PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NUHA
Alamat :JL. Pepakulia No. 1, Kode Pos: 92984 Telp. 08114129142
Email : puskesmas nuhasorowako01@gmail.com
BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG
Nomor : 901/ 75 /BASTB/PKM-NH
Pada hari ini Selasa , Tanggal Sembilan Belas Bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga
(19 /9/2023), kami Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ANDI WIDIASTUTI, S.Si.Apt.

Jabatan : Pengelola Obat UPTD Puskemas Nuha

Telah menerima barang yang diserahkan oleh Pejabat Pelaksana Tekhnis Kegiatan ke Pengurus
Barang Pembantu berupa Bahan medis habis pakai (BMHP), Sebagaimana tertuang pada Surat
Pesanan Nomor : 901/ 219 /SP/PKM-NH, tanggal 18 September 2023 , dengan rincian sebagai berikut :

Harga Satuan Total Harga

No Nama Barang Satuan Jumlah
(Rp) (Rp)
1 Masker Nebu Anak Pcs 40 18.000 720.000
2 Masker Nebu Dewasa Pcs 40 18.000 720.000
3 Vaculab EDTA GC Box 2 115.000 230.000
4 Vaculab palin 3 ml OM Box 2 115.000 230.000
5 Plesterin bulat Box 6 38.000 228.000
6 Hypavik 5 x5 Roll 5 93.000 465.000
7 Cuticell Classic Lembar 10 18.000 180.000
8 Gelang Dewasa Box 2 100.000 200.000
9 Gelang Bayi Box 2 100.000 200.000
10 Leukoplast 5 x 4,5 Roll 5 45.000 225.000
11 Plastik Klip 8 x 12 Box 1 7.000 70.000
12 Plastik Klip 5 x 8 box 1 3.000 30.000
13 Silk 3/0 + jarum Gea Box 2 130.000 260.000
3.758.000
Jumlah
413.380
PPN 11%
4.171.380
Total
Demikian Berita Acara serah terima barang ini di buat dengan sebenarnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PENGELOLA OBAT PENGURUS BARANG PEMBANTU

ANDI WIDIASTUTI, S.Si. Apt ELNAWATI, S.M

Nip. 198011052009022008 Nip.198104082010012004

Mengetahui
Kuasa Pengguna Anggaran

CHANDRA, SKM
Nip. 197602182003122009
 PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NUHA KECAMATAN NUHA
Alamat :JL. Pepakulia No. 1, Kode Pos: 92984 Telp. 08114617843
Email : puskesmas nuhasorowako@yahoo.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA PEKERJAAN

Nomor : /PKM-NH/BA/IX/2019

Pada hari ini Rabu, Tanggal Empat Bulan September Tahun Dua Ribu Sembilan Belas, Yang
bertandatangan dibawah ini :

1. Nama : Chandra, SKM

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
UPTD Puskesmas Nuha Kabupaten Luwu Timur.
Alamat : Jl. Pepakulia No. 1 Desa Nikkel Kec.Nuha Kab. Luwu Timur
Tlp. 08114617843

2. Nama : Muhammad Adnan

Jabatan : Kuasa Direksi PT.ACCES LINTAS SOLUSI
Alamat : Gedung Berca Lt.1 Jln. Palmerah Utara No. 14 Jakarta Barat
Berdasarkan Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : 09e/SPK/PKM-NH/VII/2019 Tanggal 17 Juli 2019,
Bersama –sama telah melakukan Serah Terima Barang untuk dilakukan pemeriksaan, ada pun barang yang
diserah terimakan berupa :
 N Vo Ongkos Kondisi
JENIS OBAT SATUAN Harga Satuan Total Harga
O l Kirim Barang

Printer
Eco Tank L 3150 AIO Ink Rp 436,400,- Rp127,200,- Rp 7,000,000
1 Buah 2
Printer
[C11CG86502]
Total Jumlah Rp 7,000,000,-
Terbilang : Tujuh juta Rupiah

Demikian Berita Acara penerimaan barang ini di buat untuk dipergunakan seperlunya.

Yang Menerima Yang Menyerahkan

PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN / PT. ACCES LINTAS
SOLUSI
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

(Chandra, SKM) (Muhammad Adnan)

Nip. 19760218 200312 2 009 Kuasa Direksi

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NUHA KECAMATAN NUHA
Alamat :JL. Pepakulia No. 1, Kode Pos: 92984 Telp. 08114617843
Email : puskesmas nuhasorowako@yahoo.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nomor : /BAPHP/PKM-NH/IX/2019

Pada hari ini Rabu, Tanggal Empat Bulan September Tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
bertempat di UPTD Puskesmas Nuha Berdasarkan Surat keputusan kepala Puskesmas Nomor.
08/SK/PKM-NH/VI/2019 tanggal 01 Juni Tahun 2019.

Kami Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Indar, AMK
Nip : 19770907 200801 2 007
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan

Masing-masing karena jabatannya, dengan ini menyatakan dengan sebenanrnya telah

melaksanakan pemeriksaan terhadap penyerahan barang yang dipesan dari :

Nama Perusahaan : PT. ACCES LINTAS SOLUSI

Alamat Perusahaan : Gedung Berca Lt.1 Jl. Palmerah No.14 Jakarta Barat

Sebagai realisasi Surat Perintah Kerja Nomor : 09e/PKM-NH/SPK/VII/2019 tanggal 17 Juli 2019, dengan
jenis barang sebagai berikut :

Ongkos Kondisi
NO JENIS OBAT SATUAN Vol Harga Satuan Total Harga
Kirim Barang
 Printer
Eco Tank L 3150 AIO Ink Rp 436,400,- Rp 127,200,- Rp 7,000,000
1 Buah 2
Printer
[C11CG86502]
Total Jumlah Rp 7,000,000,-
Terbilang : Tujuh juta Rupiah

Hasil pesanan dinyatakan :

1. Baik
2. Kurang baik / Tidak baik
Yang selanjutnya akan diserahkan oleh Penyedia Barang kepada Pengurus Barang Dinas Kesehatan
Kabupaten Luwu Timur.

Demikian Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 (Empat) yang dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PENYEDIA BARANG PEJABAT PENERIMA HASIL PEKERJAAN

PT. ACCES LINTAS SOLUSI

MUHAMMAD ADNAN INDAR, AMK

Kuasa Direksi Nip. 19770907 200801 2 007