BERKAS ADMINISTRASI

PERUSAHAAN MEDIA SIBER UNTUK KELENGKAPAN VERIFIKASI

SERIKAT MEDIA SIBER INDONESIA (SMSI)

1. Surat Permohonan Verifikasi dari Perusahaan Pers (Media Siber) anggota SMSI
Yang ditandatangani oleh Pimpinan/Penanggungjawab Perusahaan Pers.

2. Formulir isian data Perusahaan Pers

3. Fotokopi Akta Notaris Badan Hukum Perusahaan Pers

4. Fotokopi Surat Keputusan (SK) tentang pengesahan pendirian Badan hukum oleh
Menteri Hukum dan HAM Republik Indonesia

5. Fotokopi surat izin perusahaan (SITU, SIUP, TDP, Keterangan Domisili)

6. Fotokopi slip gaji (salah satu yang terendah) nama boleh ditutup

7. Fotokopi Kartu BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan (cukup salah satu
karyawan)

8. Fotokopi Perjanjian Kerja Bersama (PKB) antara Perusahaan dengan karyawan dan
wartawan

9. Fotokopi SOP Perlindungan Wartawan

10. Fotokopi UKW Utama Penanggungjawab/Pemimpin Redaksi

11. Fotokopi visi dan misi perusahaan

12. Foto kantor (meliputi foto dari luar berikut papan nama)

13. Foto Ruang Kerja

14. Foto Ruang Redaksi

15. Foto Ruang Rapat Redaksi

16. Foto Alat Komunikasi

17. Surat Pernyataan Taat UU Pers dan Kode Etik Jurnalistik (KEJ)

18. Surat Pernyataan Memberikan Perlindungan Hukum kepada Karyawan

dan Wartawan

19. Surat Pernyatan bila terjadi Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap
Wartawan dan Karyawan sesuai UU Ketenagakerjaan.

20. Surat Pernyataan Komitmen Pencerdasaan Kehidupan Bangsa

21. Surat Pernyataan Media Sesuai Prinsip Ekonomi

Gedung Dewan Pers Lt. 6, Jl. Kebon Sirih No. 32 – 34 Jakarta 10110
Telp: 021-829 0231 Fax: 021-831 8879 Email: smsi_pusat@yahoo.com / smsi.pusat@gmail.com
 S.1

FORMULIR VERIFIKASI

PENDATAAN PERS NASIONAL UNTUK MEDIA SIBER

1. Nama Media : TOPIKKITA.COM

2. Provinsi : JAWA BARAT
3. Nama Badan Hukum : PT. TOPIK KITA INDONESIA

Akta Notaris Penetapan Badan Hukum: Nomor: ………………………,

19 Tanggal: ………………
19 Desember 2019
(Pasal 3 Maksud dan Tujuan Khusus Bidang Perusahaan Pers)

AHU-0068617.AH.01.TAHUN 2019
Keputusan Kementerian Hukum dan HAM RI Nomor:, ……………….......................................
Tanggal: ………………........
19 Desember 2019
(sertakan fotokopi SK Menteri Hukum dan HAM RI, fotokopi Akta Pendirian Badan Hukum)

4. Pengelola:
a. Komisaris/Pengawas Utama : ……………………………………
AAB ABDULAH

No. Telp/Hp : ………………………………………………………………

089697572811

Email : ………………………………………………………………

b. Direktur Utama/Ketua TAUFIK SUPRAPTO, S.Sos.I

: …………………………………………….
No. Telp/Hp 0895411128035
: ………………………………………………………………
Email : ………………………………………………………………
topikkitaredaksi@gmail.com

c. Pemimpin Redaksi TAUFIK SUPRAPTO, S.Sos.I

: ……………………………………
No. Telp/Hp : ………………………………………………………………
0895411128035

Email topikkitaredaksi@gmail.com
: ………………………………………………………………

d. Penanggung Jawab : ……………………………………

TAUFIK SUPRAPTO, S.Sos.I

No. Telp/Hp : ………………………………………………………………

0895411128035

Email : ………………………………………………………………
topikkitaredaksi@gmail.com

(Kalau ada penyebutan lain, silahkan dicantumkan, misalnya Direktur Pemberitaan

untuk mengganti Pemimpin Redaksi)

Gedung Dewan Pers Lt. 6, Jl. Kebon Sirih No. 32 – 34 Jakarta 10110
Telp: 021-829 0231 Fax: 021-831 8879 Email: smsi_pusat@yahoo.com / smsi.pusat@gmail.com
 S.1.1

5. Jl. Pamahan – Tegal Danas, RT. 001/005, Desa Jatireja, Kec. Cikarang
Alamat Redaksi : …………………………………………………………………….…………...
Timur, Kab. Bekasi, Jawa Barat
………………………………………….. Kodepos ………………………………………………
17533
0895411128035
Telp.: ……………………………………………………………………………….
Faks : ……………………………………………………………………………….
Email topikkitaredaksi@gmail.com
: ……………………………………………………………………………….

6. Bahasa yang digunakan: √ Indonesia Daerah Asing

topikkitaredaksi@gmail.com
7. Jumlah wartawan aktif: ………………………………………………………………………....

8. Jumlah yang sudah mengikuti Uji Kompetensi Wartawan : …………………………………

Jenjang Wartawan Muda
Jenjang Wartawan Madya
Jenjang Wartawan Utama
Lampirkan fotokopi Kartu Uji Kompetensi Wartawan,
(akan dicek silang dengan database UKW Dewan Pers)
: __________________ orang
: __________________ orang
: __________________ orang

9. Dalam setahun terakhir, berapa kali menyelenggarakan pelatihan:

Kode Etik Jurnalistik: …………………………………………….
Jurnalistik yang lain secara internal: …………………………….
Lain – lain: ………………………………………………………...

10. Dalam setahun terakhir, berapa kali mengirimkan wartawan untuk melaksanakan
pelatihan peningkatan profesionalisme? ……………………………………………………

11. Apakah media anda mempunyai kode etik internal dan atau kode perilaku?
(Jika mempunyai lampirkan copynya) Ya Tidak

12. Apakah media anda mempunyai ombudsman?

Ya Tidak

13. Berapa gaji terendah wartawan anda pada saat ini?

< Rp. 2.000.000,- Rp. 2.000.000,- s.d Rp. 3.000.000,- > Rp. 3.000.000,-

Gedung Dewan Pers Lt. 6, Jl. Kebon Sirih No. 32 – 34 Jakarta 10110
Telp: 021-829 0231 Fax: 021-831 8879 Email: smsi_pusat@yahoo.com / smsi.pusat@gmail.com
 S.1.2

14. Apakah perusahaan memberikan gaji ke 13 (THR) pada wartawan: …..…………………

Ya Tidak

15. Apakah Wartawan anda disertakan dalam program asuransi tenagakerja? ………………

Bila ya sebutkan: …………………………………………………………………………………

16. Apakah ada Serikat Pekerja? ………………………………………………………………….

Ya Tidak

IDENTITAS PENGISI FORMULIR

1. Nama : Taufik Suprapto S.Sos.I

2. Jabatan : Penanggung Jawab / Pemimpin Redaksi
3. Telp./Hp : 0895411128035
4. E-mail : topikkitaredaksi@gmail.com

Kab. Bekasi 25 September 2020

......................,..................................

TAUFIK SUPRAPTO, S.Sos.I

(.....................................................)

CATATAN:

1. Satu PT untuk satu media

2. Formulir dikirim ke email: smsi_pusat@yahoo.com/ smsi.pusat@gmail.com

Gedung Dewan Pers Lt. 6, Jl. Kebon Sirih No. 32 – 34 Jakarta 10110
Telp: 021-829 0231 Fax: 021-831 8879 Email: smsi_pusat@yahoo.com / smsi.pusat@gmail.com