Lampiran 7

Instrumen Penghitungan Kinerja Administrasi dan Manajemen Puskesmas

Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional Nilai
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
1.1.Manajemen Umum
1. Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, Tidak ada rencana 5 Ada, tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi, Ada, sesuai visi, misi,
tahunan misi, tugas pokok dan fungsi (lima) tahunan misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi tugas pokok dan fungsi
Puskesmas bedasarkan pada analisis fungsi Puskesmas, Puskesmas, tidak Puskesmas berdasarkan
kebutuhan masyarakat akan pelayanan tidak berdasarkan berdasarkan pada pada analisis kebutuhan
10
kesehatan sebagai upaya untuk pada analisis analisis kebutuhan masyarakat
meningkatkan derajat kesehatan kebutuhan masyarakat
masyarakat secara optimal masyarakat

2. RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada Ada , tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi, Ada , sesuai visi, misi,
Puskesmas untuk tahun yad ( N+1) misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi tugas pokok dan fungsi
dibuat berdasarkan analisa situasi, fungsi Puskesmas, tidak Puskesmas, berdasarkan
kebutuhan dan harapan masyarakat Puskesmas,tidak berdasarkan pada pada analisis kebutuhan
dan hasil capaian kinerja, prioritas berdasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat dan kinerja ,
4
serta data 2 ( dua) tahun yang lalu dan analisis kebutuhan masyarakat dan kinerja ada pengesahan kepala
data survei, disahkan oleh Kepala masyarakat dan Puskesmas
Puskesmas kinerja

3. RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Tidak ada Ada dokumen dokumen RPK tidak dokumen RPK sesuai dokumen RPK sesuai
bulanan/tahunan Kegiatan (RPK), sebagai acuan RPK sesuai RUK, Tidak ada RUK, tidak ada RUK, ada pembahasan
pelaksanaan kegiatan yang akan pembahasan dengan pembahasan dengan LP dengan LP maupun LS
dijadwalkan selama 1 (satu) tahun LP maupun LS, dalam maupun LS dalam dalam penentuan jadwal 10
dengan memperhatikan visi misi dan penentuan jadwal penentuan jadwal
tata nilai Puskesmas

4. Lokakarya Mini bulanan Rapat Lintas Program (LP) membahas Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada, dokumen corrective Ada, dokumen yang
(lokmin bulanan) review kegiatan, permasalahan memuat evaluasi action,dafar hadir, menindaklanjuti hasil
LP,rencana tindak lanjut (corrective bulanan pelaksanaan notulen hasil lokmin bulan
action) , beserta tindak kegiatan dan langkah lokmin,undangan rapat sebelumnya
lanjutnyasecara lengkap. Dokumen koreksi lokmin tiap bulan lengkap
lokmin awal tahun memuat
penyusunan POA, briefing penjelasan
7
program dari Kapus dan detail
pelaksanaan program (target, strategi
pelaksana) dan kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
5. Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Sektor Tidak ada dokumen Ada, dokumen tidak Ada Dokumen corrective Ada, dokumen yang
tribulanan (lokmin (LS) membahas review kegiatan, memuat evaluasi action,dafar hadir, menindaklanjuti hasil
tribulanan) permasalahan LP, corrective action, bulanan pelaksanaan notulen hasil lokmin yang melibatkan
beserta tindak lanjutnya secara kegiatan dan langkah lokmin,undangan rapat peran serta LS
4
lengkap tindak lanjutnya. Dokumen koreksi lokmin lengkap
memuat evaluasi kegiatan yang
memerlukan peran LS

6. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi: survei kurang dari 30% Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan survei
(12 Indikator Keluarga 1. KB >30%, dilakukan >30%,dilakukan minimal lebih dari 30%,
Sehat) 2. Persalinan di faskes intervensi awal dan intervensi awal, telah dilakukan
3. Bayi dengan imunisasi dasar dilakukan entri data dilakukakan entri data intervensi awal,
lengkap, bayi dengan ASI eksklusif aplikasi apalikasi dan dilakukan dilakukan entri data
4. Balita ditimbang analisis hasil survei aplikasi, dilakukan
analisis data dan 4
5. Penderita TB, hipertensi dan dilakukan intervensi
gangguan jiwa mendapat pengobatan, lanjut`
tidak merokok, JKN, air bersih dan
jamban sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya

7. Survei Mawas Diri Kegiatan mengenali keadaan dan
(SMD) masalah yang dihadapi masyarakat
serta potensi yang dimiliki masyarakat
untuk mengatasi masalah
tersebut.Hasil identifikasi dianalisis
untuk menyusun upaya, selanjutnya
masyarakat dapat digerakkan untuk
berperan serta aktif untuk memperkuat
upaya perbaikannya sesuai batas
kewenangannya..
Tidak dilakukan Ada dokumen KA dan Ada dokumen KA dan Ada SOP SMD, kerangka
SOP SMD tapi belum SOP SMD, dilaksanakan acuan, pelaksanaan,
dilaksanakan SMD, ada rekapan hasil rekapan, analisis dan
SMD, tidak ada analisis jenis kegiatan yang
dan jenis kegiatan yang dibutuhkan masyarakat
dibutuhkan masyarakat dari hasil SMD. 10

8. Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat dalam Tidak ada pertemuan Ada pertemuan ada pertemuan minimal 2 ada pertemuan minimal
masyarakat dalam rangka pemberdayaan (meliputi minimal 2 kali setahun kali setahun, ada hasil 2 kali setahun, ada hasil
rangka pemberdayaan keterlibatan dalam perencanaan, pembahasan untuk pembahasan
Individu, Keluarga dan pelaksanaan dan evaluasi kegiatan) pemberdayaan pemberdayaan
7
Kelompok Individu, Keluarga dan Kelompok. masyarakat masyarakat, ada
tindaklanjut
pemberdayaan

9. SK Tim mutu dan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Tidak ada SK Tim, uraian Ada SK Tim Mutu, Ada SK Tim Mutu dan Ada SK Tim Mutu dan
uraian tugas dan uraian tugas Tim Mutu (UKM tugas serta evaluasi tidak ada uraian uraian tugas, tidak ada uraian tugas serta
Essensial, UKM pengembangan , UKP, pelaksanaan uraian tugas dan evaluasi evaluasi pelaksanaan evaluasi pelaksanaan
Administrasi Manajemen, Mutu, PPI, tugas pelaksanaan uraian uraian tugas uraian tugas
Keselamatan Pasien serta Audit tugas 10
Internal), serta dilaksanakan evaluasi
terhadap pelaksanaan uraian tugas
minimal sekali setahun
10. Rencana program mutu Rencana kegiatan Tidak ada dokumen Ada rencana Ada sebagian dokumen Ada dokumen rencana
dan keselamatan pasien perbaikan/peningkatan mutu dan rencana program mutu pelaksanaan kegiatan rencana pelaksanaan program mutu dan
keselamatan pasien lengkap dengan dan keselamatan pasien perbaikan dan kegiatan perbaikan dan keselamatan pasien
sumber dana dan sumber daya, jadwal peningkatan mutu, peningkatan mutu dan lengkap dengan sumber
audit internal,kerangka acuan kegiatan tidak ada bukti bukti pelaksanaan dan dana, sumber daya serta 7
dan notulen serta bukti pelaksanaan pelaksanaan dan evaluasi belum dilakukan bukti pelaksanaan dan
serta evaluasinya evaluasinya evaluasinya

11. Pengelola risiko di Melakukan identifikasi risiko dan
Puskesmas membuat register risiko Admen, UKM
dan UKP, membuat laporan insiden
KTD, KPC, KTC,KNC, melakukan
analisa, melakukan tindak lanjut dan
evaluasi,mmembuat pelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
Tidak ada dokumen Ada identifikasi risiko, Ada identifikasi risiko dan Ada identifikasi risiko
identifikasi risiko, register register risiko Admen, membuat register risiko dan membuat register
risiko Admen, UKM dan UKM dan UKP, tidak Admen, UKM dan UKP, risiko Admen, UKM dan
UKP, laporan insiden ada laporan insiden , laporan insiden KTD, UKP, laporan insiden
KTD, KPC, KTC,KNC analisa, rencana KPC, KTC,KNC , tidak ada KTD, KPC, KTC,KNC ,
,analisa, rencana tindak tindak lanjut, tindak analisa, rencana tindak analisa, rencana tindak 7
lanjut, tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi lanjut tindak lanjut , lanjut, tindak lanjut dan
evaluasi serta pelaporan serta pelaporan ke evaluasi dan pelaporan evaluasi serta pelaporan
ke Dinkes Kab/Kota Dinkes Kab/Kota ke Dinkes Kab/Kota ke Dinkes Kab/Kota

12. Pengelolaan Pengaduan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada media Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada,
Pelanggan menyediakan media pengaduan, pengaduan, data ada, lengkap, ada analisa , lengkap,analisa sebagian analisa lengkap dengan
mencatat pengaduan (dari Kotak analisa lengkap dengan rencana tindak ada , rencana tindak rencana tindak lanjut,
saran, sms, email, wa, telpon dll), rencana tindak lanjut, lanjut , tindak lanjut lanjut, tindak lanjut dan tindak lanjut dan 10
melakukan analisa, membuat rencana tindak lanjut dan dan evaluasi belum evaluasi belum ada . evaluasi
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi evaluasi ada

13 Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang Tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa Data ada, analisa
Masyarakat dan Survei dilakukan untuk mengetahui kepuasan lengkap,analisa , sebagian ada , rencana lengkap dengan rencana
Kepuasan Pasien masyarakat/pasien terhadap rencana tindak tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak
kegiatan/pelayanan yang telah lanjut , tindak lanjut lanjut dan evaluasi serta lanjut dan evaluasi serta 10
dilakukan Puskesmas dan evaluasi serta publikasi belum ada telah dipublikasikan
publikasi belum ada

14. Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang Tidak dilakukan audit Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen
tahun, meliputi audit input, proses internal lengkap, tidak ada lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa,
(PDCA) dan output pelayanan, ada analisa, rencana rencana tindak lanjut, rencana tindak lanjut,
jadwal selama setahun, instrumen, tindak lanjut, tindak tidak ada tindak lanjut tindak lanjut dan 10
hasil dan laporan audit internal lanjut dan evaluasi dan evaluasi evaluasi

15. Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM)
Manajemen dilakukan minimal 2x/tahun untuk
meninjau kinerja sistem manajemen
mutu, dan kinerja pelayanan/ upaya
Puskesmas untuk memastikan
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan,
dan efektifitas sistem manajemen
mutu dan sistem pelayanan,
menghasilkan luaran rencana
perbaikan serta peningkatan mutu
Tidak ada RTM, Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali setahun, Dilakukan > 2 kali
dokumen dan rencana setahun, dokumen ada notulen, daftar setahun, ada notulen,
pelaksanaan kegiatan notulen, daftar hadir hadir, ada analisa, daftar hadir, analisa,
perbaikan dan lengkap, ada analisa, rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut
peningkatan mutu rencana tindak lanjut (perbaikan/peningkatan (perbaikan/peningkatan
(perbaikan/peningkata mutu), tindak lanjut dan mutu), tindak lanjut dan 10
n mutu),belum ada belum dilakukan evaluasi evaluasi
tindak lanjut dan
evaluasi
 16. Penyajian/updating Penyajian/updating data dan informasi Tidak ada data dan Kelengkapan data Kelengkapan data75% Lengkap pencatatan dan
data dan informasi tentang : capaian program (PKP), KS, pelaporan 50% pelaporan, benar
hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi,
7
Kesehatan lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar Puskesmas

Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I) 7.9375

1.2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
1. Kelengkapan SPA Nilai data kumulatif SPA >60 % dan Nilai data kumulatif SPA Nilai data kumulatif Nilai data kumulatif SPA Nilai data kumulatif SPA
(Sarana, Prasarana, >50% berdasarkan data ASPAK yang < 60 % dan SPA <60 % dan >60 % dan kelengkapan >60 % dan
Alkes) telah diupdate secara berkala ( minimal kelengkapan alat kelengkapan alat alat kesehatan <50 % kelengkapan alat
2 kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan kesehatan <50 % dan kesehatan <50 % berdasarkan data ASPAK kesehatan > 50%
31 Desember tahun berjalan ) dan data ASPAK belum berdasarkan data yang sudah diupdate dan berdasarkan data ASPAK
10
telah divalidasi Dinkes Kab/Kota. diupdate dan divalidasi ASPAK yang sudah divalidasi Dinkes yang sudah diupdate
Dinkes Kab/Kota diupdate dan Kab/Kota dan divalidasi Dinkes
divalidasi Dinkes Kab/Kota
Kab/Kota

2. Analisis data ASPAK dan Analisis data ASPAK berisi
rencana tindak lanjut ketersediaan Sarana , Prasarana dan
alkes (SPA) di masing-masing ruangan
dan kebutuhan SPA yang belum
terpenuhi.Tindak lanjut berisi upaya
yang akan dilakukan dalam
pemenuhan kebutuhan SPA.
Tidak ada analisis data
Ada analisis data , Ada analisis data SPA , Ada analisis data
rencana tindak rencana tindak lanjut, lengkap dengan rencana
lanjut , tindak lanjut tidak ada tindak lanjut tindak lanjut, tindak
dan evaluasi belum dan evaluasi lanjut dan evaluasi 10
ada

3. Pemeliharaan prasarana Pemeliharaan prasarana terjadwal Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan Ada jadwal
Puskesmas serta dilakukan, dilengkapi dengan pemeliharaan prasarana pemeliharaan dan dan dilakukan pemeliharaan dan
jadwal dan bukti pelaksanaan dan tidak dilakukan tidak dilakukan pemeliharaan. Tidak ada dilakukan pemeliharaan. 10
pemeliharaan pemeliharaan bukti pelaksanaan. Ada bukti pelaksanaan.

4. Kalibrasi alat kesehatan Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan Tidak ada jadwal Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi dan Ada jadwal kalibrasi dan
daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, kalibrasi dan tidak dan tidak dilakukan dilakukan kalibrasiTidak dilakukan kalibrasi Ada
ada jadwal, dan bukti pelaksanaan dilakukan kalibrasi kalibrasi ada bukti pelaksanaan. bukti pelaksanaan. 10
kalibrasi.

5. Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan Ada jadwal
pemeliharaan peralatan medis dan non medis terjadwal dan pemeliharaan peralatan pemeliharaan dan dan dilakukan pemeliharaan dan
medis dan non medis sudah dilakukan yang dibuktikan dan tidak dilakukan tidak dilakukan pemeliharaan. Tidak ada dilakukan pemeliharaan. 10
dengan adanya jadwal dan bukti pemeliharaan pemeliharaan bukti pelaksanaan. Ada bukti pelaksanaan.
pelaksanaan

Jumlah Nilai Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana (II) 10

1.3. Manajemen Keuangan
1. Data realisasi keuangan Realisasi capaian keuangan yang Tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan lengkap, Ada data/laporan
disertai bukti lengkap, belum di ada sebagian analisa, keuangan, analisa
lakukan analisa, belum ada rencana lengkap dengan rencana
rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak 10
tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi lanjut dan evaluasi
evaluasi
 2. Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan Tidak ada data Data dan laporan Data/laporan Data /laporan ada,
laporan pertanggung pertanggung jawaban keuangan ke tidak lengkap, belum lengkap,analisa sebagian analisa lengkap dengan
jawaban Dinkes Kab/Kota,penerimaan dan ada analisa, rencana ada , rencana tindak rencana tindak lanjut,
pengeluaran , realisasi capaian tindak lanjut, tindak lanjut, tindak lanjut dan tindak lanjut dan 10
keuangan yang disertai bukti lanjut dan evaluasi evaluasi belum ada evaluasi

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( III) 10

1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia
1. Rencana Kebutuhan Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Tidak ada dokumen Ada dokumen renbut, Ada dokumen renbut, Ada dokumen renbut,
Tenaga (Renbut) Kesehatan secara riil sesuai dengan hasil < 4 jenis dengan hasil < 7 jenis dengan hasil < 9 jenis
kompetensinya berdasarkan beban nakes dari 9 nakes nakes (termasuk dokter, nakes (termasuk dokter,
kerja sesuai kebutuhan dokter gigi, bidan dan dokter gigi, bidan dan
10
perawat) dari 9 nakes perawat) sesuai
sesuai kebutuhan kebutuhan

2. SK, uraian tugas pokok Surat Keputusan Penanggung Jawab Tidak ada SK tentang Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung
(tanggung jawab dan dengan uraian tugas pokok dan tugas SO dan uraian tugas Jawab dan uraian Jawab dan uraian tugas Jawab dan uraian tugas
wewenang ) serta integrasi jabatan karyawan tugas 50% karyawan 75% karyawan seluruh karyawan 10
uraian tugas integrasi

3. Data kepegawaian data kepegawaian meliputi Tidak ada data Data tidak lengkap, Data lengkap,analisa Data lengkap, analisa
dokumentasi tidak ada analisa , sebagian ada , rencana lengkap dengan rencana
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil rencana tindak lanjut, tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tindak 10
pengembangan SDM tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi belum lanjut dan evaluasi
( sertifikat,Pelatihan, seminar, evaluasi ada
workshop, dll),a nalisa pemenuhan
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen
standar jumlahSumber Daya Manusia
dan kompetensi SDM ( IV) 10
di Puskesmas,
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian rencana tindak
(Pengelolaan lanjut,
obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
1. SOP Pelayanan tindak
SOP lanjut dan evaluasi
pengelolaan nya
sediaan farmasi Tidak ada SOP Ada SOP, tidak Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada
Kefarmasian (perencanaan, permintaan/ lengkap dokumentasi
pengadaan, penerimaan, pelaksanaan SOP
penyimpanan, distribusi, pencatatan
dan pelaporan, dll) dan pelayanan
farmasi klinik (Pengkajian Dan
Pelayanan Resep , penyiapan obat,
7
penyerahan obat, pemberian informasi
obat, konseling, evaluasi penggunaan
obat (EPO), Visite pemantauan terapi
obat(PTO) khusus untuk Puskesmas
rawat inap , pengelolan obat
emergensi dll)

2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang terstandar Tidak ada sarana Ada sarana prasarana, Ada sarana prasarana, Ada sarana prasarana, 7
3. Pelayanan Kefarmasian
Data dan informasi dalam pengelolaan
Data dan informasi sediaan farmasi
terkait pengelolaan prasarana
Tidak ada data/dokumen tidak lengkap
Data tidak sesuai
lengkap, lengkap sesuaiterarsip
Data lengkap, lengkap
Data ada,sesuai
terarsip 7
Pelayanan Kefarmasian (adanya farmasi
sediaan pallet, rak obat, lemari
(pencatatan obat,
kartu kebutuhan
tidak ada dokumen kebutuhan
dengan baik, tidak ada kebutuhan,
dengan baik,penggunaan
analisa
lemari narkotika
stok/sistem psikotropika,
informasi data stoklemari
obat,es hasil pelaksanaan, analisa, tidak ada tindak sesuai SOP
lengkap (kondisi
dengan rencana
untuk menyimpan
laporan obat, APAR, LPLPO,
narkotika/psikotropika, Monitoring evaluasi, lanjut dan evaluasi terawat,
tindak bersih)
lanjut dan
pengaturketersediaan
laporan suhu, thermohigrometer,
obat) maupun tidak terarsip dengan evaluasi
kartu stok, farmasi
pelayanan dll) danklinik
sarana pendukung
(dokumentasi baik, rencana tindak
farmasi
Verifikasiklinik
Resep,(alat peracikan
PIO, obat,
Konseling, EPO, lanjut dan evaluasi
perkamen,
PTO, Visite etiket,
(khusus dll)
untuk puskesmas belum ada
rawat inap) , MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan Fornas)
secara lengkap, rutin dan tepat
waktu,serta adanya Dokumen kegiatan
UKM mulai dari perencanaan (Rencana
Usulan Kegiatan dan Rencana
Pelaksanaan Kegiatan), Hasil
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
kegiatan gema cermat)
4. Kegiatan Edukasi dan Dokumen kegiatan UKM mulai dari Tidak ada Data tidak lengkap, Data lengkap, terarsip Data ada, terarsip
Pemberdayaan perencanaan (Rencana Usulan data/dokumen tidak ada dokumen dengan baik, tidak ada dengan baik, analisa
masyarakat tentang Kegiatan dan Rencana hasil pelaksanaan, analisa, tidak ada lengkap dengan
obat pada Gerakan Pelaksanaan Kegiatan),hasil monitoring evaluasi, tindak lanjut dan rencana tindak lanjut
masyrakat cerdas pelaksanaan, monitoring dan tidak terarsip evaluasi dan evaluasi
menggunakan obat evaluasi kegiatan gema cermat. dengan baik,
rencana tindak 7
lanjut dan evaluasi
belum ada

Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Pelayanan Kefarmasian ( V) 9.3

Total Nilai Kinerja Administrasi dan Manajemen (I- V) 47.3
Rata-rata Kinerja Administrasi dan Manajemen 9.5
 Lampiran 7
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UKM ESENSIAL PUSKESMAS

Target % Kinerja Puskesmas

Pelayanan Kesehatan/ Tahun Pencapaian
Total Target Ketercapaian
No Program/Variabel/Sub Variabel 2021 Satuan sasaran (dalam satuan % Cakupan Riil Sub Analisa Akar Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut
Sasaran Sasaran Variabel Program Target Tahun n
Program (dalam sasaran) Variabel
%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.1.UKM ESSENSIAL 55.84
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan 32.42
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)   5.00
1. Rumah Tangga yang dikaji 20% Rumah Tangga 10186 2037.2 0 0.0 0.0 belum tercapai
dilaksanakan bulan agustus september dilaksanakan sesuai jadwal
2. Institusi Pendidikan yang dikaji 50% Institusi 40 20 3 7.5 15.0
belum tercapai
Pendidikan
pandemi menyebabkan lembaga tutup jadweal ulang
3. Pondok Pesantren (Ponpes) 70% Ponpes 4 2.8 0 0.0 0.0
belum tercapai
yang dikaji

2.1.1.2.Tatanan Sehat 3.47

1. Rumah Tangga Sehat yang 63% Rumah Tangga 3000 1890 0 0.0 0.0
memenuhi 10 indikator PHBS

2. Institusi Pendidikan yang 72% Institusi 40 28.8 3 7.5 10.4

memenuhi 7-8 indikator PHBS Pendidikan
(klasifikasi IV)

3. Pondok Pesantren yang 40% Ponpes 4 1.6 0 0.0 0.0

memenuhi 16-18 indikator
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)

2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan  17.33

1. Kegiatan intervensi pada 100% Posyandu 400 400 93 23.3 23.3
Kelompok Rumah Tangga
2. Kegiatan intervensi pada 100% Institusi 80 80 3 3.8 3.8
Institusi Pendidikan Pendidikan
3. Kegiatan intervensi pada 100% Ponpes 8 8 2 25.0 25.0
Pondok Pesantren
2.1.1.4.Pengembangan UKBM 58.33
1. Posyandu Balita PURI 75% Posyandu 40 30 5 12.5 16.7
(Purnama Mandiri)
2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif 76% Ponkesdes/Posk 7 5.32 6 85.7 100.0
eskel
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif  95.24
1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 97.7% Desa 7 6.839 7 100.0 100.0
 2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 17% Desa 7 1.19 6 85.7 100.0
PURI (Purnama Mandiri )

3. Pembinaan Desa/Kelurahan 100% Desa 7 7 6 85.7 85.7

Siaga Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat 15.15

1. Promosi kesehatan untuk 100% Puskesmas & 12 12 2 16.7 16.7
program prioritas di dalam Jaringannya
gedung Puskesmas dan
jaringannya (sasaran
masyarakat)
2 Pengukuran dan Pembinaan 100% Jenis UKBM 110 110 15 13.6 13.6
Tingkat Perkembangan UKBM

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan 78.88

2.1.2.1.Penyehatan Air 61.64
1. Inspeksi Kesehatan 40% SAB 938 375.2 89 9.5 23.7 target belum tercapaidana BOK belum bisa digunakan pelaksanaan Inspeksi kesling oleh
Lingkungan Sarana Air Bersih sehingga Inspeksi sarana air minum kader dijadwal ulang
(SAB) / Sarana Air Minum oleh kader masih tertunda
(SAM)
2. Sarana Air Bersih 88% SAB 89 78.32 89 100.0 100.0 target tercapai - melaksanakan pembinaan secara rutin
(SAB)/Sarana Air Minum (SAM)
yang memenuhi syarat
kesehatan

3. Sarana Air Bersih 64% SAB 89 56.96 13 14.6 22.8 Target belum tercapaBiaya pemeriksaan mahal menggunakan sankit bagi yang tidak
(SAB)/Sarana Air Minum (SAM) mampu
yang diperiksa kualitas airnya

4. Rumah Tangga yang memiliki 90% SAB 10816 9734.4 9990 92.4 100.0 target tercapai - melaksanakan pembinaan secara rutin
akses terhadap .Sarana Air
Bersih (SAB)/Sarana Air Minum
(SAM)

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman 100.00

1. Pembinaan Tempat 67% TPM 30 20.1 22 73.3 100.0 target tercapai - melaksanakan pembinaan secara rutin
Pengelolaan Makanan (TPM)

2. TPM yang memenuhi syarat 50% TPM 22 11 18 81.8 100.0 target tercapai - melaksanakan pembinaan secara rutin
kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar 55.90
1. Pembinaan sanitasi perumahan 41% Rumah 1936 793.76 101 5.2 12.7 target belum tercapaidana BOK belum bisa digunakan pelaksanaan kunjungan rumah oleh
sehingga kegiatan kunjungan rumah kader dijadwal ulang
2. Rumah yang memenuhi syarat 76% Rumah 7601 5776.76 5723 75.3 99.1 target belum tercapaitingkat ekonomi masyarakat rendah mengusulkan perbaikan rumah melalui
oleh kader masih tertunda
kesehatan sehingga tidak bisa melakukan dana desa
perbaikan rumah
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) 89.06
1. Pembinaan sarana TTU 88% TTU 32 28.16 22 68.8 78.1 target tercapai - melaksanakan pembinaan secara rutin
Prioritas
 2. TTU Prioritas yang memenuhi 65% TTU 22 14.3 16 72.7 100.0 target tercapai - melaksanakan pembinaan secara rutin
syarat kesehatan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi) 100.00
1. Konseling Sanitasi 10% orang 1124 112.4 227 20.2 100.0 target tercapai - melaksanakan kegiatan sesuai jadwal
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% orang 227 45.4 105 46.3 100.0 target tercapai - melaksanakan kegiatan sesuai jadwal
3. Intervensi terhadap pasien PBL 40% orang 105 42 105 100.0 100.0 target tercapai - melaksanakan kegiatan sesuai jadwal
yang di IS Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat
2.1.2.6. Sanitasi 66.67
1. Kepala Keluarga (KK) yang 93% KK 10816 10058.88 10816 100.0 100.0 target tercapai - melaksanakan kegiatan sesuai jadwal
Akses terhadap yang
jamban sehat
2. Desa/kelurahan sudah 82% Desa/kel 7 5.74 7 100.0 100.0 target tercapai - melaksanakan kegiatan sesuai jadwal
3. ODF
Pelaksanaan Kegiatan STBM di 10% Jamban 7 0.7 0 0.0 0.0 target belum tercapaikurangnya kesadaran masyarakat Meningkatkan kegiatan penyuluhan
untuk melaksanakan STBM 5 pilar, kepada masyarakat tentang STBM,
2.1.3.UpayaPuskesmas
Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana 58.23 kurangnya dukungan linsek dan Meningkatkan koordinasi linsek dan
2.1.3.1.Kesehatan Ibu 55.61 linprog, keterbatasan jumlah petugas linprog, penambahan jumlah tenaga
adanya
sanitasi pandemi covid -19,koordinasi sanitasi
1. Kunjungan Pertama Ibu Hamil 100% ibu hamil 575 575 262 45.6 45.6 yang kurang maksimal dengan PMB meningkatkan koordinasi dg PMB dan
(K1) target tidak tercapai atau faskes lain faskes lain
2. Pelayanan Kesehatan Ibu 100% ibu hamil 575 575 306 53.2 53.2
Hamil (K4) - SPM
target tercapai - mempertahankan capaian
3 Pelayanan Persalinan oleh 100% orang 549 549 303 55.2 55.2
tenaga kesehatan di fasilitas
kesehatan (Pf) -SPM target tercapai - mempertahankan capaian
4 Pelayanan Nifas oleh tenaga 98% orang 549 538.02 304 55.4 56.5
kesehatan (KF)
target tercapai - mempertahankan capaian
5 Penanganan komplikasi 80% orang 120 96 58 48.3 60.4
kebidanan (PK) target tercapai - mempertahankan capaian
6 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% ibu hamil 575 546.25 343 59.7 62.8
target tercapai - mempertahankan capaian
2.1.3.2. Kesehatan Bayi 53.97
1. Pelayanan Kesehatan 100% bayi 522 522 300 57.5 57.5
Neonatus pertama (KN1)
target tercapai - mempertahankan capaian
2. Pelayanan Kesehatan 100% bayi 522 522 299 57.3 57.3
Neonatus 0 - 28 hari (KN
lengkap) -SPM

target tercapai - mem[ertahankan capaian

3. Penanganan komplikasi 80% bayi 78 62.4 27 34.6 43.3 koordinasi yg kurang optimal dg
neonatus target tidak tercapai faskes lain yg terrkait
4. Pelayanan kesehatan bayi 29 98% bayi 573 561.54 325 56.7 57.9
hari - 11 bulan target tercapai - mempertahankan capaian
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah 61.24
1 Pelayanan kesehatan balita (0 100% balita 2131 2131 1226 57.5 57.5
- 59 bulan)- SPM 4
target tercapai - mempetahankan capaian
2 Pelayanan kesehatan Anak 83% anak 577 478.91 311 53.9 64.9
pra sekolah (60 - 72 bulan)
target tercapai - mempetahankan capaian
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja 69.42
 1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB 100% sekolah 21 21 21 100.0 100.0
yang melaksanakan
pemeriksaan penjaringan
kesehatan

2. Sekolah setingkat 100% sekolah 12 12 12 100.0 100.0

SMP/MTs/SMPLB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
3. Sekolah setingkat 100% sekolah 12 0.0 12 100.0 100.0
SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan

4. Pelayanan Kesehatan pada 100% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0

Usia Pendidikan Dasar kelas 1
sampai dengan kelas 9 dan
diluar satuan pendidikan dasar

5. Pelayanan kesehatan remaja 100% orang 4882 4882 2300 47.1 47.1

2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB) 50.88

1. KB aktif (Contraceptive 70% orang 6208 4345.6 5827 93.9 0.0
Prevalence Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10% orang 6208 620.8 199 3.2 32.1
3. Akseptor KB Drop Out < 10 % orang 5827 203.945 30 0.5 100.0
4. Peserta KB mengalami < 3 ,5 % orang 5827 203.945 0 0.0 100.0
komplikasi
5 Peserta KB mengalami efek < 12,50 orang 5827 728.375 0 0.0 100.0
samping
6 PUS dengan 4 T BerKB 80% orang 966 120.75 121 12.5 75.0

7 KB pasca persalinan 60% orang 0 0 0 0.0 0.0

8 CPW dilayanan kespro catin 62% orang 0 0 0 0.0 0.0
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi 60.24
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat 54.25
1. Pemberian kapsul vitamin A 87% balita 578 502.86 266 46.0 52.9
dosis tinggi pada balita (6-59
bulan )
2 Pemberian kapsul vitamin A 91% balita 2127 1935.57 2087 98.1 100.0
dosis tinggi pada balita umur
12-59 bulan 2 (dua) kali
setahun
3 Pemberian 90 tablet Besi pada 81% bumil 575 465.75 294 51.1 63.1
ibu hamil
 4 Pemberian Tablet Tambah 52% orang 3006 1563.12 15 0.5 1.0
Darah pada Remaja Putri

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi 66.67

1. Pemberian PMT-P pada balita 85% Balita 1289 1095.65 1218 94.5 100.0
kurus

2 Ibu Hamil KEK yang mendapat 90% Ibu Hamil 1067 960.3 1004 0.0 0.0
PMT-Pemulihan

3 Balita gizi buruk mendapat 100% Balita 14 14 14 100.0 100.0

perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi 59.80
1. Penimbangan balita D/S 60% balita 2705 1623 1711 63.3 100.0

2. Balita naik berat badannya 63% balita 1711 1069.375 671 39.2 62.7
(N/D)
3 Balita Bawah Garis Merah 100 Balita 1711 30.798 18 1.1 100.0
(BGM)
4 Rumah Tangga mengkonsumsi 90% Bayi 182 163.8 179 98.4 100.0
garam beryodium

5 Ibu Hamil Kurang Energi 100.0% Ibu Hamil 271 271 28 10.3 10.3
Kronis (KEK)
6 Bayi usia 6 (enam) bulan 69.0% bayi 32 22.08 30 93.8 100.0
mendapat ASI Eksklusif
7 Bayi yang baru lahir mendapat 50% Bayi 578 113.866 309 53.5 0.0
IMD (Inisiasi Menyusu Dini)
8 Balita Stunting 100% RT 2465 2465 131 5.3 5.3
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 49.43
2.1.5.1. Diare 100.00
1. Pelayanan Diare Balita 100% Balita 456 456 483 105.9 100.0
2. Proporsi penggunaan oralit 100% Balita 114 114 114 100.0 100.0
pada balita
3. Proporsi penggunaan Zinc 100% Balita 60 60 60 100.0 100.0

4. Pelaksanaan kegiatan Layanan 100% orang 10 10 10 100.0 100.0

Rehidrasi Oral Aktif (LROA)

2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas) 66.17

1 Penemuan penderita 65% Balita 365 237.25 157 43.0 66.2
Pneumonia balita
2.1.5.3.Kusta 40.00
1. Pemeriksaan kontak dari kasus lebih orang 25 20 25 100.0 100.0
Kusta baru dari
80%
 2. RFT penderita Kusta lebih orang 0 0 0 0.0 0.0
dari
90%
3 Proporsi tenaga kesehatan lebih orang 2 1.9 2 100.0 100.0
Kusta tersosialisasi dari
95%

4. Kader Posyandu yang telah lebih orang 0 0 0 0.0 0.0

mendapat sosialisasi kusta dari
95%

5. SD/ MI telah dilakukan 100% SD/MI 21 21 21 100.0 0.0

screening Kusta

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru 50.84

1. Kasus TBC yang ditemukan >81% orang 82 #VALUE! 18 22.0 22.0
dan diobati
2. Persentase Pelayanan orang 100% orang 390 390 119 30.5 30.5
terduga TBC mendapatkan
pelayanan TBC sesuai standar
(Standar Pelayanan Minimal ke
11)

3. Angka Keberhasilan >90% orang 17 #VALUE! 17 100.0 100.0

pengobatan kasus TBC
(Success Rate/SR)

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS 45.45

1. Sekolah (SMP dan 100% anak 20 20 5 25.0 25.0
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan
HIV/AIDS adanya pandemi covid 19 sekolah
target tidak tercapai PPKM
2. Orang yang beresiko terinfeksi 100% orang 748 748 493 65.9 65.9
HIV mendapatkan
pemeriksaan HIV (Standar
Pelayanan Minimal ke 12)

target tercapai - mempertahankan capaian

2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD) 69.32

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥95% rumah 7601 7220.95 574 7.6 7.9
2. Penderita DBD ditangani 100% orang 4 4 4 100.0 100.0
3. PE kasus DBD 100% orang 4 4 4 100.0 100.0

2.1.5.7. Malaria 0.00

1. Penderita Malaria yang 100% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0
dilakukan pemeriksaan SD
 2. Penderita positif Malaria yang 100% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0
diobati sesuai pengobatan
standar

3. Penderita positif Malaria yang 100% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0

di follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies 0.00
1. Cuci luka terhadap kasus 100% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0
gigitan HPR
2. Vaksinasi terhadap kasus 100% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0
gigitan HPR yang berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 40.47
1. IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93% orang 556 517.08 253 45.5 48.9

2. UCI desa 100% orang 7 7 3 42.9 42.9

3. Imunisasi Lanjutan Baduta 95% orang 558 530.1 192 34.4 36.2
( usia 18 sd 24 bulan)

4. Imunisasi DT pada anak kelas 95% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0

1 SD

5. Imunisasi Campak pada anak 95% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0

kelas 1 SD

6. Imunisasi Td pada anak SD 95% orang 0 0 0 #DIV/0! 0.0

kelas 2 dan 5

7. Imunisasi TT 5 pada WUS (15- 85% orang 9824 8350.4 380 3.9 4.6
49 th)
8 Imunisasi TT2 plus bumil (15- 85% orang 645 548.25 69 10.7 12.6
49 th)

9 Pemantauan suhu, VVM, serta 100% 12 12 12 100.0 100.0

Alarm Dingin pada lemari es
penyimpan vaksin

10 Ketersediaan buku catatan 100% 7 7 7 100.0 100.0

stok vaksin sesuai dengan
jumlah vaksin program
imunisasi serta pelarutnya

11 Laporan KIPI Zero reporting / 90% laporan 7 6.3 7 100.0 100.0

KIPI Non serius
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology) 100.00
1 Laporan STP yang tepat waktu >80% laporan 6 4.8 6 100.0 100.0
2 Kelengkapan laporan STP > 90% laporan 6 5.4 6 100.0 100.0

3 Laporan C1 tepat waktu >80% laporan 6 4.8 6 100.0 100.0

4 Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan 6 5.4 6 100.0 100.0
 5 Laporan W2 (mingguan) yang >80% laporan 26 20.8 26 100.0 100.0
tepat waktu
6 Kelengkapan laporan W2 > 90% laporan 26 23.4 26 100.0 100.0
(mingguan)
7 Grafik Trend Mingguan 100% laporan 17 15.3 17 100.0 100.0
Penyakit Potensial Wabah
8 Desa/ Kelurahan yang 100% desa/kelurahan 7 7 7 100.0 100.0
mengalami KLB ditanggulangi
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular 31.51
dalam waktu kurang dari 24
1 Sekolah yang ada di wilayah
(dua puluh empat) jam
65% sekolah 42 27.3 5 11.9 18.3
Puskesmas atau Puskesmas
melaksanakan KTR
2 Persentase merokok penduduk < 9% orang 4883 #VALUE! 0 0.0 100.0
usia 10- 18 tahun

3 Puskesmas dan jejaringnya 50% orang 42 21 5 11.9 23.8

/faskes diwilayahnya melayani
Upaya Berhenti Merokok
(UBM)

4 Pelayanan Kesehatan Usia 100% orang 23299 0 5167 22.2 22.2

Produktif

5 Deteksi Dini Faktor Risiko PTM 80% orang 28601 0 7085 24.8 24.8
usia ≥ 15 tahun

6 Deteksi dini kanker payudara 80% orang 5614 4491.2 0 0.0 0.0
dan kanker serviks pada
perempuan usia 30-50 tahun
atau perempuan yang memiliki
riwayat seksual aktif

Total Nilai Kinerja UKM esensial (I- V)

Interpretasi nilai rata2 kinerja program UKM esensial:
1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
Kolo
m ke Keterangan:
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll

Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

3 Target tahun 2021 ( dalam %) atau tahun berjalan

4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2021) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2021 : membandingkan % target tahun 2021 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
 Lampiran 4
Instrumen Penghitungan Kinerja UKM Pengembangan Puskesmas

Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/
Target Tahun 2021 Total Target (dalam %Cakupan % Kinerja Puskesmas Ketercapaian
No Program/Variabel/Sub Variabel Satuan sasaran Analisa Akar Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut
(dalam %) Sasaran Sasaran satuan Riil Target Tahun n
Program Sub
sasaran) Variabel Program
Variabel
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.2. UKM PENGEMBANGAN 51.5

2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas) 81.8

1 Cakupan Kunjungan Rumah 100% rumah 8436 8436 8436 100.0 - 100.0

2 Kepala Keluarga (KK) rawan 70% orang 1017 711.9 530 52.1 - 74.4
kesehatan yang mendapat
Asuhan Keperawatan (Askep
Keluarga)

3 Kepala Keluarga (KK) yang 50% keluarga 1017 508.5 432 42.5 - 85.0
dibina dan telah Mandiri/
memenuhi kebutuhan
kesehatan

4 Kelompok Masyarakat rawan 50% kelompok 115 57.5 39 33.9 - 67.8

yang mendapat Asuhan masyarakat
Keperawatan (Askep
Kelompok)

2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa 69.8

1 Jumlah Kelompok Orang 85 34 20 23.5 - 58.8
masyarakat yg ada di 40%
wilayah kerja Puskesmas
80 %
2 Pelayanan Kesehatan Orang dari estimasi
1% orang 69 #VALUE! 38 55.1 - 55.1
3 Pelayanan Kesehatan Jiwa dari estimasi orang 1145 #VALUE! 9 0.8 - 100.0
4 Pelayanan Kesehatan Jiwa orang 1731 #VALUE! 5 0.3 - 100.0
0,5%
Gangguan Mental Emosional
dari estimasi
(GME)

5%
5 Temuan Kasus Pemasungan orang 2 #VALUE! 0 0.0 - 75.0
dari estimasi
5%
6 Penurunan Jumlah Kasus Kunjungan 0 #VALUE! 0 #DIV/0! - 0.0
dari kasus yang ada Pasien
7 Kunjungan Pasien ODGJ kunjungan 69 #VALUE! 38 55.1 - 100.0
30% petugas
dari kasus yang ada

8 Penanganan Kasus Melalui 25% (Batas kasus 69 #VALUE! 7 10.1 - 75.0

Rujukan ke Rumah Sakit maksimal rujukan)
Umum / RSJ. dari kasus yang ada

2.2.3.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 50.0

1. PAUD dan TK yang 50% orang 0 0 0 0.0 - 0.0
mendapat
penyuluhan/pemeriksaan
gigi dan mulut
 2. Kunjungan ke Posyandu 30% orang 12 3.6 12 100.0 - 100.0
terkait kesehatan gigi dan
mulut

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional 0.0

1 Penyehat Tradisional yang 15% orang 0 0 0 0.0 - 0.0
memiliki STPT
2 Kelompok Asuhan Mandiri 20% desa 1 0.2 0 0.0 - 0.0
yang terbentuk
3 Panti Sehat berkelompok 15% panti sehat 0 0 0 #DIV/0! - 0.0
yang berijin
4 Fasilitas Pelayanan 15% Fasyankestrad 0 0 0 #DIV/0! - 0.0
Kesehatan Tradisional
berkelompok yang berijin
(Griya Sehat)
5 Pembinaan Penyehat 50% orang 5 2.5 0 0.0 - 0.0
Tradisional

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 0.0

1. Kelompok /klub olahraga 35% 100 52 52 0 0.0 - 0.0
2. yang dibina Kebugaran
Pengukuran 85% 41 0 0 0 #DIV/0! - 0.0
Calon Jamaah Haji
3. Pengukuran kebugaran 1941 0 0 0 #DIV/0! - 0.0
jasmani pada anak sekolah 30%

2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera 100.0

1 Deteksi dini ganguan 40% orang 390 156 300 192.0 100.0
penglihatan dan ganguan
pendengaran paling kurang
pada 40% populasi

2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia 1.6

1. Pelayanan Kesehatan pada 100% orang 5303 5303 1803 34.0 - 1.9
Usia Lanjut (usia ≥ 60 tahun
) (Standar
Pelayanan Minimal ke 7)

2. Pelayanan Kesehatan pada 100% orang 7238 7238 2232 30.8 - 1.4
Pra usia lanjut (45 - 59
tahun) Kesehatan Kerja
2.2.8. Pelayanan 11.5

 1 Pekerja formal yang 45% 9396 4228.2 1328 14.1 - 1.1

mendapat konseling

 2 Pekerja informal yang 45% Kantor 14191 6385.95 2138 15.1 - 33.5
mendapat konseling
 3. Promotif dan preventif yang 40% kelompok 24 0 5 20.8 - 0.0
dilakukan pada kelompok
kesehatan kerja

2.2.9. Kesehatan Matra 100.0

1 Hasil pemeriksaan 100% orang 36 36 36 100.0 - 100.0
kesehatan jamaah haji 3
2.2.10. Kefarmasian 100.0
bulan sebelum
1 Edukasi operasional
dan Pemberdayaan 25% orang/desa/ 7 0 1 14.3 100.0 Terkait Pandemi Covid blm bs
terdata.
masyarakat tentang obat kelurahan Maksimal Melaksanakan Kegiatan Yg
pada Gerakan Interpretasi
masyrakat nilai rata2 kinerja program: Mengumpulkan Bnyk Org
cerdas menggunakan obat
1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
Kolo
m ke Keterangan:
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll

Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

3 Target tahun 2021 ( dalam %) atau tahun berjalan

4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2021) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2021 : membandingkan % target tahun 2021 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
 INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
Target Tahun Target Pencapaian
Pelayanan Kesehatan/ Program/Variabel/Sub Satuan Total %Cakupan
No 2021 (dalam Sasaran (dalam satuan Sub
Variabel Program sasaran Sasaran Riil
%) sasaran) Variabel

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9)

2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1 Angka Kontak Komunikasi ≥150 per mil orang 0.0 - 0.0 192.0 -

2 Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus Non ≤2% kasus 1525 31 180 11.803 -
Spesialistik (RRNS)

3 Rasio Peserta Prolanis Terkendali ≥ 5% orang 1140 57 63 5.5 -

(RPPT)

4 Pelayanan Kesehatan Penderita 100% orang 10983.0 10983 1950 194.8 -

Hipertensi (Standar Pelayanan
Minimal ke 8)
 5 Pelayanan Kesehatan Penderita 100% orang 1001 1001 778 77.7 -
Diabetes Mellitus (Standar Pelayanan
Minimal ke 9)

6 Kelengkapan pengisian rekam medik 100% berkas 28510 28510 28510 100.0 -

7 Rasio gigi tetap yang ditambal terhadap >1 gigi 11 #VALUE! 18 163.6 -
gigi tetap yang dicabut

8 Bumil yang mendapat pelayanan 100% bumil 328 328 328 100.0 -
kesehatan gigi

9 Pemberian Proses Asuhan Gizi pada 100% balita 24 24 12 50.0

2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
1 Kelengkapan pengisian informed 100% berkas 1650 1650 1650 -
consent
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian
1. Kesesuaian item obat yang tersedia 80% item obat 104 83 104 100.0 -
dalam Fornas

2. Ketersediaan obat dan vaksin terhadap 85% obat 40 34 33 82.5 -

40 item obat indikator

3. Penggunaan antibiotika pada ≤ 20 % resep 903 #VALUE! 607 67.2 -

penatalaksanaan ISPA non pneumonia

4 Penggunaan antibiotika pada ≤8% resep 48 #VALUE! 2 4.2 -

penatalaksanaan kasus diare non
spesifik

5. Penggunaan Injeksi pada Myalgia ≤1% resep 70 #VALUE! 0 0.0 -

6. Rerata item obat yang diresepkan ≤ 2,6 resep 1021 #VALUE! 3502 343.0 -

7. Penggunaan Obat Rasional (POR) 68% resep 1021 - 412.0 40.4 -

2.3.4.Pelayanan laboratorium
1. Kesesuaian jenis pelayanan 60% jenis 50 30 36 72.0 -
laboratorium dengan standar
2. Ketepatan waktu tunggu penyerahan 100% menit 1953 1953 1953 100.0 -
hasil pelayanan laboratorium

3. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku 100% pemeriksaan 1 1 1 100.0 -

mutu internal (PMI)

4. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu 100% orang 510 510 349 68.4 -
hamil
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap
1. Bed Occupation Rate(BOR) 10% - 60% 342 #VALUE! 180 52.6 -
2. Kelengkapan pengisian rekam medik 100% berkas 137 137 137 100.0 -
rawat inap

Interpretasi rata2 kinerja program UKP:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
Kolom 3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
ke Keterangan:
2 Upaya Pelayanan Kesehatan: UKM esensial, UKM pengembangan, UKP (Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas )
Program : bagian Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
Variabel : bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
Subvariabel: bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang mem
3 Target tahun 2021 ( dalam %) atau tahun berjalan
4 Satuan sasaran: satuan kegiatan program, misal orang, balita, rumah tangga dll
5 Total Sasaran: sasaran target keseluruhan ( 100%), jumlah populasi/area di wilayah kerja
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2021) dikali kolom 5 (total sasaran), jml sasaran/area yg akan diberi pelayanan oleh Puskesmas
7 Pencapaian: hasil masing kegiatan Puskesmas (dalam satuan sasaran )
8 % cakupan riil= kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%; cakupan sesungguhnya dari tiap program, dibandingkan dengan total sasaran.
9-11 % Kinerja Puskesmas= pencapaian kinerja Puskesmas dibandingkan Target Sasaran, penilaian ketercapaian target sasaran
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas= Pencapaian ( kolom 7) dibagi Target sasaran ( kolom 6) dikali 100%
10 % kinerja variabel Puskesmas= penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah subvariabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
11 % kinerja rata2 program= penjumlahan % kinerja variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
12 Ketercapaian target tahun 2021 : membandingkan % target tahun 2021 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
13 Analisa Akar Penyebab Masalah: akar masalah terkecil penyebab ketidak tercapaian target
14 Rencana Tindak lanjut: berhubungan dengan analisa akar penyebab masalah
 Lampiran 10

ERSEORANGAN PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
Ketercapaian
Analisa Akar Penyebab Masalah Rencana Tindak Lanjut
Variabel Program Target Tahun n

(10) (11) (12) (13) (14)

95.0
61.9 sasaran
100.0 tercapai
25198
0.0 tidak tercapai

100.0 tercapai

17.8 belum tercapai

77.7 belum tercapai

100.0 tercapai

0.0 belum tercapai

100.0 tercapai

50.0
100.0
100.0 tercapai
 121.1
100.0 tercapai

97.1 tercapai

67.2 tidak tercapai

100.0 tercapai

100.0 tercapai

343.0 tidak tercapai

40.4 tidak tercapai

92.1
100.0 tercapai

100.0 tercapai

100.0 tercapai

68.4 tidak tercapai

 100.0
100.0 tercapai
masukan
100.0 tercapai

Puskesmas )
tan Lingkungan, KIA-KB dll)
bangan UKBM dll
kator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

n oleh Puskesmas

gram, dibandingkan dengan total sasaran.

ata- rata program

capaian hasil

4836 191.9199937
 Lampiran 11
INSTRUMEN PENGHITUNGAN KINERJA MUTU PUSKESMAS

% Kinerja Puskesmas
Target Pencapaian
Target Analisa Akar
Pelayanan Kesehatan/Program/Variabel/Sub Tahun Satuan Total (dalam %Cakupan Ketercapaian Rencana Tindak
No Sasaran Penyebab
Variabel Program 2021 sasaran Sasaran satuan Riil Sub Target Tahun n Lanjut
Variabel Program Masalah
(dalam %) sasaran) Variabel

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
2.5. MUTU 100.0
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100% - 113 113 113 100.0 - 100.0
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien > 80 % orang 2600 2080 2200 84.6 - 100.0
2.5.3 Sasaran keselamatan pasien 100.0
1 Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas melakukan 100% orang 36 36 35 97.2 100.0
identifikasi pasien
2 Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan melakukan komunikasi 100% orang 21 21 18 85.7 100.0

efektif
3 Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Pengelolaan Obat obat yang perlu 100% obat 30 30 30 100.0 100.0

diwaspadai pelabelan obat high alert,
LASA dan kedaluwarsa
4 Memastikan lokasi pembedahan yang
benar, prosedur yang benar,
pembedahan pada pasien yang benar
Kepatuhan melakukan doubel check 100% orang 205 205 200 97.6 100.0
pada tindakan/bedah minor
5 Mengurangi risiko infeksi akibat
perawatan kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan hand 100% orang 12 12 12 100.0 100.0
hygiene
6 Mengurangi risiko cedera pada pasien
jatuh
Kepatuhan melakukan pentapisan 100% orang 565 565 550 97.3 100.0
(screening) pasien dengan risiko jatuh

2.5.5 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 100.0

1 Kepatuhan petugas menggunakan 100% orang 50 50 40 80.0 100.0
APD
2 Kepatuhan prosedur desinfeksi 100% orang 20 20 10 50.0 100.0
dan/atau sterilisasi alat setelah
tindakan

3 Kepatuhan prosedur pencegahan 100% langkah 10 10 9 90.0 100.0

penularan infeksi
4 Pembuangan limbah benda tajam 100% box 10 10 7 70.0 100.0
memenuhi standar

Interpretasi rata2 kinerja mutu:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
36 petugas diamati

21 petugas diamati
HASIL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS RAWAT INAP BLUD PUSKESMAS PETERONGAN KAB JOMBANG
TAHUN 2021

Rata2 Upaya
Upaya Pelayanan Kesehatan, Rata2 Pelayanan
NO Kesehatan
Manajemen dan Mutu Program/Admen
(1) (2) (3) /Admen(4)dalam %
I Administrasi dan Manajemen 9.45
1 Manajemen Umum 7.94
Manajemen Peralatan dan Sarana
2 10
Prasarana
3 Manajemen Keuangan 10
4 Manajemen Sumber Daya Manusia 10
5 Manajemen PelayananKefarmasian 9.33

II UKM Esensial 55.84

1 Upaya Promosi Kesehatan 32.42

2 Upaya Kesehatan Lingkungan 78.88

Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu,
3 58.23
Anak dan KB
4 Upaya Pelayanan Gizi 60.24

Upaya Pencegahan dan Pengendalian

5 49.43
Penyakit Menular dan Tidak Menular

III UKM Pengembangan 51.48

1 Keperawatan Kesehatan Masyarakat 81.8
2 Pelayanan Kesehatan Jiwa 69.8
Pelayanan Kesehatan Gigi
3 50.0
Masyarakat
4 Pelayanan Kesehatan Tradisional 0.0
5 Pelayanan Kesehatan Olahraga 0.0
6 Pelayanan Kesehatan Indera 100.0
7 Pelayanan Kesehatan Lansia 1.6
8 Pelayanan Kesehatan Kerja 11.5
9 Pelayanan Kesehatan Matra 100.0
10 Pelayanan kefarmasian 100

IV UKP 95.03
1 Pelayanan non rawat inap 61.9
2 Pelayanan gawat darurat 100.0
3 Pelayanan kefarmasian 121.1
4 Pelayanan laboratorium 92.1
5 Pelayanan rawat inap 100.0

V Mutu 100.0
1 Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 100.0
2 Survei kepuasan pasien 100.0
4 Sasaran keselamatan pasien 100.0
5 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi 100.0

TOTAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS 62

Interpretasi Total Penilaian Kinerja Puskesmas:
1. Baik bila nilai rata-rata > 89 %
2. Cukup bila nilai rata-rata 75 - 88 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 75%

Interpretasi rata2 kinerja administrasi manajemen PKP:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5

Interpretasi nilai rata2 kinerja program:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
ETERONGAN KAB JOMBANG

Interpretasi Nilai
Kinerja Puskesmas
(5)

#NAME?