BERKAS ADMINISTRASI

YANG HARUS DIPERSIAPKAN OLEH PERUSAHAAN PERS

UNTUK KELENGKAPAN VERIFIKASI

1. Surat Permohonan Verifikasi dari Perusahaan Pers (Media Cetak) anggota SPS
yang ditandatangani oleh Pimpinan/Penanggungjawab Perusahaan Pers.

2. Formulir isian data Perusahaan Pers Media Cetak

3. Foto copy Akte Notaris Badan Hukum Perusahaan Pers Perseroan Terbatas (PT),
Yayasan, dan Koperasi (Copy Akte Pendirian Badan Hukum Pasal 3 Maksud dan
Tujuan Bidang Usaha Khusus Perusahaan Pers)

4. Foto copy Surat Keputusan (SK) tentang pengesahan pendirian Badan Hukum oleh
Menteri Hukum dan HAM Republik Indonesia.

5. Foto copy Peraturan perusahaan termasuk di dalamnya bidang Penggajian sistem

kekaryawanan dan jenjang karier, atau foto copy Perjanjian Kerja Bersama (PKB)
antara (Perusahaan Penerbit Pers dengan Karyawan dan Wartawan).

6. Foto copy Surat Tanda Daftar Perusahaan.

7. Surat Pernyataan Taat UU Pers dan Kode Etik Jurnalistik (KEJ). x

8. Surat Pernyataan Memberikan Perlindungan Hukum kepada Karyawan & Wartawan.

9. Surat Pernyataan bila terjadi Pemutusan Hubungan Kerja (PHK) terhadap Wartawan
dan Karyawan sesuai dengan UU Ketenagakerjaan.

10. Surat Pernyataan Komitmen Pencerdasan Kehidupan Bangsa. x

11. Surat Pernyataan Pengelolaan Media Sesuai Prinsip Ekonomi.

12. Foto Kantor (meliputi foto dari luar berikut papan nama dan Newsroom) dalam
bentuk PDF.

13. Bukti fisik atau scan PDF 6 (enam( edisi terakhir berurutan.

14. Nomor bukti terbit media minimal 3 edisi terakhir

Catatan:
 Berkas yang sudah dilengkapi harap di beri tanda X atau V pada kotak yang tersedia di
sebelah atau di sisi kanan.
 Contoh draft surat permohonan dan surat pernyataan serta form isian data terlampir.
 Berkas kelengkapan verifikasi yang sudah dilengkapi harap dibendel dan diserahkan ke
Tim Verifikasi Standard Perusahaan Pers – Serikat Perusahaan Pers (SPS) Pusat.

www.spsindonesia.org;
Gedung Dewan Pers Lt. 6, Jl. Kebon Sirih No. 32 – 34 Jakarta 10110; T: 021 – 3459671, 3811228; F: 021 – 3862373.
 FORMULIR VERIFIKASI
PENDATAAN PERS NASIONAL UNTUK MEDIA CETAK

1. Nama Media : …………………………………………………………….……………....................

2. Provinsi : ……………………………………………………………………………………………….
3. Nama Badan Hukum : ……………………………………………………………….…………....................

Akta Notaris Penetapan Badan Usaha: Nomor: ………………………………………. Tanggal: ……………………………..

(Pasal 3 Maksud dan Tujuan Khusus Bidang Perusahaan Pers)

Keputusan Kementrian Hukum dan HAM RI Nomor: …………………………………………, tanggal: ……………………

(sertakan fotocopy SK Menteri Hukum dan HAM RI, foto copy Akte Pendirian Badan Hukum)

4. Pengelola :
a. Komisaris/Pengawas Utama : …………………………………………………..…….…...........
No. Telp/HP : ………………………..………………………………………………….…..………........
Email : .…………………………………..……………………………………….….………........
b. Direktur Utama/Ketua ………………………………………….……………………………..…................
No. Telp/HP : ………………………………………………………….…………….………………........
Email : …………………………………………………….………………………………….........
c. Pemimpin Redaksi : …………........................................................................................
No. Telp/HP : ……………………………………………………………….……….………………........
Email : ………………………………….…………………………………………………….........
d. Penanggung Jawab :……..…………………………………………………………..…….………………........
No. Telp/HP : ……………………………………………………………………….………………........
Email : ……..…………………………………….………………………………………….........

(kalau ada penyebutan lain, silahkan dicantumkan, misalnya Direktur Pemberitaan untuk mengganti
Pemimpin Redaksi).

5. Alamat Redaksi : …………………………………………………………………………………………………………………...........

……………………………………………………………………… Kodepos ……………………………………………................
Telp. : ……………………………………………………………………………………………………………..........
Faks : ……………………………………………………………………………………………………………..........
Surel/E-mail : ……………………………………………………………………………………………………………..........
Website : ……………………………………………………………………………………………………………..........

6. Nama Percetakan :………………………………………………………………………………….……………….............

Alamat : ………………………………………………………………………………….………………............
: ……………………………………………………………Kode Pos….………………….............
Telp. : …………………………………………………………………………………….……………............
Faks. : ………………………………………………………………………………….………………............

7. Bentuk Penerbitan: Suratkabar Majalah Tabloid Bulletin

www.spsindonesia.org;
Gedung Dewan Pers Lt. 6, Jl. Kebon Sirih No. 32 – 34 Jakarta 10110; T: 021 – 3459671, 3811228; F: 021 – 3862373.
8. Terbit Perdana Tanggal Bulan Tahun
9. Periode Terbit Harian Mingguan Dwi Mingguan
Bulanan Dwibulanan ………………… lainnya)
9. Sasaran Pembaca

10. Isi Penerbitan Wanita Remaja/Anak-anak ……… (lainnya)

Umum Khusus

Hanya untuk yang Telko Ekonomi Properti Gaya Hidup Olah Raga
memilih “khusus”:
Keluarga Hiburan Otomotif Lain-lain…..

11. Bahasa yang digunakan:

12. Jumlah Oplah/Cetak :………………………………………………….eksemplar per-edisi

13. Jumlah wartawan Aktif : ……………………………………..……………....

14. Jumlah yang sudah mengikuti Uji Kompetensi Wartawan : ....................................................

Jenjang Wartawan Muda : _____________ orang

Jenjang Wartawan Madya : ______________orang
Jenjang Wartawan Utama : ______________orang
Lampirkan Foto copy Kartu Uji Kompetensi Wartawan,
(akan dicek silang dengan database UKW Dewan Pers)

15. Dalam setahun terakhir, berapa kali menyelenggarakan pelatihan:

kode etik jurnalistik: …………………………………………………………………………….
Jurnalistik yang lain secara internal :....................................................
Lain – lain: ……....................................................................................

16. Dalam setahun terakhir, berapa kali mengirimkan wartawan untuk melaksanakan pelatihan
peningkatan profesionalisme?...........................................................................................................
17. Apakah media anda mempunyai kode etik internal dan atau kode perilaku?
Jika mempunyai lampirkan copynya) Ya Tidak

18. Apakah media anda mempunyai ombudsman?

Ya Tidak

19. Berapa gaji terendah wartawan anda pada saat ini?

< Rp 2.000.000,- Rp 2.000.000,- s.d. Rp 3.000.000,- > Rp 3.000.000,-

20. Apakah Perusahaan memberikan gaji ke 13 (THR) pada wartawan: ……………………………………..

Ya Tidak

www.spsindonesia.org;
Gedung Dewan Pers Lt. 6, Jl. Kebon Sirih No. 32 – 34 Jakarta 10110; T: 021 – 3459671, 3811228; F: 021 – 3862373.
21. Apakah wartawan anda disertakan dalam program asuransi tenagakerja? …………………………

Ya Tidak
Bila ya sebutkan:
………………………………………………………………………………………………………………….
22. Apakah ada Serikat Pekerja? ……………………………………………………………………………………………….

Ya Tidak
23. Apakah media anda menggunakan sosial media untuk menunjang pekerjaan?
Jelaskan…………………………………………………………………………………………………………..………...
…………………………………………………………………………………………………………………………….……..

F Facebook Twitter ……………………… Lainnya

IDENTITAS PENGISI FORMULIR

1. Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………
2. Jabatan : ………………………………………………………………………………………………………………………….
3. Telp./HP. : ……………………………………………………… - ……………………………………………………………...
4. E-mail : ……………………………………………………………………………………………………………………......

LAMPIRAN/CATATAN:

1. Satu PT untuk satu media

2. Lampirkan Bukti 3 (tiga) edisi Penerbitan terakhir.
3. Lampirkan Foto kantor, peralatan kerja (untuk yang verifikasi lapangan)
4. Formulir ini mohon dikirim kembali ke alamat Tim Verifikasi SPS Pusat, Gedung Dewan Pers lantai 6
Jln. Kebon Sirih nomor 32-34, Jakarta 10110 Tlp. 021-3459671, 3811228 Fax. 021-3862373.
5. Email: siswanto1961@gmail.com, tarja.sjaya@gmail.com

FORM DATA ISIAN MEDIA CETAK UNTUK MEDIA DIREKTORI

Nama Media ` : ………………………………………………………………………………………………………….

JENIS :……………………………………………………………………………………………………………….
Periode Terbit : ………………………………………………………………………………………………………………
Badan Hukum : ……………………………………………………………………………………………………………….
Nama Badan Hukum : ……………………………………………………………………………………………………………….
Nomor Akte Notaris : ………………………………………………………………………………………………………….…….

www.spsindonesia.org;
Gedung Dewan Pers Lt. 6, Jl. Kebon Sirih No. 32 – 34 Jakarta 10110; T: 021 – 3459671, 3811228; F: 021 – 3862373.
Nomor SK Menteri Hukum dan HAM RI : ………………………………………………………………………………..………
Nomor Anggota SPS : ………………………………………………………………………………………………………..……….
Nomor SIUP : …………………………………………………………………………………………………………........

Alamat
Kantor Pusat :………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….…………….
Redaksi, : ………………………………………………………………………………………………………………………........
………………………………………………………………………………………………………………………………
Tata Usaha/Iklan : ……………………………………………………………………………………………………………..…………….
…………………………………………………………………………………..……………………………………….

Telepon : ……………………………………………….
Fax :…………………………………………..…..
Website : ……………………………………………...
E-mail : ……………………………………………...

Komisaris Utama : ……………………………………………………………………………………………………………...…

Komisaris : ………………………………………………………………………………………………………….........

Direktur Utama : ……………………………………………………………………………………………………….…………

Direktur : ………………………….……………………………………………………………………………………….

General Manajer : ……………………………………………………………………………………………………..…..........

Pemimpin Umum : …………………………………………………………………………………………………………..........

Wakil Pemimpin Umum: …………………………………………………………………………………………………….…………….

Pemimpin Redaksi : ………………………………………………………………………………………………………….........

Wakil Pemimpin Redaksi : ……………………………………………………………………………………………………..

Pemimpin Perusahaan : …………………………………………………………………………………………….........

Wakil Pemimpin Perusahaan : ………………………………………………………………………………………….…………

Redaktur Pelaksana : ………………………………………………………………………………………………………………..

Manajer Pemasaran : ………………………………………………………………………………………………………………..
Manager Iklan : ………………………………………………………………………………………………………….......
Manager Sirkulasi : ………………………………………………………………………………………………………..……..
Manajer Promosi : ………………………………………………………………………………………………………..……..

Sekretaris Redaksi : ................................................................................................................

Terbit Perdana : Tgl ……………………Bulan ……………………….…………. Tahun ………………………….………..

Oplah : ……………………… eks / hari (per edisi)

Tarif Iklan
- BW Hal. Dalam Rp. ………………………………………
- FC Hal. Dalam Rp. ………………………………………

www.spsindonesia.org;
Gedung Dewan Pers Lt. 6, Jl. Kebon Sirih No. 32 – 34 Jakarta 10110; T: 021 – 3459671, 3811228; F: 021 – 3862373.
 - Hal. Luar Rp. ……………………………..……….
- Coloumn&Line (BW) Rp ………………………………………..

Harga Eceran Rp. ……………………………………..,-

Harga Langganan Rp. ……………………………….…..,-/bulan
Rp ……………………………………,- / enam bulan
Rp ……………………………………,- / tahun
Segmentasi : ………………………………………………………………………………………………………………………...
Wilayah Edar : ………………………………………………………………………………………………………………………….

Percetakan : …………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………….
Telp. : …………………………………………..……
Fax. : …………………………………………….…..
E-mail : ……………………………………………..…

Perwakilan : ………………………………………………………………………………………………………………..….
Alamat : ………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………
Telp. : …………………………………………………..
Fax. : …………………………………………………..
E-mail : ………………………………………………..…

Kepala Perwakilan : ………………………………………………………………………………………………………..…..

Group Kelompok Media : ……………………………………………………………………………………..……….

Jumlah Karyawan :

Tata Usaha :
A. Redaksi B. Iklan : C. Sirkulasi D. Promosi
a. < 10 orang a. < 10 orang a. < 10 orang a. < 10 orang
b. 10 – 50 orang b. 10 – 25 orang b. 10 – 25 orang b. 10 – 25 orang
c. 50 – 100 orang c. 25 – 50 orang c. 25 – 50 orang c. 25 – 50 orang
d. > 100 orang d. > 50 orang d. > 50 orang d. > 50
Keterangan: JENIS = : SKH/SKU/SKM/TABLOID/MAJALAH/BULETIN
Periode Terbit =Harian pagi/Harian Sore//Mingguan/Dwimingguan/Bulanan/lain-lain ………………
CATATAN:
Surat permohonan ini diketik di atas kertas kop penerbit perusahaan pers
dan ditandatangani serta dicap perusahaan pers.

Nomor : ........................................ ……………...... - .................................

Perihal : Permohonan Verifikasi
Perusahaan Pers Nasional
Lampiran : 1 (satu) berkas
Kepada Yth.
Tim Verifikasi Perusahaan Pers.
Serikat Perusahaan Pers (SPS) Pusat

www.spsindonesia.org;
Gedung Dewan Pers Lt. 6, Jl. Kebon Sirih No. 32 – 34 Jakarta 10110; T: 021 – 3459671, 3811228; F: 021 – 3862373.
 Gedung Dewan Pers Lt. 6
Jl. Kebon Sirih No. 32-34
Jakarta 10110.

Dengan hormat,
Sehubungan dengan pelaksanaan verifikasi terhadap Perusahaan Pers Anggota SPS di seluruh
Indonesia, Dewan Pers telah menerbitkan Surat Keputusan No. 01/SK-DP/III/2015 tentang Penetapan
Serikat Perusahaan Pers (SPS) sebagai Lembaga Pelaksana Verifikasi Perusahaan Pers Media Cetak. Dan
Peraturan Dewan Pers No. 04/Peraturan-DP/III/2008 tentang Standard Perusahaan Pers pada point 17
Perusahaan pers media cetak diverifikasi oleh organisasi perusahaan pers.
Maka dengan ini kami mengajukan permohonan verifikasi perusahaan pers kepada Tim
Verifikasi Serikat Perusahaan Pers (SPS) Pusat selanjutnya untuk mendapatkan Ratifikasi dari Dewan
Pers sehingga Perusahaan kami terverifikasi sebagai Perusahaan Pers sesuai Standard Perusahaan Pers.
Berkenaan dengan hal tersebut di atas, bersama ini kami sampaikan berkas atau dokumen
verifikasi (Asli dan Foto Copy) yang telah disusun dan foto copy dijilid sebagaimana ditentukan oleh SPS
Pusat atau Tim Ratifikasi Dewan Pers.
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatian dan kerja sama yang baik, kami ucapkan
terima kasih.

Hormat kami,
PT/Yayasan/Koperasi ......................................
Penerbit Suratkabar Harian/Mingguan/Tabloid/Majalah............................

.............................
Direktur/Pemimpin Umum/Penjab

Tembusan disampaikan kepada Yth.:

1. Ketua Dewan Pers
2. Ketua Umum SPS Pusat – Bapak Dahlan Iskan
3. Ketua SPS Cabang
4. Pertinggal
CONTOH SURAT PERNYATAAN
Diketik di atas kertas kop perusahaan pers
dan ditandatangani di atas materai.

SURAT PERNYATAAN
PEMUTUSAN HUBUNGAN KERJA (PHK)
WARTAWAN DAN KARYAWAN SESUAI UU KETENAGAKERJAAN

www.spsindonesia.org;
Gedung Dewan Pers Lt. 6, Jl. Kebon Sirih No. 32 – 34 Jakarta 10110; T: 021 – 3459671, 3811228; F: 021 – 3862373.
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............................................................................
Nama Media : .............................................................................
Jabatan : .............................................................................
Alamat : .............................................................................

Menyatakan bersedia apabila terjadi PHK terhadap Wartawan dan Karyawan kami akan lakukan
sesuai point (13) pada Peraturan Dewan Pers No. 04/Peraturan-DP/III/2008 tentang Standard
Perusahaan Pers bahwa Pemutusan Hubungan Kerja wartawan dan karyawan perusahaan pers
tidak boleh bertentangan dengan prinsip kemerdekaan pers dan harus mengikuti Undang-
Undang Ketenagakerjaan. Dan jika ternyata terjadi PHK tidak sesuai dengan Peraturan dan
Undang-Undang tersebut. Saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan dan
peraturan yang berlaku.

..................., ....... - ....................... - ……

PT/Yayasan/Koperasi .....................................
Penerbit Suratkabar Harian/Mingguan/Tabloid/Majalah .........................

materai 6000

( .......................................... )
Nama jelas dan ditandatangani serta dicap/stempel
Direktur Utama/Pemimpin Perusahaan/General Manager

CONTOH SURAT PERNYATAAN

Diketik di atas kertas kop surat penerbit perusahaan pers
dan ditandatangani di atas materai

SURAT PERNYATAAN KOMITMEN

PENCERDASAN KEHIDUPAN BANGSA

www.spsindonesia.org;
Gedung Dewan Pers Lt. 6, Jl. Kebon Sirih No. 32 – 34 Jakarta 10110; T: 021 – 3459671, 3811228; F: 021 – 3862373.
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .............................................................................
Nama Media : .............................................................................
Jabatan : .............................................................................
Alamat : .............................................................................

Menyatakan komitmen penuh terhadap pencerdasan kehidupan bangsa sesuai point (4) pada
Peraturan Dewan Pers No. 4/Peraturan-DP/III/2008 tentang Standar Perusahaan Pers, dan jika
ternyata pada pelaksanaannya tidak melakukan pencerdasan kehidupan bangsa, saya bersedia
diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

........................., ....... - ....................... - ……….

PT/Yayasan/Koperasi .....................................
Penerbit Suratkabar Harian/Mingguan/Tabloid/Majalah .................................

materai 6000

( .......................................... )
Nama jelas dan ditandatangani serta dicap/stempel
Direktur Utama/Pemimpin Perusahaan/General Manager

CONTOH SURAT PERNYATAAN:

Diketik di atas kertas kop surat penerbit perusahaan pers
dan ditandatangani di atas materai

SURAT PERNYATAAN
PENGELOLAAN MEDIA SESUAI PRINSIP EKONOMI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

www.spsindonesia.org;
Gedung Dewan Pers Lt. 6, Jl. Kebon Sirih No. 32 – 34 Jakarta 10110; T: 021 – 3459671, 3811228; F: 021 – 3862373.
 Nama : .............................................................................
Nama Media : .............................................................................
Jabatan : .............................................................................
Alamat : .............................................................................
.............................................................................

Menyatakan bersedia melaksanakan pengelolaan media sesuai point (11) pada Peraturan
Dewan Pers No. 04/Peraturan-DP/III/2008 tentang Standard Perusahaan Pers bahwa
Perusahaan Pers dikelola sesuai prinsip ekonomi, agar kualitas pers dan kesejahteraan para
wartawan dan karyawannya semakin meningkat dengan tidak meninggalkan kewajiban
sosialnya. Saya bersedia apabila dalam pengelolaan tidak sesuai dengan point (11) tersebut,
saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

......................., ....... - ....................... - …………..

PT/Yayasan/Koperasi .....................................
Penerbit Suratkabar Harian/Mingguan/Tabloid/majalah ...............................

materai 6000

( .......................................... )
Nama jelas dan ditandatangani serta dicap/stempel
Direktur Utama/Pemimpin Perusahaan/General Manager

CONTOH SURAT PERNYATAAN

Diketik di atas kertas kop penerbit perusahaan pers
dan ditandatangani di atas materai

SURAT PERNYATAAN
PERLINDUNGAN HUKUM TERHADAP WARTAWAN DAN KARYAWAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

www.spsindonesia.org;
Gedung Dewan Pers Lt. 6, Jl. Kebon Sirih No. 32 – 34 Jakarta 10110; T: 021 – 3459671, 3811228; F: 021 – 3862373.
 Nama : .............................................................................
Nama Media : .............................................................................
Jabatan : .............................................................................
Alamat : .............................................................................

Menyatakan bersedia melaksanakan perlindungan hukum kepada wartawan dan karyawannya

sesuai dengan point (10) pada Peraturan Dewan Pers No. 04/Peraturan-DP/III/2008 tentang
Standard Perusahaan Pers bahwa Perusahaan Pers wajib memberikan perlindungan hukum
kepada wartawan dan karyawannya yang sedang menjalankan tugas perusahaan. Dan jika
ternyata tidak melaksanakan terhadap point (10) tersebut, saya bersedia diberikan sanksi
sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku.

......................, ....... - ....................... - ………..

PT/Yayasan/Koperasi .....................................
Penerbit Suratkabar Harian/Mingguan/Tabloid/Majalah ................................

materai 6000

( .......................................... )
Nama jelas dan ditandatangani serta dicap/stempel
Direktur Utama/Pemimpin Perusahaan/General Manager

CONTOH SURAT PERNYATAAN

Diketik di atas kertas kop penerbit perusahaan pers
dan ditandatangani di atas materai.

SURAT PERNYATAAN
TAAT UU PERS DAN KODE ETIK JURNALISTIK (KEJ)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

www.spsindonesia.org;
Gedung Dewan Pers Lt. 6, Jl. Kebon Sirih No. 32 – 34 Jakarta 10110; T: 021 – 3459671, 3811228; F: 021 – 3862373.
 Nama : .............................................................................
Nama Media : .............................................................................
Jabatan : .............................................................................
Alamat : .............................................................................

Menyatakan bersedia menta’ati Peraturan Dewan Pers dan Undang-undang Pers No. 40 serta
Kode Etik Jurnalistik (KEJ), dan jika ternyata pada pelaksanaannya tidak melakukan pentaatan
terhadap UU Pers dan KEJ, saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan dan
peraturan yang berlaku.

....................., ....... - ....................... - ………

PT/Yayasan/Koperasi .....................................
Penerbit Suratkabar Harian/Mingguan/Tabloid/Majalah ...........................................

materai 6000

( .......................................... )
Nama jelas dan ditandatangani serta dicap/stempel
Direktur Utama/Pemimpin Perusahaan/General Manager

www.spsindonesia.org;
Gedung Dewan Pers Lt. 6, Jl. Kebon Sirih No. 32 – 34 Jakarta 10110; T: 021 – 3459671, 3811228; F: 021 – 3862373.