- 19 -

16. CONTOH
SURAT USUL PEMBERHENTIAN DENGAN HORMAT
ATAU TIDAK DENGAN HORMAT SEBAGAI PNS

Nomor : …………….. ……………………… 20 ………

Sifat : ……………..
Lampiran : ……………..
Perihal : Permohonan Pemberhentian dengan hormat
atau tidak dengan hormat sebagai PNS
KarenaMelakukan Tindak Pidana/
Penyelewengan

Kepada
Yth. Presiden/
Pejabat Pembina Kepegawaian*
di
…………………

1. Bahwa berdasarkan ketentuan dalam Pasal 87 ayat (2) dan ayat (4) Undang-
Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil Negara serta Pasal 247
dan Pasal 250 Peraturan Pemerintah Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Manajemen PNS sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah
Nomor 17 Tahun 2020, antara lain dinyatakan bahwa PNS yang dipidana
penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memiliki kekuatan hukum
tetap diberhentikan dengan hormat atau tidak dengan hormat sebagai PNS.

2. Berkenaan dengan hal tersebut bersama ini kami sampaikan usul permohonan
pemberhentian dengan hormat atau tidak dengan hormat sebagai PNS:
Nama : ………………………
NIP : ………………………
Tempat/tanggal lahir : ………………………
Pangkat/golongan ruang : ………………………
Jabatan : ………………………
Unit Kerja : ………………………
Instansi : ………………………

3. Demikian atas perkenan dan kerjasamanya, diucapkan terima kasih.

…………………………..**

……………….……...
NIP…………………..
Catatan :
* Pilih salah satu sesuai dengan kewenangannya.
** Tulislah nomenklatur jabatan, nama lengkap, dan NIP (jika ada) Pejabat yang
berwenang mengusulkan.