PEMERINTAH KABUPATEN JOMBANG

DINAS KESEHATAN
BLUD PUSKESMAS PULOREJO
Jl. Klotok no.35 Pulorejo Kode Pos : 61473 Ngoro Jombang
Telp. (0321) 711045, email : pulorejopuskesmas@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : 027/112/ BAST-PPK /415.17.29/XII /2020

Pada hari ini Rabu tanggal Enam Belas bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh bertempat
di Jombang yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Rita Andayani

NIP : 19770509 201101 2 003
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
BLUD Puskesmas Pulorejo Kabupaten Jombang

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan pemeriksaan terhadap

penyerahan barang dari :

Nama Perusahaan : UD Sumber Teknik

Alamat Perusahaan : Jl. Sumberboto-Japanan, Mojowarno-Jombang

Sebagai realisasi atas Surat Pesanan Belanja Listrik (Tambah Daya Listrik) Tahun Anggaran
2020 Nomor: 027/ 111 /SP-PP/XII/415.17.29/2020 tanggal 10 Desember 2020 dengan jumlah /
jenis dan Spesifikasi barang terlampir.
Hasil pemeriksaan dinyatakan :
a. Baik
b. Kurang / Tidak

Yang selanjutnya akan diserahkan oleh Pejabat Pembuat Komitmen kepada Pengurus Barang
BLUD Puskesmas Pulorejo.

Demikian Berita Acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PENYEDIA BARANG PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

UD. SUMBER TEKNIK BLUD PUSKESMAS PULOREJO

OSKAWIJAYA
dr. Rita Andayani
HARSONO NIP. 19770509 201101 2 003
DiREKTUR
. 19730622 199901 2 001
 DAFTAR LAMPIRAN BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN
NOMOR : 027/112/ BAST-PPK /415.17.29/XII /2020

Harga Per
Ongkos Jumlah
N Nama Kemasan/Sat Satuan
Jumlah Kirim Harga
O Barang uan Kemasan
( Rp ) ( Rp ) ( Rp )
1 2 3 4 5 6 7
1 Perangkat 1 Paket 12.000.000 - 12.000.000
Penambahan
Daya Listrik
  JUMLAH TOTAL 12.000.000
  Terbilang : Dua Belas Juta Rupiah

PENYEDIA BARANG PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

UD. SUMBER TEKNIK BLUD PUSKESMAS PULOREJO

OSKAWIJAYA
dr. Rita Andayani
HARSONO NIP. 19770509 201101 2 003
DiREKTUR
. 19730622 199901 2 001