Tegal, Juni 2021

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Tegal
di
Tegal

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wahyu Rizki Rindani, AMG

NIP : 19880306 201001 2 012
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Tk.I / II d
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Tegal

Memberitahukan dengan hormat, bahwa cuti di luar tanggungan negara yang sedang saya jalankan
berdasarkan Keputusan Walikota Tegal Nomor 856 / 047.K /2018 tanggal 31 Oktober 2018 akan berakhir
tanggal 31 Oktober 2021.

Sehubungan dengan masih ditempatkannya tugas dinas suami di Sampit, Kab. Kotawaringin Timur, maka
saya mengajukan permintaan/permohonan perpanjangan cuti diluar tanggungan negara tersebut
selama 1 (satu) tahun terhitung mulai tanggal 01 November 2021 s/d tanggal 31 Oktober 2022.
Selama menjalankan cuti di luar tanggungan negara alamat saya adalah di Sampit, Kabupaten
Kotawaringin Timur, Kalimantan Tengah.

Bersama ini saya lampirkan berkas sebagai berikut:

1. Salinan SK Kenaikan Gaji Berkala terakhir
2. Salinan SK CPNS (legalisir)
3. Salinan SK Kenaikan pangkat terakhir (legalisir)
4. Salinan Penilaian Prestasi Kerja terakhir (legalisir)
5. Salinan Surat Nikah
6. Surat Keterangan suami berkerja di KPP Sampit, Kab. Kotawaringin Timur, Kalimantan Tengah
7. Salinan Surat Mutasi Kerja Suami ke KPP Sampit, Kab. Kotawaringin Timur, Kalimantan Tengah
8. Salinan Kartu Pegawai

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Wahyu Rizki Rindani, AMG

NIP. 19880306 201001 2 012
 Tegal, 9 Juni 2021

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Tegal
di
Tegal

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wahyu Rizki Rindani, AMG

NIP : 19880306 201001 2 012
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Tk.I / II d
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Tegal

Memberitahukan dengan hormat, bahwa cuti di luar tanggungan negara yang sedang saya jalankan
berdasarkan Keputusan Walikota Tegal Nomor 856 / 047.K /2018 tanggal 31 Oktober 2018 akan berakhir
tanggal 31 Oktober 2021.

Sehubungan dengan masih ditempatkannya tugas dinas suami di Sampit, Kab. Kotawaringin Timur, maka
saya mengajukan permintaan/permohonan perpanjangan cuti diluar tanggungan negara tersebut
selama 1 (satu) tahun terhitung mulai tanggal 01 November 2021 s/d tanggal 31 Oktober 2022.
Selama menjalankan cuti di luar tanggungan negara alamat saya adalah di Sampit, Kabupaten
Kotawaringin Timur, Kalimantan Tengah.

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Wahyu Rizki Rindani, AMG

NIP. 19880306 201001 2 012
 Tegal, 9 Juni 2021

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kota Tegal
di
Tegal

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Wahyu Rizki Rindani, AMG

NIP : 19880306 201001 2 012
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Tk.I / II d
Jabatan : Nutrisionis Pelaksana
Unit Kerja : Dinas Kesehatan Kota Tegal

Memberitahukan dengan hormat, bahwa cuti di luar tanggungan negara yang sedang saya jalankan
berdasarkan Keputusan Walikota Tegal Nomor 856 / 047.K /2018 tanggal 31 Oktober 2018 akan berakhir
tanggal 31 Oktober 2021.

Sehubungan dengan masih ditempatkannya tugas dinas suami di Sampit, Kab. Kotawaringin Timur, maka
saya mengajukan permintaan/permohonan perpanjangan cuti diluar tanggungan negara tersebut
selama 1 (satu) tahun terhitung mulai tanggal 01 November 2021 s/d tanggal 31 Oktober 2022.
Selama menjalankan cuti di luar tanggungan negara alamat saya adalah di Sampit, Kabupaten
Kotawaringin Timur, Kalimantan Tengah.

Bersama ini saya lampirkan berkas sebagai berikut:

1. Salinan SK Kenaikan Gaji Berkala terakhir
2. Salinan SK CPNS (legalisir)
3. Salinan SK Kenaikan pangkat terakhir (legalisir)
4. Salinan Surat Nikah
5. Surat Keterangan suami berkerja di KPP Sampit, Kab. Kotawaringin Timur, Kalimantan Tengah
6. Salinan Surat Mutasi Kerja Suami ke KPP Sampit, Kab. Kotawaringin Timur, Kalimantan Tengah
7. Salinan Kartu Pegawai

Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana mestinya.

Hormat saya,

Wahyu Rizki Rindani, AMG

NIP. 19880306 201001 2 012