PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARE
Jl. Raya Randualas telp. 08123406616 email pkmkare@ymail.com
M A D I U N 63182

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

NOMOR : 442/ /402.102.17/2018

Pada hari ini Kamis Tanggal Tiga Bulan Mei Tahun Dua ribu Tujuh belas yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUJONO
NIP : 19710628 199303 1 009
Jabatan : Penyimpan Barang

telah menerima barang yang diserahkan oleh :

Rekanan : UD. DWI TUNGGAL

Alamat : Jl.Dr. Sutomo No.72-74 Kelurahan Kartoharjo Kecamatan
Kartoharjo Kota Madiun

Sesuai dengan Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan Nomor : 602.1/319a

/402.102.17/2018 Tanggal 03 Mei 2018
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

UD. DWI TUNGGAL Pembantu Penyimpan Barang

TJAHJO SUKIJAT
SUJONO
Direktur
NIP. 19710628 199303 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARE
Jl. Raya Randualas telp. 08123406616 email pkmkare@ymail.com
M A D I U N 63182

DAFTAR LAMPIRAN PENERIMAAN BARANG

VOLUME
HARGA PERBULAN
3
NO URAIAN TOTAL BULAN JUMLAH
KUANTIT
SATUAN HARGA AK PERBUL
AS
SATUAN AN
AMPLOP BESAR 3
1 PAPERLINE 5 PAK 16.500 82.500
AMPLOP KECIL 3
2 PAPERLINE 10 PAK 12.000 120.000
3 BALPOIN 100 BIJI 1.100 3 110.000
BINDER CLIP
4 222/260 30 PAK 18.000 3 540.000
BINDER CLIP
5 223/200 30 PAK 12.000 3 360.000
BINDER CLIP
6 224/155 30 PAK 7.800 3 234.000
BINDER CLIP
7 225/111 30 PAK 5.400 3 162.000
BINDER CLIP
8 226/107 30 PAK 4.200 3 126.000
BINDER CLIP
9 227/105 30 PAK 3.600 3 108.000
10 BOX FILE 2 BUAH 15.000 3 30.000
BUKU EKSPEDISI
11 (ISI 1OO) 10 BUAH 7.000 3 70.000
BUKU FOLIO (ISI
12 100) 20 BUAH 13.500 3 270.000
BUKU FOLIO (ISI
13 200) 5 BUAH 27.000 3 135.000
14 BUKU FOLIO (ISI 50) 20 BUAH 9.500 3 190.000
15 BUKU TULIS 38 50 BUAH 2.000 3 100.000
16 BUKU TULIS 58 30 BUAH 3.000 3 90.000
CORRECTION
17 PEN 30 BUAH 5.500 3 165.000
18 CUTTER BESAR 5 BUAH 14.000 3 70.000
19 DRAWING PEN 03 5 BUAH 7.500 3 37.500
GUNTING 3
20 BESAR 2 BUAH 12.500 25.000
21 HVS 70 GR GOLD 90 RIM 52.500 3 4.725.000
22 HVS A4 GOLD 1 RIM 47.500 3 47.500
23 ISI CUTTER 5 PAK 5.500 3 27.500
ISI STAPLES
24 BESAR 2 PAK 40.000 3 80.000
ISI STAPLES
25 KECIL 30 PAK 20.000 3 600.000
26 KWITANSI
BESAR 2 BUAH 4.000 3 8.000
KWITANSI
27 KECIL 2 BUAH 1.750 3 3.500
28 MAP BENIK 200 BUAH 4.000 3 800.000
29 MAP KERTAS 300 BUAH 400 3 120.000
30 MAP SNELHECTER 70 BUAH 900 3 63.000
31 PENGGARIS
BUTTERFLY 20 BUAH 2.000 3 40.000
32 PENGHAPUS
STEADLER 20 BUAH 2.000 3 40.000
33 PENSIL 2B 20 BUAH 3.000 3 60.000
34 PERFORATOR 3 BUAH 20.000 3 60.000
35 REFIL STEMPEL
GABUS 5 BUAH 9.000 3 45.000
36 REFIL STEMPEL
TRODAT 2 BUAH 40.000 3 80.000
37 SPIDOL SNOWMAN
MARKER 40 BUAH 6.000 3 240.000
38 SPIDOL SNOWMAN
WHITE BOARD 20 BUAH 7.000 3 140.000
39 STABILLO 5 BUAH 8.000 3 40.000
40 STAPLES 4 BUAH 15.000 3 60.000
41
TINTA PRINTER
EPSON 5 BUAH 135.000 3 675.000
42
TINTA PRINTER
BLUE PRINT 5 BUAH 80.000 3 400.000
43 TRIGONAL CLIP 50 BUAH 3.000 3 150.000
44 LEM KERTAS CAIR 10 BUAH 4.000 3 40.000
45 RAUTAN 4 BUAH 2.500 3 10.000
46 DOKUMEN KEEPER 3
40 1 BUAH 25.000 25.000
47 DOUBLE TIP 3 BUAH 2.500 3 7.500
48 LAKBAN 3 BUAH 13.000 3 39.000
49 SELOTIP 4 BUAH 3.000 3 12.000
50 STEMPEL 3
TANGGAL 1 BUAH 7.500 7.500
51 BOLPOIN V5 24 BUAH 2.500 3 60.000
52 MAP PRESIDENT 150 BUAH 4.500 3 675.000
53 PRONTO 5 BUAH 12.500 3 62.500
JUMLAH 12.468.000
PPN 10 % 1.246.800
 TOTAL 13.714.800
TERBILANG : (Tiga Belas Juta Tujuh Ratus Empat Belas Ribu Delapan Ratus Rupiah) * Harga sudah
termasuk pajak

Pembantu Penyimpan Barang Penyedia Barang/ Jasa

UD. DWI TUNGGAL

SUJONO
TJAHJO SUKIJAT
NIP. 19710628 199303 1 009
Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARE
Jl. Raya Randualas telp. 08123406616 email pkmkare@ymail.com
M A D I U N 63182

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

NOMOR : 442/ /402.102.17/2018

Pada hari ini Senin Tanggal Dua Puluh Tujuh Bulan Agustus Tahun Dua ribu
Tujuh belas yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUJONO
NIP : 19710628 199303 1 009
Jabatan : Penyimpan Barang

telah menerima barang yang diserahkan oleh :

Rekanan : UD. DWI TUNGGAL

Alamat : Jl.Dr. Sutomo No.72-74 Kelurahan Kartoharjo Kecamatan
Kartoharjo Kota Madiun

Sesuai dengan Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan Nomor : 602.1/415

/402.102.17/2018 Tanggal 27 Agustus 2018
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

UD. DWI TUNGGAL Pembantu Penyimpan Barang

TJAHJO SUKIJAT
SUJONO
Direktur
NIP. 19710628 199303 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARE
Jl. Raya Randualas telp. 08123406616 email pkmkare@ymail.com
M A D I U N 63182

DAFTAR LAMPIRAN PENERIMAAN BARANG

VOLUME
HARGA PERBULAN 4
NO URAIAN BULAN JUMLAH
KUANTIT HARGA TOTAL
SATUAN AK PERBULAN
AS SATUAN
AMPLOP BESAR 4
1 PAPERLINE 5 PAK 16.500 82.500
AMPLOP KECIL 4
2 PAPERLINE 10 PAK 12.000 120.000
3 BALPOIN 100 BIJI 1.100 4 110.000
BINDER CLIP
4 222/260 10 PAK 18.000 4 180.000
BINDER CLIP
5 223/200 10 PAK 12.000 4 120.000
BINDER CLIP
6 224/155 10 PAK 7.800 4 78.000
BINDER CLIP
7 225/111 10 PAK 5.400 4 54.000
BINDER CLIP
8 226/107 10 PAK 4.200 4 42.000
BINDER CLIP
9 227/105 10 PAK 3.600 4 36.000
10 BOX FILE 3 BUAH 15.000 4 45.000

BUKU FOLIO (ISI

100) 4
11 20 BUAH 13.500 270.000
BUKU FOLIO
12 (ISI 200) 5 BUAH 27.000 4 135.000
BUKU FOLIO 4
13 (ISI 50) 20 BUAH 9.500 190.000
14 BUKU TULIS 38 30 BUAH 2.000 4 60.000
15 BUKU TULIS 58 20 BUAH 3.000 4 60.000
16 CUTTER 4 BUAH 14.000 4 56.000
17 DRAWING PEN 0.3 20 BUAH 7.500 4 150.000
GUNTING 4
18 BESAR 3 BUAH 12.500 37.500
19 HVS 70 GR GOLD 70 RIM 52.500 4 3.675.000
20 HVS A4 GOLD 2 RIM 47.500 4 95.000
ISI STAPLES
21 BESAR 4 PAK 40.000 4 160.000
 ISI STAPLES
22 KECIL 15 PAK 20.000 4 300.000
23 MAP BENIK 100 BUAH 4.000 4 400.000
24 MAP KERTAS 100 BUAH 400 4 40.000
25 MAP SNELHECTER 110 BUAH 900 4 99.000
26 PENSIL 2B 20 BUAH 3.000 4 60.000
27 REFIL STEMPEL
TRODAT 2 BUAH 40.000 4 80.000
28 SPIDOL SNOWMAN
MARKER 15 BUAH 6.000 4 90.000
29 SPIDOL SNOWMAN
WHITE BOARD 10 BUAH 7.000 4 70.000
30 STABILLO 3 BUAH 8.000 4 24.000
31
TINTA PRINTER
EPSON 10 BUAH 135.000 4 1.350.000
32
TINTA PRINTER
BLUE PRINT 10 BUAH 80.000 4 800.000
33 TRIGONAL CLIP 50 BUAH 3.000 4 150.000
34
PRONTO 3 BUAH 12.500 4 37.500
JUMLAH 9.256.500
PPN 10 % 925.650
TOTAL 10.182.150
TERBILANG : (Sepuluh Juta Seratus Delapan Puluh Dua Ribu Seratus Lima Puluh Rupiah) * Harga
sudah termasuk pajak

Pembantu Penyimpan Barang Penyedia Barang/ Jasa

UD. DWI TUNGGAL

SUJONO
TJAHJO SUKIJAT
NIP. 19710628 199303 1 009
Direktur
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARE
Jl. Raya Randualas telp. 08123406616 email pkmkare@ymail.com
M A D I U N 63182

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

NOMOR : 442/263b /402.102.17/2018

Pada hari ini Jumat Tanggal Dua Puluh Satu Bulan Desember Tahun Dua ribu
Tujuh belas yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SUJONO
NIP : 19710628 199303 1 009
Jabatan : Penyimpan Barang

telah menerima barang yang diserahkan oleh :

Rekanan : UD. DWI TUNGGAL

Alamat : Jl.Dr. Sutomo No.72-74 Kelurahan Kartoharjo Kecamatan
Kartoharjo Kota Madiun

Sesuai dengan Berita Acara Penerimaan Hasil Pekerjaan Nomor :

602.1/263a/402.102.17/2018 Tanggal 21 Desember 2018
Demikian Berita Acara Penerimaan Barang ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyerahkan Yang Menerima

UD. DWI TUNGGAL Pembantu Penyimpan Barang

TJAHJO SUKIJAT
SUJONO
Direktur
NIP. 19710628 199303 1 009
 PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARE
Jl. Raya Randualas telp. 08123406616 email pkmkare@ymail.com
M A D I U N 63182

DAFTAR LAMPIRAN PENERIMAAN BARANG

VOLUME
HARGA PERBULAN
4
NO URAIAN TOTAL BULAN JUMLAH
KUANTIT
SATUAN HARGA AK PERBULA
AS
SATUAN N
AMPLOP KECIL 4
1 PAPERLINE 5 PAK 12.000 60.000
2 BALPOIN 100 BIJI 1.100 4 110.000
BINDER CLIP
3 222/260 10 PAK 18.000 4 180.000
BINDER CLIP
4 223/200 10 PAK 12.000 4 120.000
BINDER CLIP
5 224/155 10 PAK 7.800 4 78.000
BINDER CLIP
6 225/111 10 PAK 5.400 4 54.000
BINDER CLIP
7 226/107 10 PAK 4.200 4 42.000
BINDER CLIP
8 227/105 10 PAK 3.600 4 36.000
BUKU FOLIO (ISI
9 100) 10 BUAH 13.500 4 135.000
BUKU FOLIO
10 (ISI 200) 5 BUAH 27.000 4 135.000
11 BUKU FOLIO (ISI 50) 20 BUAH 9.500 4 190.000
12 BUKU TULIS 38 20 BUAH 2.000 4 40.000
13 BUKU TULIS 58 15 BUAH 3.000 4 45.000
14 CUTTER 3 BUAH 14.000 4 42.000
15 DRAWING PEN 0.3 10 BUAH 7.500 4 75.000
16 GUNTING 3 BUAH 12.500 4 37.500
17 HVS 70 GR GOLD 60 RIM 52.500 4 3.150.000
18 HVS A4 GOLD 1 RIM 47.500 4 47.500
ISI STAPLES
19 BESAR 4 PAK 40.000 4 160.000
ISI STAPLES
20 KECIL 15 PAK 20.000 4 300.000
21 MAP BENIK 100 BUAH 4.000 4 400.000
22 MAP KERTAS 4
100 BUAH 400 40.000
23 MAP SNELHECTER 100 BUAH 900 4 90.000
 24 PENSIL 2B 20 BUAH 3.000 4 60.000
25 REFIL STEMPEL
TRODAT 1 BUAH 40.000 4 40.000
26 SPIDOL SNOWMAN
MARKER 15 BUAH 6.000 4 90.000
27 SPIDOL SNOWMAN
WHITE BOARD 10 BUAH 7.000 4 70.000
28 STABILLO 2 BUAH 8.000 4 16.000
29
TINTA PRINTER
EPSON 10 BUAH 135.000 4 2.295.000
30
TINTA PRINTER
BLUE PRINT 10 BUAH 135.000 4 880.000
31 TRIGONAL CLIP 30 BUAH 3.000 4 90.000
32
PRONTO 2 BUAH 12.500 4 25.000
JUMLAH 9.133.000
PPN 10 % 913.300
TOTAL 10.046.300
TERBILANG : (Sepuluh Juta Empat Puluh Enam ribu Tiga Ratus Rupiah) * Harga sudah termasuk
pajak

Pembantu Penyimpan Barang Penyedia Barang/ Jasa

UD. DWI TUNGGAL

SUJONO
TJAHJO SUKIJAT
NIP. 19710628 199303 1 009
Direktur