SURAT KETERANGAN KEPEMILIKAN KAPAL

Nomor:………………………………………..

Yang bertandatangan dibawah ini, Kepala Desa……………………………..Kecamatan

…………………………. Kabupaten Gresik menerangkan dengan sebenarnya bahwa:

Nama : ………………………………………………………
Tempat, tanggal lahir : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………

Adalah pemilik dari kapal dengan data sebagai berikut:

Nama Kapal : ………………………………………………………
Nama kepala tukang : ………………………………………………………
Alamat kepala tukang : ………………………………………………………

Ukuran kapal;
Panjang : ………………….meter
Lebar : ………………….meter
Dalam : ………………….meter
Bahan dasar kapal : ……………………
Keterangan mesin kapal : ……………………

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.

…………………., ………………….. 2021

Pemilik Kapal Kepala Desa Campurejo

………………………. ……………………….

Camat……………

Ttd dan stempel

……………………….