SALINAN

BUPATI KEDIRI
PROVINSI JAWA TIMUR
PERATURAN BUPATI KEDIRI
NOMOR 48 TAHUN 2021
TENTANG
PERUBAHAN ATAS PERATURAN BUPATI KEDIRI
NOMOR 56 TAHUN 2OT8 TENTANG
PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN KEDIRI
NOMOR 5 TAHUN 2OT7 TENTANG PENGANGKATAN DAN PEMBERHENTIAN
PERANGKAT DESA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANC MAHA ESA

BUPATI KEDIRI,
Menimbang a. bahwa Peraturan Bupati Kediri Nomor 56 Tahun 2Ol8
tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten
Kediri Nomor 5 Tahun 2Ol7 tentang Pengangkatan dan
Pemberhentian Perangkat Desa berdasarkan hasil kajian
Pemerintah Daerah Kabupaten Kediri sudah tidak sesuai
lagr dengan perkembangan keadaan yang ada, sehingga
perlu untuk dilakukan perubahan;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sefagaimana dimaksud
dalam huruf a, perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang
Perubahan Atas Peraturan Bupati Kediri Nomor 56 Tahun
2Ol8 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah
Kabupaten Kediri Nomor 5 Tahun 2017 tentang
Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa ;

Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-daerah Dalam Lingkungan Propinsi
Djawa Timur (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1950 Nomor 41) sebagaimana telah diubah dengan
Undang-Undang Nomor 2 Tahun 1965 tenta.ng Perubahan
Batas Wilayah Kotapraja Surabaya dan Dati II Surabaya
Dengan Mengubah Undang-Undang Nomor 12 Tahun 1950
tentang Pembentukan Daerah-daerah Dalam Lingkungan
Propinsi Djawa Timur dan Undang-Undang Nomor 16
Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-daerah Kota
Besar dalam Lingkungan Propinsi Djawa Timur, Djawa
Tengah, Djawa Barat dan Daerah Istimewa Jogjakarta
(kmbaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor
19, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
273O1;
 2

2. Undang-Undang Nomor 28 Tahun 1999 tentang

Penyelenggaraan Negara yang Bersih dan Bebas dari
Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 75, Tambahan lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 3851);
3. Undang-Undang Nomor 39 Tahun 1999 tentang Hak Asasi
Manusia (kmbaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999
Nomor 165, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 3886);
4. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang
Pembentukan Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 20ll Nomor 82,
Tambahan kmbaran Negara Republik Indonesia Nomor
5234) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang
Nomor 15 Tahun 2O79 tentang Perubahan Atas Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Peraturan Perundang-Undangan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 183, Tambahan
kmbaran Negara Republik Indonesia Nomor 6398);
5. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2O14 tentang Aparatur
Sipil Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2O14 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5494);
6. Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa
(Iembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
7, Tambahan lrmbaran Negara Republik Indonesia Nomor
sa95);
7. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2Ol4 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan kmbaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah
diubah beberapa kali terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 9 Tahun 2015 tentang perubahan Kedua Atas
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2Ol4 tentang
Pemerintahan Daerah (kmbaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan kmbaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
8. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Ke{a
(Lrmbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2O2O
Nomor 245, Tambahan [rmbaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6573);
 J

9. Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentarg

Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun
2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 213, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5539) sebagaimana telah diubah
beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah Nomor
11 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan
Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang
Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2029
Nomor 41, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6321);
10. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang
Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 114, Tambahan L,embaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5887) sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2Ol9
tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 18
Tahun 2016 tentang Perangkat Daerah (l,embaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 187, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 6a02l ;
1 I . Peraturan Pemerintah Nomor 12 Tahun 20 17 tentang

Pembinaan dan Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan

Daerah (l,embaran Negara Republik Indonesia Tahun 2Ol7
Nomor 73, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 6041);
12. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 20O6
tentang Pedoman Administrasi Desa;
13. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinegal,
dan Transmigrasi Nomor 1 Tahun 2015 tentang Pedoman
Kewenangan Berdasarkan Hak Asal Usul dan Kewenangan
Lokal Berskala Desa (Berita Negara Tahun 2015 Nomor
1s8);
14. Peraturan Menteri Desa, Pembangunan Daerah Tertinggal,
dan Transmigrasi Nomor 2 Tahun 2015 tentang Pedoman
Tata Tertib dan Mekanisme Pengambilan Keputusan
Musyawarah Desa (Berita Negara Tahun 2015 Nomor 159);
15. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 2O36)
sebaqaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 120 Tahun 2018 tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 80 Tahun 2015
tentang Pembentukan Produk Hukum Daerah (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2018 Nomor 157);
 4

16. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2015

tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa
(Berita Negara Tahun 2016 Nomor 5), sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 67
Tahun 2Ol7 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2015 tentang Pengangkatan
dan Pemberhentian Perangkat Desa (Berita Negara Tahun
2Ol7 Nomor 12231;
17. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 84 Tahun 2015
tentang Susunan Organisasi dan Tata Keg'a Pemerintah
Desa (Berita Negara Talrun 2016 Nomor 6);
18. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 20 Tahun 2018
tentang Pengelolaan Keuangan Desa (Berita Negara Tahun
2018 Nomor 611);
19. Peraturan Daerah Kabupaten Kediri Nomor 5 Tahun 2O16
tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat Daera}
Kabupaten Kediri (Lembaran Daerah Kabupaten Kediri
Tahun 2016 Nomor 5, Tambahan kmbaran Daerah
Kabupaten Kediri Nomor 147);
2O. Peraturan Daerah Kabupaten Kediri Nomor 5 Tahun 2017
tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa
(Lembaran Daerah Kabupaten Kediri Tahun 2017 Nomor 5,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Kediri Nomor l5l);
2 I . Peraturan Bupati Kediri Nomor 9 Tahun 20 17 tentang
Susunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintahan Desa
(Berita Daerah Kabupaten Kediri Tahun 2017 Nomor 9)
seba ga i mzura telah diubah dengan Peraturan Bupati Kediri
Nomor 31 Tahun 2Ol7 tentang Perubahan Atas Peraturan
Bupati Kediri Nomor 9 Tahun 2Ol7 tentang Susunan
Organisasi dan Tata Kerja Pemerintahan Desa (Berita
Daerah Kabupaten Kediri Tahun 2017 Nomor 31);
22. Peraturan Bupati Kediri Nomor 56 Tahun 2018 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Kediri
Nomor 5 Tahun 2Ol7 tentang Pengangkatan dan
Pemberhentian Perangkat Desa (Berita Daerah Kabupaten
Kediri Tahun 2Ol8 Nomor 157);

MEMUTUSKAN:
Menetapkan PERATURAN BUPATI TENTANG PERUBAHAN ATAS
PERATURAN BUPATI KEDIRI NOMOR 56 TAHUN 2OT8
TENTANG PETUNJUK PELAKSANAAN PERATURAN DAERAH
KABUPATEN KEDIRI NOMOR 5 TAHUN 2017 TENTANG
PENGANGKATAN DAN PEMBERHENTIAN PERANGKAT DESA.
 5

Pasal I
Beberapa ketentuan dalam Peraturan Bupati Kediri Nomor 56
Tahun 2018 tentang Petunjuk Pelaksanaan Peraturan Daerah
Kabupaten Kediri Nomor 5 Tahun 2017 tentang Pengangkatan
dan Pemberhentian Perangkat Desa ( Berita Daerah Kabupaten
Kediri Tahun 2O18 Nomor 56 ) diubah sebagai berikut :

1. Ketentuan Pasal 2 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut :

Pasal 2
Dalam rangka melaksanakan proses pengisian, pencalonan
dan pengangkatan jabatan Perangkat Desa, Kepa1a Desa
menyampaikan laporan secara tertulis kepada Bupati melalui
Camat dilampiri dengan data dan jabatan Perangkat Desa
yang lowong.

2. Ketentuan Pasal 3 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 3
(l) Camat sebagaimana dimaksud dalam Pasal 2 mempunyai
kewajiban:
a. mengarahkan dan memberikan bimbingan teknis
tentang proses pengisian pencalonan dan
pengangkatan jabatan Perangkat Desa ;

b. memonitor dan mengevaluasi terhadap proses

pengisian pencalonan dan pengangkatan jabatan
Perangkat Desa.
c. memberikan rekomendasi berupa persetujuan atau
penolakan secara tertulis berdasarkan persyaratan
yang telah ditentukan.
(2) Camat sebagaimana dimaksud pada ayat (t) wqjib
melaporkan kepada Bupati.

3. Ketentuan Pasal 9 diubah sehingga berbunyi sebagai berikut:

Pasal 9
(l) Permohonan pencalonan Perangkat Desa ditulis dengan
tangan sendiri dengan Bahasa Indonesia yang baik dan
benar, menggunakan huruf latin serta bermaterai nilai
Rp.1O.000,00 (sepuluh ribu rupiah) atau sesuai
ketentuan yang berlaku.
(2) Pemohon sebagaimana dimaksud pada ayat (l) berusia
paling rendah 20 (dua puluh) tahun paling tinggi 42
(empat puluh dua) tahun dihitung pada saat mendaftar.
 6

(3) Permohonan sebagaimana dimaksud pada ayat (l)

ditujukan kepada Kepala Desa melalui Tim Pengangkatan
Perangkat Desa dengan dilengkapi persyaratan
administrasi dan persyaratan khusus yang telah
ditentukan
(4) Permohonan sebagpimana dimaksud pada ayat (3)
dilampiri berkas :
a. Persyaratan Administrasi :
l. Surat Permohonan menjadi Perangkat Desa yang
dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas segel
atau di atas kertas bermaterai nilai Rp. IO.OOO,O0
(sepuluh ribu rupiah) atau sesuai ketentuan yang
berlaku;
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk atau Surat
Keterangan bertempat tinggal dari kepala desa;
3. Surat Pemyataan beriman dan bertakwa kepada
T\rhan Yang Maha Esa atau berdasarkan
aliran/keyakinan yang dianutnya, dibuat oleh
yang bersangkutan di atas kertas bermaterai nilai
Rp. 1O.OO0,0O (sepuluh ribu rupiah) atau sesuai
ketentuan yang berlaku ;

4. Surat Pemyataan memegang teguh dan

mengamalkan Pancasila, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945,
mempertahankan dan memelihara keutuhan
Negara Kesatuan Republik Indonesia dan
Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas segel atau di atas
kertas bermaterai nilai Rp.10.0O0,00 (sepuluh
ribu rupiah) atau sesuai ketentuan yang berlaku;
5. Fotocopy ijazah pendidikan formal dari tingkat
dasar sampai dengan ijaze-}r terakhir yang
dilegalisasi oleh pejabat berwenang atau surat
pernyataan dari pejabat yang berwenang;
6. Fotocopy akta kelahiran atau surat keterangan
kenal lahir dilegalisir oleh pejabat yang
berwenang;
7. Surat Keterangan berbadan sehat dari Rumah
Sakit Umum Pemerintah Daerah atau Puskesmas;
8. Surat Keterangan bebas narkoba dari BNN
Kabupaten Kediri;
9. Berkelakuan baik yang dibuktikan dengan SKCK
dari Kepolisian;
 7

10. Surat pernyataan tidak pernah menjalani pidana

penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena
melakukan tindak pidana dengan tuntutan pidana
penjara paling singkat 5 (lima) tahun atau lebih di
atas kertas bermaterai nilai Rp10.000,O0 (sepuluh
ribu rupiah) atau sesuai ketentuan yang berlaku;
11. Surat pernyataan tidak sedang dicabut hak
pilihnya sesuai dengan putusan pengadilan yang
telah mempunyai kekuatan hukum tetap di atas
kertas segel atau di atas kertas bermaterai nilai
Rp. 10.000,00 (sepuluh ribu rupiah) atau sesuai
ketentuan yang berlaku;
12. Surat izin Kepala Desa bagi pendaftar dari
perangkat desa yang masih berstatus/aktif
sebagai perangkat desa;
13. Surat izin pejabat pembina kepegawaian bagi
pendaftar yang masih berstatus Pegawai Negeri
Sipil;
74. Surat izin dari atasan yang berwenang bagi
pendaftar yang berasal/berstatus anggota
TNI/ABRI atau Polisi;
15. Surat pernyataan kesanggupan mengundurkan
diri bagr pendaftar yang masih bertugas/
berstatus ai<tif dari institusi/ lembaga/
kesatuannya di atas kertas segel atau di atas
kertas bermaterai nilai Rp. 10.000,00 (sepuluh
ribu rupiah) atau sesuai ketentuan yang berlaku;
16. Surat pernyataan kesanggupan tinggal di dusun
setempat setelah diangkat menjadi Perangkat
Desa bag pendaftar formasi Kepala Pelaksana
Kewilayahan/Kepala Dusun yang bukan
penduduk dusun setempat di atas kertas segel
atau di atas kertas bermaterai nilai Rp. 10.000,00
(sepuluh ribu rupiah) atau sesuai ketentuan yang
berlaku;
17. Surat pernyataan kesanggupan tinggal di Desa
setempat setelah diangkat menjadi Perangkat
Desa bagi pendaftar dari Desa lain diatas kertas
segel atau diatas kertas bermaterai nilai
Rp. 10.0O0,O0 (sepuluh ribu rupiah) atau sesuai
ketentuan yang berlaku.
 8

b. Persyaratan khusus:
Surat pernyataan kesanggupan mengundurkan diri
bagi pendaftar yang masih berstatus aktif sebagai
Ketua/Anggota BPD dan trmbaga Kemasyarakatan
Desa apabila diangkat sebagai perangkat desa di atas
kertas segel atau di atas kerta.s bermaterai niLai
Rp.1O.OOO,O0 (sepuluh ribu rupiah) atau sesuai
ketentuan yang berlaku.
(5) Apabila salah satu persyaratan sebagaimana dimaksud
pada ayat (4) tidak terpenuhi maka pencalonan
dinyatakan gugur.

4. Ketentuan Pasal 11 diubah sehingga berbunyi sebagai

berikut :

Pasal 11
(l) Paling lama 7 (tujuh) hari sejak ditutupnya pendaftaran,
Tim mengadakan penelitian persyaratan administrasi
pendaftar berdasarkan persyaratan yang ditentukan dan
hasilnya dituangkan dalam Berita Acara Hasil Penelitian.
(2) Berdasarkan penelitian sebagaimana dimaksud pada ayat
(1), pendaftar yang memenuhi persyaratan administrasi
ditetapkan sebagai Calon.
(3) Calon yang memenuhi persyaratan administrasi
sebagaimana dimaksud pada ayat (21 diumumkan
di papan pengumuman kantor Desa setempat dan
disampaikan secara tertulis kepada calon yang
memenuhi persyaratan administrasi.
(4) Calon yang dinyatakan tidak memenuhi persyaratan
administrasi dapat mengajukan sanggahan kepada Tim
Pengangkatan Perangkat Desa.
(5) Tim Pengangkatan Perangkat Desa melakukan penelitian
kembali terhadap Calon yang mengqiukan sanggahan
sebagaimana dimaksud pada ayat (a) dan menetapkan
hasilnya dalam waktu 3 hari sejak pengumuman Calon
yang lolos dalam seleksi administrasi.
(6) Tim Pengangkatan Perangkat Desa mengumumkan
kembali Calon yang memenuhi persyaratan administrasi
dan dinyatakan lolos dalam seleksi administrasi dan
diumumkan/di papan pengumuman kantor Desa
setempat dan disampaikan secara tertulis kepada calon
y€rng memenuhi persyaratan administrasi.
(7) Berita Acara hasil penelitian sebagaimana dimaksud pada
ayat (l), ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris Tim.
 9

(8) Contoh Format Berita Acara penelitian sebagaimana

dimaksud pada ayat (7), tercantum dalam Lampiran I
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Bupati ini.

5. Ketentuan Pasal 14 diubah sehingga berbunyi sebagai

berikut :
Pasal 14

(1) Dalam rangka pembuatan materi ujian tertulis dan ujian

khusus Kepala Desa melakukan kerjasama yang
dituangkan dalam kesepakatan bersama (MoU) dengan
pihak ketiga.
(2) Pihak ketiga sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah
Perguruan Tinggr yang terakreditasi A atau
institusi/lembaga yang berkompeten, wajib
menandatangan i Pakta Integritas.
(3) Kesepakatan Bersama (MoU) dengan pihak ketiga dapat
dilakukan oleh I (satu) desa atau beberapa desa.
(4) Institusi/lembaga yang berkompeten sebagaimana
dimaksud pada ayat (2) adalah institusi/lembaga yang
memiliki Fakultas, Jurusan atau Program Studi
terakreditasi A.
(5) Kesepakatan Bersama (MoU) pembuatan Materi ujian
tertulis dan ujian praktek serta kunci jawaban
sebagaimana dimalsud pada ayat (1) ditindaklanj uti oleh
Tim Pengangkatan Perangkat Desa bekerjasama dengan
Pihak Ketiga yang dituangkan dalam Pe{anjian
Kerjasama (PKS).
(6) Contoh format Pakta integritas sebagaimana dimaksud
pada ayat (2) dan contoh format Kesepakatan bersama
(MoU) serta contoh format perjanjian ke{asama (PKS)
sebagaimana dimaksud pada ayat (5), tercantum dalam
Lampiran II, Lampiran III, dan Lampiran IV yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Bupati ini.
 t0

6. Di antara Pasal 14 dan Pasa_l 15 Disisipkan l(satu) pasal

yalcri Pasal 14A yang berbunyi sebagai berikut

Pasal l4A
Materi ujian penyaringan tertulis meliputi :

a. Pendidikan Agama;
b. Pancasila dan UUD Tahun 1945;
c. Bahasa Indonesia;
d. Pengetahuan Umum;
e. Matematika;
f. Pengetahuan dasar komputer; dan
g. psikotes.

7. Ketentuan Pasal 16 diubah sehingga berbunyi sebagai

berikut:

Pasal 16
(1) Pembuatan soal ujian tertulis dan kunci jawaban
dilakukan oleh Pihak Ketiga.
(2) Pelaksanaan ujian tertulis dan penilaian hasil ujian
tertulis dilakukan oleh Pihak Ketiga.
(3) Hasil ujian penyaringan tertulis diumumkan oleh Tim
Pengangkatal Perangkat Desa pada hari yang sama
dengan pelaksanaan ujian tertulis.
(4) Hasil penilaian ujian tertulis dituangkan dalam Berita
Acara Hasil Penilaian Ujian Tertulis Pengisian Perangkat
Desa yang ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris Tim
pengangkatan Perangkat Desa dengan Pihak Ketiga.

8. Ketentuan Pasal 19 diubah sehingga berbunyi sebagai

berikut :

Pasal 19

(l) Bobot Ujian tertulis sebesar 70 o/o dan Bobot Ujian

Khusus sebesar 30 7o
(2) Hasil nilai Ujian Penyaringan Tertulis dan Ujian Khusus
ditetapkan dalam rentang nilai O (nol) sampai dengan lOO
(seratus) dikalikan dengan bobot masing-masing.
(3) Contoh format Berita Acara Hasil Penilaian Ujian Tertulis
dan Ujian Khusus tercantum dalam L^ampiran V yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari peraturan
Bupati ini.
 ll

9 Ketentuan Pasal 21 diubah sehingga berbunyi sebagai

berikut :
Pasal 21
(l) Tim Pengangkatan Perangkat Desa menetapkan
peringkat 1 sampai dengan peringkat 3 dari hasil ujian
tertulis dan ujian khusus, sebagai calon perangkat
Desa.
(2) Penetapan calon perangkat desa sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) ditetapkan dalam berita acara penetapan
hasil ujian penyaringan dan dilaporkan kepada Kepala
Desa untuk ditindaklanjuti dengan tahapan berikutnya.
(3) Kepala Desa berkewajiban melaporkan secara tertulis
kepada Bupati mela-lui Camat mengenai hasil proses
tahapan pengangkatan Perangkat Desa.

lO. Ketentuan Pasal 22 diubah sehingga berbunyi sebagai

berikut :

Pasal 22
(l) Berdasarkan berita acara penetapan hasil ujian
penyaringan sebagaimana yang dimaksud dalam pasal
2l ayat (2) Kepala Desa berkonsultasi kepada Camat
untuk mendapatkan rekomendasi secara tertulis
pengangkatan Perangkat Desa.
(21 Untuk mendapatkan rekomendasi Camat sebagaimana
dimaksud pada ayat (1), Kepala Desa secara tertulis
mengajukan permintaan rekomendasi dengan
melampirkan data dokumen pendukung dari Calon
Perangkat Desa yang bersangkutan.
(3) Data dokumen pendukung ssgagaimana dimaksud pada
ayat (21, meliputi :
a. Foto copy persyaratan administrasi sebagaimala
dimaksud pada Pasal 9 ayat (4);
b. Berita Acara Hasil Penilaian Ujian Tertulis dan Ujian
Khusus.
ll.Di antara Pasal 22 dan Pasal 23 disisipkan I (satu) pasal
yalani Pasal 22A yatg berbunl sebagai berikut :

Pasal 22A
(f) Apabila calon perangkat desa lebih dari l(satu) orang
yang memperoleh nilai tertinggi sama dari hasil ujian tes
tertulis dan ujian khusus, maka diadalan ujian tertulis
ulang.
 t2

(2) Ujian tertulis ulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1),

hanya diikuti oleh calon perangkat desa yang
memperoleh nilai tertinegi yang sama.

12. Ketentuan Pasal 23 diubah sehingga berbunl sebagai

berikut :
Pasal 23
(1) Dalam memberikan rekomendasi tertulis mengenai
pengangkatan Perangkat Desa, Camat berkewa,iiban
melaporkan secara tertulis kepada Bupati sejak
diterimanya pengajuan rekomendasi dari Kepala Desa
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 ayat (21.
(21 Camat memberikan Rekomendasi Tertulis mengenai
pengangkatan Perangkat Desa untuk disampaikan
kepada Kepala Desa paling lama 7 (tujuh) hari kerja
setelah Camat melaporkan kepada Bupati sebagaimana
dimaksud pada ayat (1).
(3) Rekomendasi tertulis Camat sebagaimana dimaksud
pada ayat (2), berupa persetujuan atau penolakan
berdasarkan p€ryaratan yang ditentukan sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
(41 Rekomendasi Tertulis Camat sebaqaimana dimaksud
pada ayat (3), dijadikan dasar oleh Kepala Desa dalam
pengangkatan Perangkat Desa dengan Surat Keputusan
Kepala Desa.

13. Ketentuan Pasal 24 diubah sehingga berbunyi sebagai

berikut :

Pasal 24
Setelah mendapatkan Rekomendasi dari Camat maka Kepala
Desa menetapkan Calon Perangkat Desa yang memiliki nilai
ujian tertinggi sebagai Perangkat Desa.

14. Ketentuan Pasal 27 diubah sehingga berbunyi sebagai

berikut :
Pasal 27
(1) Bupati berwenang melakukan pembinaan dan
pengawasan terhadap pelaksanaan pengangkatan
Perangkat Desa.
 13

(2) Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud

pada ayat (1) dapat didelegasikan kepada Tim
Pembinaan dan Pengawasan Kecamatan.
(3) Tim sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terdiri:
a. Ketua merangkap anggota yang dljabat oleh Camat;
b. Sekretaris merangkap anggota yang dijabat oleh
Pejabat / staf dilingkungan Kecamatan;
c. paling banyak 4 (empat) orang anggota yang ditunjuk
oleh Camat.
{4) Tugas dan tanggung jawab Jim 5slagaimana dimaksud
pada ayat (2) adalah:
a. melakukan verilikasi data dan jabatan perangkat desa
yang lowong yang dilaporkan oleh Kepala Desa kepada
Bupati melalui Camat.
b. data dan jabatan perangkat desa yang lowong
sebagaimana dimaksud pada huruf a, meliputi :

l) Jabatan Perangkat Desa yang kosong;

2) Peraturan Desa tentang Susunan Organisasi dan
Tata Ke4'a Pemerintah Desa;
3) Peraturan Desa tentang Anggaran Pendapatan dan
Belanja Desa;
4) Peraturan Desa tentang Tanah Kas Desa;
5) Peratural Desa tentang Penghasi-lan Tetap,
Tambahan T\rnjangan, dan Penerimaan [.a-innya
yang Sah bagi Kepala Desa dan Perangkat Desa;
6) Keputusan Kepala Desa tentang Penetapan Kembali
Perangkat Desa dalam Susunan Organisasi dan
Tata Keda Pemerintah Desa; dan
7) Peraturan Desa tentang Tata Cara Pengisian
Pencalonan dan Pengangkatan Perangkat Desa.
c. melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap
seluruh proses tahapan pengisian perangkat desa dan
membantu memb€rikan pertimbangan kepada camat
dalam memberikan rekomendasi ;
 14

d.memfasilitasi upaya penyelesaian permasalahan

dalam pelaksanaan proses pengan gkatan perangkat
desa.
(5) Tim sebagaimana dirnaksud pada ayat {2) melaporkan
pelaksanaan tugasnya pada setiap tahapan pengisian
perangkat desa kepada Bupati mulai dari proses
Kesepakatan Bersama (MoU) altara Kepala Desa dengan
Pihak Ketiga, penjaringan dan penyaringan pengisian
perangkat desa dilampiri dokumen (asli dan foto copy)
yang telah diveri{ikasi dan ditandatangani Ketua Tim, dan
apabila dalam pengisian perangkat desa melanggar
peraturan perundang-undangan atau terdapat
pelanggaran pada setiap tahapan pengisian perangkat
desa maka Bupati dapat menghentikan atau
membatalkan pengisian perangkat desa tersebut.
(6) Dokumen asli sebagaimana dimaksud padaayat (5)
selanjutnya disimpan oleh Dinas Kearsipan dan
Perpustakaan Kabupaten Kediri dan dokumen foto copy
disimpan oleh Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan
Pemerintahan Desa Kabupaten Kediri.

Pasal II
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan
pengundalgan Peraturan Bupati ini dengan penempatannya
dalam Berita Daerah Kabupaten Kediri.

Ditetapkan di Kediri
padatanggal, I - lO - 2O2l
BUPATI KEDIRI,
ttd
HANINDHITO HIMAWAN PRAMANA
Diundangkan di Kediri
pada tanggal, | - lO - 2O2l
SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN KEDIRI,
ttd
DEDE SUJANA
BERITA DAERAH KABUPATEN KEDIRI TAHUN 2021 NOMOR 48
Salinan sesuai dengan aslinya
a.n. SEKRETARIS DAERAH
Asisten Administrasi Pemerintahan dan
Kesej ahteraan Ralryat
u.b.
Plt. Kepala kum

SUWO
Penata Tingkat I
NrP. 19661125 198903 1010
 LAMPIRAN I : PERATURAN BUPATI KEDIRI
NOMOR :48 TAHUN 2O2l
TANGGAL: 1 - 10 - 2021

FORMAT BERITA ACARA HASIL PENELITIAN BERKAS PERSYARATAN

PEMERINTAH DESA ......KECAMATAN ......

TIM PEITGANGI(ATAI{ PERAITGI(AT DESA
Alamat : Desa..........Kecamatan .... Telepon (0354)
Alamat email : wq,rr,r
KABUPATEN KEDIRI
Kode Pos.

BERITA ACARA
HASIL PENELITIAIT BERXAS PERSYARATAN

Pada hari ini .............. tanggal ...... bulan tahun dua ribu
Tim Pengangkatan Perangkat Desa telah melaksanakan penelitian
berkas persyaratan pedafraran pengangkatan perangkat desa
Kecamatan ... kabupaten Kediri dengan hasil sebagai berikut:

FORMASI NAMA KELENGKAPAN

NO KETERANGAN
JABATAN PENDAFTAR PERSYARATAN

1 Lengkap^idak lengkap') Berhak/tidak berhak .)

mengikuti ujian
penyaringan
2
3
dst

*) coret yang
tidak sesuai

Demikian berita acara ini dibuat untuk dijadikan dasar pelaksanaan ujian
penyaringan serta dipergunakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Kediri, 20

Tim Pengangkatan Perangkat

Desa ... ... ... .. Kecamatan ... ...
Ketua Sekretaris

stempel
 Contoh stampel
Tim Pengangkatan Perangkat Desa

PEMERINTAHDESA
KECAMATAN .....-..

3,7 cm
TIM PENGANGKATAN
* *
PERANGKAT DESA

KABUPATEN KEDIRI

3,7 cm

BUPATI KEDIRI,
ttd
HANINDHITO HIMAWAN PRAMANA

Salinan sesuai dengal aslinya

a.n. SEKRETARIS DAERAH
Asisten Administrasi Pemerintahan dan
Kesej ahteraan Rakyat
u.b.
Plt. Kepala

SUWONO
Penata Tingkat I
NrP. 19661125 198903 1010
 LAMPIRAN II : PERATURAN BUPATI KEDIRI
NOMOR : 48 TAHUN 2021
TANGGAL : 1 - 10 - 2021

FORMAT PAKTA INTEGRITAS

KOP PERGURUAN TINGGI

PAKTA INTEGRITAS
(SURAT PERNYATAAN TANGGUNGJAWAB MTITLAK)

Yang bertanda+angan dibawah ini

Nama :

Jabatan :

NoKTP :

Alamat :

Yang bertindak untuk dan atas nama Perguruan Tinggi ..... selaku pembuat materi (soal dan
kunci jawaban) ujian tertulis dan ujian khusus dalam rangka ujian penyaringan
pengangkatan perangkat desa berdasarkan Kesepakatan Bersama (MoU) dengan Kepala
Desa .... Nomor ..-- dan Perjanjian Kerjasama (PKS) dengan Tim Pengangkatan perangkat
Desa .... Nomor ... ..
Maka dengan ini saya menyatakan :
L Akan melaksanakan pembuatan soal dan kunci jawaban ujian penyaringan yaitu ujian
tertulis dan ujian khusus dalam rangka pengisian perangkat desa ...... sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan;
2. Merahasiakan soal dan kunci jawaban ujian penyaringan yaitu ujian tertulis dan ujian
khusus dalam rangka pengisian perangkat desa ... ... kepada pihak manapun,
3. Apabila saya melanggar pernyataan tersebut diatas dan dikemudian hari diketahui tefadi
penyimpangan dalam pengunaan dana Bantuan Keuangan tersebut, saya bcrsedia
menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan Perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh rasa tanggungiawab, dalam keadaan
sadar, sehat jasmani dan rohani, tidak didasarkan atas paksaan dari pihak manapun dan
dtjadikan sebagai bukti hukum di pengadilan bila te{adi pelanggaran.

Kabupaten Kediri, 2021

Ketua Tim

Salinan sesuai dengan aslinya

a.n. SEKRETARIS DAERAH BUPATI KEDIRI,
Asisten Administrasi Pemerintahan dan ttd
Kesejahteraan Rakyat HANINDHITO HIMAWAN PRAMANA
u.b.
Plt. Kepala um

SUWO
Penata Tingkat I
NrP. 19661125 198903 1010
 LAMPIRAN III : PERATURAN BUPATI KEDIRI
NOMOR :48TAHUN 2021
TANGGAL : | - 1O -2O21

KESEPAKATAN BERSAIIIA LOGO

LOGO
PEMBUATAN MATERI UJIAN TERTULIS DAN UJIAN PR.AKTEK PEMERINTAH
PERC RUAN
DESA
TINGGI SERTA PELAKSANAAN UJIAN DAN PENILAIAN HASIL UJIAN
PENGANGKATAN PERANGKAT DESA

ANTARA

PEMERINTAH DESA I(EC.................. KABUPATEIT KEDIRI

DENGAN
PERGTTRUAIY TrNccI (TNSTITUST/LEUBAGAI ... KoTA... pRoprNsl ...

Nornor
Ilomor

Pada hari ini tanggal di Kediri, yang bertanda-

tangan di bawah ini :

1. Nama (nama Kepala Desa)

Jabatan : Kepala Desa ... .. . . .. ..... Kec.... ... .. ........ Kabupaten
Kediri
Alamat (alamat Kantor Desa)
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAIIA.

2. Nama : ....................................(Nama Rektor/ Pembantu

Rektor/Dekan)
Jabatan (nama jabatan)
Pangkat (pangkat/Gol)
NIP .....(Nomor Induk Pegawai)
Alamat (damat Perguruan Tinggr)
seianjutnya disebut sebagai PIIIAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut sebagai

PARA PIHAK. PARA PIHAK bertindak selagaimana tersebut di atas dengan
ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut :

PIHAK PERTAMA berdasarkan Program Kerja yang tertuang dalam

Anggaran Pendapatan dan Belanja Desa (APBDesa) Tahun Anggaran
20.... akan melaksanakan kerjasama pembuatan/penyusunan materi
ujian tertulis dan ujian praktek sekaligus pelaksanaan ujian dan
penilaian hasil ujian pengangkatan perangkat desa dengan PIHAK
KEDUA.
 PIHAK KEDUA adalah Universitas .. Kota ........ berstatus
akreditasi A memiliki kompetensi dalam melaksanakan
pembuatan/penyusunan materi ujian tertulis dan ujian praktek
sekaligus pelaksanaan ujian dan penilaian hasil ujian pengangkatan
perangkat desa salggup menerima dan melaksanakan kesepakatan
bersama dengan penuh tanggungiawab.

Atas dasar pertimbangan yang diuraikan tersebut di atas, PARA PIHAK

selanjutnya menerangkan dengan ini telah sepakat dan setuju untuk
mengadakan Kesepakatan Bersama yang saling menguntungkan dengan
ketentuan-ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

PASAL 1

Kesepakatan Bersama ini adalah sebagai langkah awal dalam rangka

usaha kerjasama yang saling menguntungkan dengan memanfaatkan
potensi, keahlian dan fasilitas yang dimiliki masing masing pihak dalam
rangka pelaksanaan ke{asama pembuatan / penyu sunan materi ujian
tertulis dan ujian praktek sekaligus pelaksanaan ujian dan penilaian hasil
ujian pengangkatan perangkat desa.

PASAL 2
Ruang lingkup peke{aan yang disepakati dalam Kesepakatan Bersama ini
adalah dalam rangka kerjasama pembuatan/pen5rusunan materi ujian
tertulis dan ujian praktek sekaligus pelaksanaan ujian dan penilaian hasil
ujian pengangkatan perangkat desa.

PASAL 3
Untuk melaksanakan pekedaan sebagaimana pasal 2 di atas, PARA PIHAK
menindaklanjuti dengan Perjanjian Keg'asama (pKS) yang dilakukan oleh
Tim Pengangkatan Perangkat Desa selaku penanggung jawab proses
pengangkatan perangkat desa dari PIHAK PERTAMA dengan Ketua Tim
pembuatan/penyusunan materi ujian, pelaksanaan dan penilaian hasil
ujian dari PIHAK KEDUA, yang memuat hak dan kewajiban, kedudukan,
tugas serta peran dan fungsi dari masing-masing pelaksana kerjasama.

PASAL 4
Biaya yang timbul atas pelalsanaan Kesepakatan Bersama ini ditanggung
oleh PIHAK PERTAMA.

PASAL 5
l. Kesepakatan Bersama ini berlal<u untuk jangka waktu 3 (tiga) bulan,
terhitung mulai sejak Kesepakatan Bersama ini ditandatangani dan
dapat diperpanjang untuk jangka waktu tertentu yang disepakati oleh
PARA PIHAK, sebelum atau setelah Kesepakatan Bersama ini berakhir.
2. Apabila ketentuan mengenai jangka waktu sebagaimana dimaksud ayat
1 tidak segera ditindaklanjuti sebagaimana pelaksanaan ketentuan
Pasal 3 dalam Kesepakatan Bersama ini, maka dengan sendirinya
Kesepakatan Bersama saling menguntungkan ini batal dan/atau
berakhir.
 Demikian Kesepakatan Bersama ini dibuat rangkap dua, disepakati dan
ditandatangani oleh PARA PIHAK dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan
rohani, tanpa ada tekanan, pengaruh, paksaan dari pihak m€rnapun,
dengan bermaterai cukup, dan berlaku sejak ditanda-tangani.

Kediri,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

REKTORYPEMBANTU REKTOR/DEKAN KEPALA DESA. ... . KEC .

BUPATI KEDIRI,
ttd
HANINDHITO HIMAWAN PRAMANA

Salinan sesuai dengan aslinya

a.n. SEKRETARIS DAERAH
Asisten Administrasi Pemerintahan dan
Kesej ahteraan Rakyat
u.b.
Plt. ukum

SUWO
Penata Tingkat I
NrP. 19661125 198903 1010
 LAMPIRAN IV : PERATURAN BUPATI KEDIRI
NOMOR :48 TAHUN 2O21
TANGGAL: 1 - 10 - 2027

FORMAT PERJANJIAN KERJASAMA PEMBUATAN SOAL UJIAN

DAN PELAKSANAAN UJIAN SERTA PENILAIAN
LOGO
LOGO PERJANJIAN KERJA SAMA PEMERINTAH
PERGURUAN
PEMERINTAH DESA ..., KEC. ......... DESA
TINGGI
KABUPATEN KEDIRI
Dengan
PERGURUAN TTNGGT (TNSTTTUSULEMBAGA)
KOTA... PROPINSI

NOMOR 800/ 141.......t20

NOMOR

TENTANG
KERJASAMA PEMBUATAN SOAL UJIAN DAN
PELAKSANAAN UJIAN SERTA PENTLAIAN

Padahari ini, tanggal......... bulan.....tahunDuaRibu............ ( -....-20..)

bertempat di Kediri, kami yang bertandatangan di bawah ini :
1. .........(Nama Ketua Tim : Ketua Tim Kecamatan
Kabupaten Kediri yang berkedudukan di Jalan .....
Desa ....... Kec........ Kabupaten Kediri, dalam hal
ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Desa
.... Kec. .... Kabupaten Kediri, selanj utnya disebut
PIHAKPERTAMA
2. ....(Nama Pejabat Perguruan : Rektor/Pembantu Rekor/Ketua FakultaV Ketua
Tinggi) Jurusan Perguruan Tinggi ....... Kota .... Propinsi
....... yang berkedudukan di Jl. ...... Desa ...
Kota......, dalam hal ini bertindak untuk dan atas
nama Universitas ... . Kota . . . . Propinsi . .. ... ,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIIiAK PERTAMA dan PIIIAK KEDUA selanjutnya di sebut PARA PIHAK sepakat
bahwa menindak lanjuti Kesepakatan Bersama antam Kepala Desa.... dengan Perguruan
nomor:
Tinggi .... Kota ........... Tanggal ... bulan ... tahun ......20..

tentang kedasama ketersediaan materi ujian tertulis dan ujian praktek serta penilaian dengan
mengatasnamakan instansi masing-masing, dengan ini PARA PIIIAK sepakat untuk
melakukan ke{asama Pembuatan soal ujian dan pelaksanaan ujian serta penilaian dengan
ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut:

Pasal I
DASAR PERJANJIAN

(l) Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa ( Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2014 Nomor 7);

(2) Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana beberapa kali telah diubah
terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5679);
 (3) Undang-Undang Nomor 30 Tahun 2014 tentang Adminstrasi Pemerintahan
(kmbaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 224);
(4) Peraturan Pemerintah Nomor 43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-
Undang Nomor 6 Tahun 2014 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 123, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5539) sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir dengan Peraturan Pemerintah
Nomor l1 Tahun 2019 tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Pemerintah Nomor
43 Tahun 2014 tentang Peraturan Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2014
tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 41,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 632 I );
(5) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2Ol5 tentang Pengangkatan dan
Pemberhentian Perangkat Desa sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 67 Tahun 2017 tentang Perubahan Atas peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 83 Tahun 2015 tentang Pengangkatan dan pemberhemian
Perangkat Desa;
(6) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 84 Tahun 2ol5 tentang Susunan organisasi
dan Tata Keda Pemerintahan Desa;
(7) Peraturan Daerah Kabupaten Kediri Nomor 5 Tahun 2016 tentang pembentukan dan
Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Kediri (Lembaran Daerah Kabupaten Kediri
Tahun 2016 Nomor 5, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Kediri Nomor 147);
(8) Peraturan Daerah Kabupaten Kediri Nomor 5 Tahun 2017 tentang pengangkatan dan
Pemberhentian Perangkat Desa (l,embaran Daerah Kabupaten Kediri Tahun 2017
Nomor 5, Tambahan l,embaran Daerah Kabupaten Kediri Nomor I 5 I );
(9) Peraturan Daerah Kabupaten Kediri Nomor 6 Tahun 2021 tentzng Rencana
Pembangunan Jangka Menengah Kabupaten Kediri Tahun 20ll 2026 (Lembaran
-
Daerah Kabupaten Kediri Tahun 2021 Nomor 6, Tambahan lrmbaran Daerah
Kabupaten Kediri Nomor 176),
(10) Peraturan Bupati Kediri Nomor 56 Tahun 2018 tentang petunjuk pelaksanaan
Peraturan Daerah Kabupaten Kediri Nomor 5 Tahun 2017 tentang pengangkatan dan
Pemberhentian Perangkat Desa (Berita Daerah Kabupaten Kediri Tahun 201 g Nomor
56) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Bupati Kediri Nomor..... Tahun 2021
tentang Perubahan Atas Peraturan Bupati Kediri Nomor 56 Tahun 2018 tentang
Petunj uk Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Kediri Nomor 5 Tahun 2017
tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Perangkat Desa (Desa (Berita Daerah
Kabupaten Kediri Tahun 2021 Nomor ....) ;
(l l) Kesepakatan Bersama antara Kepala Desa...............................dengan Universitas
...... Kota....... Nomor Tanggal ......20.. tentang
Kerjasama ketersediaan materi ujian tertulis dan ujian praktek serta penilaian.

Pasal 2
TUJUAN
(l) Kerjasama Pembuatan soal ujian, pelaksanaan ujian serta penilaian ini bertujuan untul
memperlancar pelaksanaan pengisian perangkat desa yang tertib, transparan dan
akuntabel dalam rangka mewujudkan efisiensi, efektifitas dan senergitas dalam
pelaksanaan pengisian perangkat desa.
(2) Kerjasama Pembuatan soal ujian, pelaksanaan ujian serta penilaian ini bertuj uan untuk
meningkatkan kualitas dan kapabililas perangkat desa dalam rangka mendukung
terciptanya pemerintahan desa yang bersih dan bebas dari Korupsi, Kolusi dan
Nepotisme (KKN).

Pasal 3
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pe{anjian Ke{asama ini adalah dalam rangka penyelengaraan pengisian
perangkat desa dengan perincian sebagai berikut.
(l) Pembuatan soal ujian tertulis dan uj ian praktek yang akan dipergunakan untuk menguj i
calon perangkat desa sesuai standar komp€tensi untuk menghasilkan kualitas dan
kapabilitas Sumber Dana Manusia Perangkat Desa pada seluruh formasi pengisian
perangkat desa.
(2) Pelaksanaan uj ian tertulis dan ujian praktek yang dilaksanakan secara tertib, terbuka,
transparan dan akuntabel.
 (3) Penilaian/koreksi pelaksanaan ujian pengisian perangkat yang hasilnya dituangkan
dalam berita acara yang ditanda tangani oleh Ketua dan Seketaris Tim'pengangk-atan
perangkat desa dengan Pihak ketiga diketahui Kepala Desa

Pasal 4
HAI( DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK
(l) PIHAK PERTAMA mempunyai Hak yaitu:
a. Menetapkan jadwal pembuatan soal ujian tertulis dan ujian praLlek setelah
berkoordinasi dengan Pemerintah Kabupaten Kediri melalui Camar.
b- Memperoleh hasil penilaian atas ujian tertulis dan ujian praktek yang dituangkan
dalam berita acara ditanda tangani oleh rim pengangkatan perangkat Desa dan
PIHAK KEDUA diketahui Kepala Desa.
c. Turut serta dalam setiap tahapan proses mulai dari pembuatan soal ujian,
pelaksanaan uj ian, penilaian ujian.
d. Memperoleh keterangan dan penjelasan atas pelaksanaan pe\anjian kerjasama ini
mulai tahap pembuatan soal ujian, pelaksanaan ujian dan penilaian apabila
diperlukan oleh PIHAK PERTAMA.
e. Mendapatkan kepastian kerahasiaan materi soal ujian tertulis dan ujian praktek
serta kunci jawaban yang akan dipergunakan untuk pelaksanaan ujian tertulis dan
ujian praLtek;
(2) PIHAK PERTAMA mempunyai Kewajiban yaitu:
a. Memberikan informasi dan data yang diperlukan oleh pIFIAK KEDUA dalam
rangka pembuatan dan pelaksanaan ujian tertulis dan ujian praktek pengisian
perangkat desa sebagaimana dimaksud pasal 3;
b. Menyediakan pembiayaan/dana dalam rangka pembuatan soal ujian tertulis dan
ujian praktek, pelaksanaan ujian dan penilaiannya;
(3) PIHAK KEDUA Mempunyai hak yaitu:
a. Memperoleh keterangan dan data dari PIHAK PERTAMA untuk memperlancar
pembuatan soal ujian tertulis dan ujian praktek, pelaksanaan ujian dan penilaian
hasil ujian;
b. Menerima biaya.idana sebagai akibat dari pelaksanaan pe{anjian kerjasama ini;
(4) PIHAK KEDUA mempunyai Kewajiban yaitu:
a. Menyusun/membuat soal ujian tertulis dan ujian praktek sebagaimana pasal 3 ayat
( l) beserta kunci jawaban.
b. Melaksanakan ujian tertulis dan ujian praltek sampai dengan penilaian hasil ujian
serta menyampaikan hasil penilaian ujian tertulis dan praktek kepada Tim
Pengangkatan Perangkat desa diketahui Kepala Desa
c. Memberikan penjelasan kepada PIIIAK KESATU terkait pembuatan soal ujian dan
kunci jawaban, pelaksanaan ujian sampai dengan penilaian hasil ujian.
d. Merahasiakan materi soal ujian tertulis dan ujian praktek serta kunci jawaban yang
akan dipergunakan untuk pelaksanaan ujian tertulis dan ujian praktek

Pasal 5
PELAKSANAAN DAN PEMBIAYAAN

(l) Pe{anj ian Kerjasama ini dilaksanakan oleh Kepala Desa dengan pihak ketiga.
(2) segala biaya yang timbul sebagai akibat dari Pefanjian ini dibebankan pada Anggaran
Pendapatan dan Belanja Desa (APBDesa) sesuai dengan Kebutuhan aan at<rititas
kegiatan PARA PIIIAIC
Pasal 6
JANGKAWAKTU
(l) Perjanjian ini berlaku dalam jangka waktu 3 (tiga) bulan terhitung sejak ditandatangani
oleh PARA PIHAK.
(2) Jangka waktu sebagaimana dimaksud pda ayat (l) dapat diperpanjang atau
diperbaharui berdasarkan kesepakatan PARA PIEAI(
 Pasal 7
KEADAAN MEMAKSA

(l) Keadaan memaksa sebagaimana dimaksud dalam pe{anjian ini dalah teiadinya sesuatu
peristiwa di luar kemampuan para pihak yang mengakibatakn tidak dapat dilaksanakan
pelanjian ini, seperti tefadinya bencana alam, huru-hara, banjir, perang, kebakaran dan
lain sebagainya, yang dibuk-tikan melalui pemyataan tertulis pihak berwenang_
(2) Dalam hal salah satu pihak terkena peristiwa dalam kategori keadaan memaksa, maka
pihak tersebut berkewajiban memberitahukan perisiwa yang menimpanya kepada pihak
lainnya dengan melampiri p€rtanyaan tertulis pihak berwenang selambatJambatnya 14
(empat belas) hari terhitung mulai tedadinya peristiwa tersebut.
(3) Apabila peristiwa keadaan memaksa tersebut berlangsung terus hingga melebihi jangka
waktu 30 (tiga puluh) hari, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali
pe{anjian kef asama ini.

Pasal 8
PENYE LESAIAN PERSELIStrIAI\

(l) Dalam hal teiadinya perselisihan dalam menginterpretasikan dan/atau dalam

melaksanakan perianjian ke{asama ini, ma}a PARA pmAK sepakat untuk sedapat
mungkin menyelesaikannya secara musyawarah untuk mufakat.
(2) Apabila secara musyawarah tersebut tidak mencapai kesepakatan, maka pARA
PIHAK sepakat untuk menyelesaikannya melalui Keputusan Menteri Dalam Negeri
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
(3) Keputusan Menteri sebagaimana dimaksud pada ayat (2) bersifat final dan mengikat.

Pasal 9
PEMBATALAN DAN BERAKHIRNYA PERJANJIAN

(t) Perjanjian ke{asama ini berakhir apabila :

a. Kesepakatan PARA PIHAK melalui prosedur yang ditetapkan dalam perjanjian
kerjasama;
b. Tujuan pedanjian telah tercapai;
c. Terdapat perubahan peraturan perundang-undangan mendasar yang menyebabkan
pefanjian ke{asama tidak dapat dilaksanakan;
d. Salah satu pihak tidak melaksanakan atau melanggar ketentuan pe{anjian;
e. Dibuatkan pe{anjian baru yang menggantikan perjanjian lama;
f. Terdapat hal-hal yang merugikan kepentingan nasional;
g. Berakhirnya masa perjanj ian kerjasama.
(2) Selain ketentuan pada ayat (l) Perjanjian Ke{asama ini dapat berakhir sebelum
waklunya berdasarkan permintaan salah satu pihak dengan ketentuan:
a. Menyampaikan secara tertulis pengakhiran ke{asama kepada pihak lain;
b. Pihak yang memililki inisiatif menanggung segala resiko yang timbul sebagai
pengakhiran ke{asama.
(3) Pengakhiran ke{asama tidak serta merta mempengaruhi pelaksanaan ke{asama yang
sedang dilaksanakan atau yang telah dibuat sampai terselesaikannya pelaksanaan
ke{asama dimaksud secara tuntas.

Pasal l0
KORESPONDENSI

(l) segala bentuk surat-menyurat atau pemberitahuan-pemberitahuan yang mengikal

PARA PIHAK sebagai akibat dari timbulnya perjanjian ini, baik yang dilakukan
melalui faximile, pos tercatat, atau perusahaan ekspedisi (kurir ekstemal i kurir
internal) ditujukan ke alamat-alamat di bawah ini :
 a PIHAK Pf,RTAMA Pemerintah Desa ... Kecamatan u.p
Pemerintah Desa .... Kecamalan ... Kabupaten Kediri.
Jl. ...... Desa.... Kecamatan ... Kabupaten Kediri
Telp : (0354) ...... .....
Fax : (0354) .........
e-mail : ... ......go.id

PIHAK KEDUA Universitas ... Kota u.p

Universitas ... Kota .... Propinsi...
l. .......
Telp./fax :( . )...........
Website . www.... . go.id
e-mail : ... ... -.go.id

(2) Apabila salah satu pihak atau PARA PIHAK bermaksud untuk melakukan perubahan
alamat sebagaimana dimaksud pada ayat (r), maka pihak atau pARA prriAK yang
bermaksud melakukan perubahan alamat terlebih dahulu harus memberitahukan sicara
tertulis kepada pihak lainnya dalam jangka waktu paling lambat 5 (lima) hari kerya
sebelum perubahan alamat dimaksud berlaku efektif.
(3) Apabila perubahan alamat sebagaimana dimaksud ayat (2) tanpa didahului dengan
pemberitahuan secara tertulis kepada pihak lainnya, maka korespondensi ying
ditujukan ke alamat sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) dianggap tetap berlaku.

Pasal I I
LAIN-LAIN
Perjanjian kerjasama ini tidak akan berakhir karena pergantian pejabat di daerah PARA
PIHAK

Pasal l2
PENTITI.iP

(1) Hal-hal yang belum atau tidak cukup diatur dalam perjanjian ke{asama ini, akan diatur
tersendiri oleh kedua belah pihak dalam bentuk pe{anjian tambahan (addendum ) yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari perjanj ian ke{asama ini.
(2) Pe{anjian kedasama ini dibuat dalam rangkap 4 (empat), dan 2 (dua) diantaranya
bermeterai cukup yang masing-masing untuk pIHAK PERTAMA dan pIHAK
KEDUA

Kediri, 20

PIHAK KEDTIA. PIHAK PERTAMA

Salinan sesuai dengan aslinya

a.n. SEKRETARIS DAERAH BUPATI KEDIRI,
Asisten Administrasi Pemerintahan dan ttd
Kesejahteraan Rakyat HANINDHITO HIMAWAN PRAMANA
u.b.
Plt. Kepala Hukum

SUWON
Penata Tingkat I
NrP. 19661125 198903 1010
 LAMPIRAN V: PERATURAN BUPATI KEDIRI
NOMOR : 48 TAHUN 202'l
TANGGAL: 1 - 10 - 2021

FORMAT BERITA ACARA HASIL PENILAIAN UJIAN TERTULIS DAN

UJIAN KHUSUS PENGISIAN PERANGKAT DESA

KOP PERGURUAN TINGGI

BERITA ACARA
HASIL PENILAIAN UJIAN TERTULIS DAN UJIAN KHUSUS
PENGISIAN PERAI{GKAT DESA....... KECAMATAN ..... KABUPATEN KEDIRI

Pada hari ini .............. tanggal ...... bulan tahun dua ribu
telah dilaksanakan penilaian atas ujian tertulis dan ujian khusus
pengisian perangkat desa yang diselenggarakan di Kantor Desa/Kantor
Kecamatan/Kabupaten Kediri*) dengan hasil sebagai berikut :

Hasil ujian x bobot

FORMASI NAMA Jumlah Rangking
NO
JABATAN PENDAFTAR Nilai ujian Nilai ujian Nilai
Tertulis x 70 % Khusus x 30%
I

2
.7

dst

') coret yang tidak sesuai

Demikian berita acara ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada

paksaan/tekanan dari pihak manapun untuk dipergunakan sesuai ketentuan yang
berlaku.

Kedin, .20.

Tim Pengangkatan Perangkat Rektor/PureldDekan/Kaj ur

Desa ........... Kecamatan ...... Perguruan Tinggi ......
Ketua

Sekretaris

Salinan sesuai dengan aslinya

a.n. SEKRETARIS DAERAH
Asisten Administrasi Pemerintahan dan BUPATI KEDIRI,
Kesej ahteraan Rakyat ttd
u.b. HANINDHITO HIMAWAN PRAMANA
Plt. Ke ukum

SUWONO
Penata Tingkat I
NrP. 19661125 198903 1010