PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TUGU
Alamat : Jl. Raya Ponorogo KM- 7 Tugu Trenggalek ( 0355 ) 792350

TRENGGALEK
SURAT PESANAN ( SP )
Nomor : 442 / / 35.03.010.05.001/ 2019

PAKET PEKERJAAN : PENGADAAN BARANG HABIS PAKAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : RUFIANTO, SKM., M.M.Kes.
NIP. : 19630605 198803 1 021
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jln.Trenggalek-Ponorogo KM-7 Gondang Tugu Trenggalek
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat komitmen

Bersama ini memerintahkan :

Nama : TRI SUPRIYANTI
Jabatan : Kepala Cabang
Alamat : JL. MAYJEND SUNGKONO DARMO PARK II BLOK IV NO 14-15
SURABAYA
Yang dalam hal ini diwakili Oleh : PT. INTISUMBER HASILSEMPURNA
Selanjutnya disebut sebagai Penyedia

Ketentuan sebagai berikut :

1. Rincian barang sebagai berikut :

Harga Jumlah Harga

No Nama Barang Satuan Volume
Satuan (Rp) (Rp)
1 Alkohol swab Box 30 10,000 300,000
2 Maxter (handscoen) S Box 23 40,425 929,775
3 Infus Set Dewasa Stera Biji 100 3,200 320,000
4 Steracath no.20 Biji 100 3,800 380,000
5 Steracath no.22 Biji 100 3,800 380,000
6 kasa 4x15 Rol 300 2,100 630,000
7 Masker Hijab Box 20 22,000 440,000
8 Masker Nebulaizer Dewasa Biji 10 22,000 220,000
9 Mess Box 1 56,100 56,100
10 Oxyflow Dewasa Biji 20 5,500 110,000
11 Oxyflow Anak Biji 10 5,500 55,000
12 Plesterin Bulat Soft Biji 10 30,800 308,000
13 Spuit 3 cc stera Box 3 65,000 195,000
14 H2O2 Box 1 80,640 80,640
15 Hansaplast Box 5 25000 125,000

Jumlah Total ( sudah PPN ) 4,529,515

Terbilang : (EMPAT JUTA LIMA RATUS DUA PULUH SEMBILAN RIBU LIMA RATUS LIMA BELAS
RUPIAH), sudah termasuk pajak
2. Tanggal Barang diterima Paling Akhir, 28-11-2019

3. Syarat - syarat pekerjaan Barang yang diserahkan dalam keadaan baik sesuai dengan dokumen
Pengadaan
4. Waktu Penyelesaian 14 (Empat Belas) hari kalender terhitung mulai sejak tanggal
5. Alamat Pengiriman Barang Puskesmas Tugu Trenggalek

Trenggalek, 14-11-2019

Menerima dan Menyetujui PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

Untuk dan atas nama PUSKESMAS TUGU
PT. INTISUMBER HASILSEMPURNA KABUPATEN TRENGGALEK

TRI SUPRIYANTI RUFIANTO, SKM., M.M.Kes.

Kepala Cabang NIP.19630605 198803 1 021