PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP RANGKASBITUNG
Jalan Mayor Jamal Alim No 7 Telp. (0252) 201550 Rangkasbitung

Nomor :
Lampiran :-
Perihal : Rekomendasi Ijin Belajar

Kepada:
Yth. Bupati Lebak
Cq. Sekretaris Daerah Kab. Lebak
Di
Rangkasbitung

Dengan Hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala Puskesmas Rangkasbitung dengan ini memberikan ijin
Belajar kepada :

Nama : Titin, S ST
NIP : 197103312002122002
Pangkat/Gol : Penata, Gol. III/c
Jabatan : Bidan Ahli Muda
Unit Kerja : Puskesmas Rangkasbitung

Untuk melanjutkan pendidikan Program Profesi Kebidanan Pada STIKes Abdi Nusantara Jakarta
dengan ketentuan sebagai berikut:
1. Ijin mengikuti pendidikan diberikan diluar jam kerja
2. Tidak mengganggu tugas-tugas kedinasan
3. Biaya pendidikan ditanggung sendiri
4. Tidak menuntut penyesuaian ijazah kecuali formasi memungkinkan.

Demikian rekomendasi ini kami buat dengan sesungguhnya.

Rangkasbitung, 15 Maret 2022

Kepala Puskesmas

Yangyang Citra Gumelar, SKM. M.Kes

NIP. 198009282010011007

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP RANGKASBITUNG
Jalan Mayor Jamal Alim No 7 Telp. (0252) 201550 Rangkasbitung

SURAT REKOMENDASI
No.

Yang bertandatangan di bawah ini ;

Nama : Yangyang Citra Gumelar, SKM, M.Kes

NIP : 198009282010011007
Pangkat/Gol : Penata Tk. I, Gol. III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : Puskesmas Rawat Inap Rangkasbitung

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : Titin, S ST
NIP : 197103312002122002
Pangkat/Gol : Penata, Gol. III/c
Jabatan : Bidan Ahli Muda
Unit Kerja : Puskesmas Rangkasbitung

Untuk diajukan kenaikan Pangkat dan Golongannya 1 ( satu ) tingkat lebih tinggi dari
Penata, III/c ke Pangkat dan Golongan, Penata Tk. I III/d Periode Oktober tahun 2022.

Demikian rekomendasi ini diberikan untuk diketahui dan dapat diproses lebih lanjut sesuai
peraturan perundangan yang berlaku.

Rangkasbitung, 15 Maret 2022

Kepala Puskesmas

Yangyang Citra Gumelar, SKM. M.Kes

NIP. 198009282010011007

Rangkasbitung, 14 Maret 2022

Kepada:
Yth. Bupati Lebak
c.q Sekretaris Daerah Kab. Lebak
di
Rangkasbitung

Perihal : Permohonan Surat Ijin Belajar

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Titin, S ST.
NIP : 197103312002122002
Pangkat / Gol. Ruang : Penata, Gol. III/c
Jabatan : Bidan Ahli Muda
Unit kerja : Puskesmas Rangkasbitung

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat ijin belajar di STIKes Abdi
Nusantara Jakarta Program Profesi Kebidanan , sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya
lampirkan :
1. Surat Rekomendasi dari Kepala Puskesmas
2. Surat Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan
3. Fotocopy Ijazah dan Transkrip Nilai yang di legalisir
4. Surat Keterangan dari Kampus
5. Fotocopy SK BAN PT
6. Jadwal Kuliah
7. SKP terakhir
8. Fotocopy SK Golongan Pangkat Terakhir yang di legalisir
9. Surat Keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin dari BKD

Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Materai

Titin, S ST
NIP. 197103312002122002

Rangkasbitung, 14 Maret 2022

Kepada:
Yth. Kepala Puskesmas Rangkasbitung
di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Titin, S ST
NIP : 197103312002122002
Pangkat / Gol. Ruang : Penata, Gol. III/c
Jabatan : Bidan Ahli Muda
Unit kerja : Puskesmas Rangkasbitung

Dengan ini mengajukan permohonan ijin untuk mengikuti pendidikan di STIKes Abdi Nusantara
Jakarta Program Profesi Kebidanan bersama ini saya sampaikan bahwa pada saat mengikuti
pendidikan :
1. Tidak mengganggu tugas kedinasan
2. Biaya pendidikan di tanggung sendiri
3. Tidak akan menuntut penyesuain ijazah kecuali formasi memungkinkan.

Demikian atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Titin, S ST
NIP. 197103312002122002