% Bayi
mendapat ASI Eksklusif 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
7. Bayi yang baru lahir 54% bayi
mendapat IMD (Inisiasi 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Menyusu Dini )
8. Balita pendek (Stunting) 24,1% balita 0 ### 0 #DIV/0! #VALUE!
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare #DIV/0!
1. Pelayanan Diare Balita 100% Balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Proporsi penggunaan
2. 100% Balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
oralit pada balita
3. Proporsi penggunaan Zinc 100% Balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Pelaksanaan kegiatan
4. Layanan Rehidrasi Oral 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Aktif (LROA)
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) #DIV/0!

Penemuan penderita
60% Balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Pneumonia balita
2.1.5.3.Kusta #VALUE!
Pemeriksaan kontak dari lebih dari

1. orang 0 ### 0 #DIV/0! #VALUE!
kasus Kusta baru 80%
% Kinerja Puskesmas
Target
(dalam %)
lebih dari
2. RFT penderita Kusta orang 0 ### 0 #DIV/0! #VALUE!
90%
Proporsi tenaga
lebih dari
3. kesehatan Kusta orang 0 ### 0 #DIV/0! #VALUE!
95%
tersosialisasi
Kader Posyandu yang

lebih dari
4. telah mendapat sosialisasi orang 0 ### 0 #DIV/0! #VALUE!
95%
kusta
SD/ MI telah dilakukan

5. 100% SD/MI 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
screening Kusta
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru #DIV/0!

Kasus TBC yang
1. 80% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
ditemukan dan diobati
Persentase Pelayanan
orang terduga TBC
mendapatkan pelayanan
2. 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
TBC sesuai standar
(Standar Pelayanan
Minimal ke 11)
Angka Keberhasilan
3. pengobatan kasus TBC 90% 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
(Success Rate/SR)
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS #DIV/0!

Sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) yang
1. 100% anak 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
sudah dijangkau
penyuluhan HIV/AIDS
% Kinerja Puskesmas
Target
(dalam %)
Orang yang beresiko

terinfeksi HIV
mendapatkan
2. 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
pemeriksaan HIV
(Standar Pelayanan
Minimal ke 12)
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) #VALUE!

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥95% rumah 0 ### 0 #DIV/0! #VALUE!
2. Penderita DBD ditangani 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
3. PE kasus DBD 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.1.5.7. Malaria #DIV/0!

Penderita Malaria yang
1. 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
dilakukan pemeriksaan SD
Penderita positif Malaria

2. yang diobati sesuai 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
pengobatan standar
Penderita positif Malaria

3. 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
yang di follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies #DIV/0!

Cuci luka terhadap kasus
1. 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
gigitan HPR
Vaksinasi terhadap kasus
2. gigitan HPR yang 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi #DIV/0!

IDL (Imunisasi Dasar
1. 93% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Lengkap)
2. UCI desa 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
% Kinerja Puskesmas
Target
(dalam %)
Imunisasi Lanjutan
3. Baduta ( usia 18 sd 24 95% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
bulan)
Imunisasi DT pada anak
4. 95% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
kelas 1 SD
Imunisasi Campak pada
5. 95% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
anak kelas 1 SD
Imunisasi Td pada anak
6. 95% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
SD kelas 2 dan 5
Imunisasi TT 5 pada WUS
7. 85% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
(15-49 th)
Imunisasi TT2 plus bumil
8 85% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
(15-49 th)
Pemantauan suhu, VVM,
serta Alarm Dingin pada
9 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
lemari es penyimpan
vaksin
Ketersediaan buku
catatan stok vaksin sesuai
10 dengan jumlah vaksin 100% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
program imunisasi serta
pelarutnya
Laporan KIPI Zero
11 reporting / KIPI Non 90% laporan 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
serius
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) #VALUE!

Laporan STP yang tepat
1 >80% laporan 0 ### 0 #DIV/0! #VALUE!
waktu
2 Kelengkapan laporan STP > 90% laporan 0 ### 0 #DIV/0! #VALUE!
3 Laporan C1 tepat waktu >80% laporan 0 ### 0 #DIV/0! #VALUE!
4 Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan 0 ### 0 #DIV/0! #VALUE!

% Kinerja Puskesmas
Target
(dalam %)
Laporan W2 (mingguan)
5 >80% laporan 0 ### 0 #DIV/0! #VALUE!
yang tepat waktu
Kelengkapan laporan W2
6 > 90% laporan 0 ### 0 #DIV/0! #VALUE!
(mingguan)
Grafik Trend Mingguan
7 100% 0 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Penyakit Potensial Wabah
Desa/ Kelurahan yang
mengalami KLB
8 ditanggulangi dalam 100% desa/kelurahan 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
waktu kurang dari 24
(dua puluh empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular #DIV/0!

Sekolah yang ada di
wilayah Puskesmas atau
1 50% sekolah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Puskesmas melaksanakan
KTR
Persentase merokok
2 penduduk usia 10- 18 9.1% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
tahun
Puslesmas dan
jejaringnya /faskes
3 diwilayahnya melayani 50% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Upaya Berhenti Merokok
(UBM)
Pelayanan Kesehatan Usia

4 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Produktif
Deteksi Dini Faktor Risiko

5 80% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
PTM usia ≥ 15 tahun
Deteksi dini kanker 80% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

payudara dan kanker
serviks pada perempuan
6
usia 30-50 tahun atau
perempuan yang memiliki
riwayat seksual aktif
% Kinerja Puskesmas
Target
(dalam %)
Deteksi dini kanker
payudara dan kanker (akumulasi
serviks pada perempuan mulai
6
usia 30-50 tahun atau tahun
perempuan yang memiliki 2020-
riwayat seksual aktif 2024)
Total Nilai Kinerja UKM esensial (I- V)
Interpretasi nilai rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
Kolo Keterangan:
m ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8
indikator PHBS dst
3 Target tahun 2019 ( dalam %) atau tahun berjalan
4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2019) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2019 : membandingkan % target tahun 2019 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
% Kinerja Puskesmas
Target
(dalam %)
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah

Lampiran 9
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM PENGEMBANGAN PUSKESMAS
% Kinerja Puskesmas
Target Tahun 2020 %Cakupan Ketercapaian Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel Satuan sasaran Total Sasaran Sasaran (dalam satuan Sub Penyebab
(dalam %) Riil Variabel Program Target Tahun n Tindak Lanjut
Program sasaran) Variabel Masalah
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas) #DIV/0!
1 Cakupan Kunjungan Rumah 100% rumah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Kepala Keluarga (KK) rawan

kesehatan yang mendapat
2 70% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Asuhan Keperawatan (Askep
Keluarga)
Kepala Keluarga (KK) yang
dibina dan telah Mandiri/
3 50% keluarga 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
memenuhi kebutuhan
kesehatan
Kelompok Masyarakat rawan
yang mendapat Asuhan kelompok
4 50% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Keperawatan (Askep masyarakat
Kelompok)
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa #DIV/0!

Jumlah Kelompok masyarakat
1 yg ada di wilayah kerja 40% kelompok 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Puskesmas
Pelayanan Kesehatan Orang 80%
2 orang 0 ### 0 #DIV/0! ###
Dengan Gangguan Jiwa. dari Estimasi
1%
Pelayanan Kesehatan Jiwa
3 dari estimasi orang 0 ### 0 #DIV/0! ###
Depresi
Pelayanan Kesehatan Jiwa 0,5%
4 Gangguan Mental Emosional dari estimasi orang 0 ### 0 #DIV/0! ###
(GME)
% Kinerja Puskesmas
Temuan Kasus Pemasungan 5%

5 pada Orang Dengan dari estimasi orang 0 ### 0 #DIV/0! ###
Gangguan Jiwa (ODGJ).
5%
Penurunan Jumlah Kasus
6 dari kasus yang orang 0 ### 0 #DIV/0! ###
Pasung yang belum dilepas
ada
30%
kunjungan
7 Kunjungan Pasien ODGJ dari kasus yang 0 ### 0 #DIV/0! ###
pasien
ada
25%
Penanganan Kasus Melalui
(Batas Maksimal Kunjungan
8 Rujukan ke Rumah Sakit 0 ### 0 #DIV/0! ###
rujukan) dari petugas
Umum / RSJ.
kasus yang ada
2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat #DIV/0!

PAUD dan TK yang mendapat
1 penyuluhan/pemeriksaan gigi 50% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
dan mulut
Kunjungan ke Posyandu
2 terkait kesehatan gigi dan 30% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
mulut
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional #DIV/0!

Penyehat Tradisional yang
1 15% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
memiliki STPT
Kelompok Asuhan Mandiri
2 20% desa 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
yang terbentuk
Panti Sehat berkelompok
3 15% panti sehat 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
yang berijin
Fasilitas Pelayanan Kesehatan
4 Tradisional berkelompok yang 15% Fasyankestrad 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
berijin (Griya Sehat)
% Kinerja Puskesmas
Pembinaan Penyehat
5 50% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Tradisional
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga #DIV/0!

Kelompok /klub olahraga
1 35% Kelompok 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
yang dibina
Pengukuran Kebugaran Calon
2 85% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Jamaah Haji
Pengukuran kebugaran
3 30% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
jasmani pada anak sekolah
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera #DIV/0!

Deteksi dini ganguan
penglihatan dan ganguan
1 40% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
pendengaran paling kurang
pada 40% populasi
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia #DIV/0!

Pelayanan Kesehatan pada
1 Usia Lanjut (usia ≥ 60 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
tahun )
Pelayanan Kesehatan pada
2 Pra usia lanjut (45 - 59 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
tahun)
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja #DIV/0!

Pekerja formal yang
1 40% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
mendapat konseling
Pekerja informal yang
2 40% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
mendapat konseling
Promotif dan preventif yang
3 dilakukan pada kelompok 35% kelompok 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
kesehatan kerja
% Kinerja Puskesmas
2.2.9. Kesehatan Matra #DIV/0!

1.Hasil pemeriksaan kesehatan
jamaah haji 3 bulan sebelum 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
operasional terdata.
2.2.10. Kefarmasian #DIV/0!

Edukasi dan Pemberdayaan
masyarakat tentang obat orang/desa/
1 25% 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
pada Gerakan masyrakat kelurahan
cerdas menggunakan obat
Interpretasi nilai rata2 kinerja program:

Kolom Keterangan:
ke
Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

% Kinerja Puskesmas
Lampiran 10
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN (UKP) PUSKESMAS
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Target Ketercapaian Analisa Akar
Total Target (dalam %Cakupan Rencana
No Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2020 Satuan sasaran Sub Target Tahun Penyebab
Sasaran Sasaran satuan Riil Variabel Program Tindak Lanjut
Program (dalam %) Variabel n Masalah
sasaran)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap #VALUE!
1 Angka Kontak ≥150 per
orang 0 #VALUE! 0 #DIV/0! #VALUE!
Komunikasi mil
2 Rasio Rujukan Rawat
Jalan Kasus Non
≤2% kasus 0 #VALUE! 0 #DIV/0! #VALUE!
Spesialistik (RRNS)
3 Rasio Peserta Prolanis

Terkendali (RPPT) ≥ 5% orang 0 #VALUE! 0 #DIV/0! #VALUE!
4 Pelayanan Kesehatan
Penderita Hipertensi
(Standar Pelayanan
Minimal ke 8)
100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
5 Pelayanan Kesehatan
Penderita Diabetes
Mellitus (Standar
Pelayanan Minimal
100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
ke 9)
6 Kelengkapan
pengisian rekam 100% berkas 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
medik
7 Rasio gigi tetap yang
ditambal terhadap gigi
>1 gigi 0 #VALUE! 0 #DIV/0! #VALUE!
tetap yang dicabut
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
sasaran)
8 Bumil yang mendapat
pelayanan kesehatan
100% bumil 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
gigi
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat #DIV/0!

1 Kelengkapan
pengisian informed 100% berkas 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
consent
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian #DIV/0!

1. Kesesuaian item obat
yang tersedia dalam
80% item obat 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
2. Fornas
Ketersediaan obat dan
vaksin terhadap 40 85% obat 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
item obat indikator
3. Penggunaan
antibiotika pada ≤ 20 % resep 0 #VALUE! 0 #DIV/0! #VALUE!
penatalaksanaan ISPA
4. non pneumonia
Penggunaan
antibiotika pada ≤8% resep 0 #VALUE! 0 #DIV/0! #VALUE!
penatalaksanaan
5. kasus diare non
Penggunaan Injeksi
spesifik ≤1% resep 0 #VALUE! 0 #DIV/0! #VALUE!
pada myalgia
6. Rerata item obat yang
diresepkan
≤ 2,6 resep 0 #VALUE! 0 #DIV/0! #VALUE!
7. Penggunaan Obat
Rasional (POR)
68% resep 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.3.4.Pelayanan laboratorium #DIV/0!

1. Kesesuaian jenis
pelayanan
60% jenis 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
laboratorium dengan
standar
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
sasaran)
2. Ketepatan waktu
tunggu penyerahan
100% menit 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
hasil pelayanan
laboratorium
3. Kesesuaian hasil
pemeriksaan baku 100% pemeriksaan 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
mutu internal (PMI)
4. Pemeriksaan
Hemoglobin pada ibu 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
hamil
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap #VALUE!

1. Bed Occupation 10% -
Bed 0 #VALUE! 0 #DIV/0! #VALUE!
Rate(BOR) 60%
2. Kelengkapan
pengisian rekam 100% berkas 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
medik rawat inap
JUMLAH JUMLAH
HARI DLM 1 HARI
BULAN X PERAWATA
jumlah TT N
Interpretasi rata2 kinerja program UKP:


Kolom Keterangan:
ke
Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8
indikator PHBS dst
% Kinerja Puskesmas
Pencapaian
sasaran)
Lampiran 11
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA MUTU PUSKESMAS
% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaia Ketercap
Target Analisa Akar Rencana
Pelayanan Kesehatan/Program/Variabel/Sub Tahun Satuan Total n (dalam aian
No Sasaran %Cakupan Riil Penyebab Tindak
Variabel Program 2019 sasaran Sasaran satuan Target
Sub Variabel Variabel Program Masalah Lanjut
(dalam %) sasaran) Tahun n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.5. MUTU #DIV/0!
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% - 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % orang 0 ### 0 #DIV/0! #VALUE!
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien
1 Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas melakukan
100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
identifikasi pasien
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan
Kepatuhan melakukan komunikasi
100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
efektif
3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai
Pengelolaan Obat obat yang perlu

diwaspadai pelabelan obat high alert, 100% obat 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
LASA dan kedaluwarsa
Memastikan lokasi pembedahan yang

4 benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan melakukan doubel check

100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
pada tindakan/bedah minor
% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaia Ketercap
Target Analisa Akar Rencana
Pelayanan Kesehatan/Program/Variabel/Sub Tahun Satuan Total n (dalam aian
No Sasaran %Cakupan Riil Penyebab Tindak
Variabel Program 2019 sasaran Sasaran satuan Target
Sub Variabel Variabel Program Masalah Lanjut
(dalam %) sasaran) Tahun n
Mengurangi risiko infeksi akibat

5
perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan hand
100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
hygiene
Mengurangi risiko cedera pasien akibat
6
terjatuh
Kepatuhan melakukan pentapisan

100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
(screening) pasien dengan risiko jatuh
2.5.4 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) #DIV/0!

1 Kepatuhan petugas menggunakan APD 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
Kepatuhan prosedur desinfeksi dan/atau

2 100% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
sterilisasi alat setelah tindakan
Kepatuhan prosedur pencegahan

3 100% langkah 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
penularan infeksi
Pembuangan limbah benda tajam
4 100% box 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!
memenuhi standar
Interpretasi rata2 kinerja mutu:

2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90
%
Lampiran EVP6
REKAPITULASI PERIODE I/II PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS RAWAT INAP/NON RAWAT INAP DI
PUSKESMAS KEDUNGDUNG KECAMATAN MODUNG KABUPATEN BANGKALAN TAHUN 2019
Rata2 Upaya
Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata2 Pelayanan Interpretasi Nilai
NO
Manajemen dan Mutu Program/Admen Kesehatan /Admen Kinerja Puskesmas
dalam %
(1) (2) (3) (4) (5)
I Administrasi dan Manajemen 84.68

1. Manajemen Umum 7.9
2. Manajemen Peralatan dan Sarana
6.4
Prasarana
3. Manajemen Keuangan 10
4. Manajemen Sumber Daya
9
Manusia
5. Manajemen
9
PelayananKefarmasian
II UKM Esensial 78.36

1. Upaya Promosi Kesehatan 75.73
2. Upaya Kesehatan Lingkungan 79.49
3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu,
81.78
Anak dan KB
4.Upaya Pelayanan Gizi 90.43
5. Upaya Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit Menular dan 64.36
Tidak Menular
III UKM Pengembangan 83.28

1.Keperawatan Kesehatan
81.07
Masyarakat
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 77.78
3.Pelayanan Kesehatan Gigi
71.51
Masyarakat
4. Pelayanan Kesehatan Tradisional 66.67
5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 100
6. Pelayanan Kesehatan Indera 78.94
7. Pelayanan Kesehatan Lansia 93.19
8. Pelayanan Kesehatan Kerja 80.40
9.Pelayanan Kesehatan Matra 100
IV UKP 81.76
1.Pelayanan non rawat inap 89.18
2.Pelayanan gawat darurat 74.92
3.Pelayanan kefarmasian 76.66
4. Pelayanan laboratorium 80.58
5.Pelayanan rawat inap 87.45
V Mutu 95.36
1. Indeks Kepuasan Masyarakat
95.00
(IKM)
2. Survei kepuasan pasien 95.00
3. Sasaran keselamatan pasien 95.83
4. Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi 95.60
TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS 84.69 CUKUP
Interpretasi Total Penilaian Kinerja Puskesmas:

1. Baik bila nilai rata-rata > 89 %
Interpretasi rata2 kinerja administrasi manajemen PKP:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5
Interpretasi nilai rata2 kinerja program:

1. Manajemen Umum
10
5. Manajemen PelayananKefarmasian 5 2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

Column C
0
4. Manajemen Sumber Daya Manusia 3. Manajemen Keuangan
1. Upaya Promosi Kesehatan
100
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular dan Tidak Menular 50 2. Upaya Kesehatan Lingkungan
Column C
0
4.Upaya Pelayanan Gizi 3. Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu, Anak dan KB
1.Keperawatan Kesehatan Masyarakat

9.Pelayanan Kesehatan Matra 2. Pelayanan Kesehatan Jiwa
100
50
8. Pelayanan Kesehatan Kerja 3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
0 Column C
7. Pelayanan Kesehatan Lansia 4. Pelayanan Kesehatan Tradisional
6. Pelayanan Kesehatan Indera 5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

0 Column C
7. Pelayanan Kesehatan Lansia 4. Pelayanan Kesehatan Tradisional
6. Pelayanan Kesehatan Indera 5.Pelayanan Kesehatan Olahraga
1.Pelayanan non rawat inap

100
5.Pelayanan rawat inap 80 2.Pelayanan gawat darurat
Column C
60
4. Pelayanan laboratorium 3.Pelayanan kefarmasian
1. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)

96
95
4. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 94 Column
2. Survei kepuasan C
pasien
3. Sasaran keselamatan pasien

Instrument PKP - Tahun 2020 (FORMAT)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrument PKP - Tahun 2020 (FORMAT)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lampiran 7

Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 0

12. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II) 0

1.3. Manajemen Keuangan

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) 0

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia

2.1.1.2.Tatanan Sehat #DIV/0!

Institusi Pendidikan yang

Pondok Pesantren yang

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan #DIV/0!

2.1.1.4.Pengembangan UKBM #DIV/0!

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif #DIV/0!

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat #DIV/0!

Promosi kesehatan untuk

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

Sarana Air Bersih

Rumah Tangga yang

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar #DIV/0!

Rumah yang memenuhi

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) #DIV/0!

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.2. Kesehatan Bayi #DIV/0!

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah #DIV/0!

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja #DIV/0!

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) #DIV/0!

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

Pemberian Tablet Tambah

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi #DIV/0!

Ibu Hamil KEK yang

Balita gizi buruk

4. Rumah Tangga 82% RT

2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

3. Proporsi penggunaan Zinc 100% Balita 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) #DIV/0!

Pemeriksaan kontak dari lebih dari

Kader Posyandu yang

SD/ MI telah dilakukan

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru #DIV/0!

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS #DIV/0!

Orang yang beresiko

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) #VALUE!

2.1.5.7. Malaria #DIV/0!

Penderita positif Malaria

Penderita positif Malaria

2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies #DIV/0!

2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi #DIV/0!

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) #VALUE!

3 Laporan C1 tepat waktu >80% laporan 0 ### 0 #DIV/0! #VALUE!

4 Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan 0 ### 0 #DIV/0! #VALUE!

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular #DIV/0!

Pelayanan Kesehatan Usia

Deteksi Dini Faktor Risiko

Deteksi dini kanker 80% orang 0 0 0 #DIV/0! #DIV/0!

Interpretasi nilai rata2 kinerja program UKM esensial:

14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah

Kepala Keluarga (KK) rawan

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa #DIV/0!

Temuan Kasus Pemasungan 5%