Sungailiat, 3 January 2023

Kepada Yth:
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Bangka
Di tempat

Dengan ini, saya:

1. Nama : Yulia Lestari

2. Tempat & Tanggai Lahir : Palembang 9 Desember 1989
3. Lulusan : Universitas Jember
4. Status Keanggotaan PDGI : Anggota PDGI Cabang Bangka
5. STR No : 3522100220163282
6. Masa berlaku STR : 6 Mei 2020 sd. 9 Desember 2025
7. No KTP/ NIK : 1901054912890001
8. Alamat Rumah : Jalan Batin Tikal No.69 Desa Karya Makmur Kecamatan
Pemali, Kabupaten Bangka
9. No. Telp/ HP : 081278312684

Mengajukan permohonan untuk melakukan pencabutan Surat Izin Praktek tempat ke-2
(Dua) dengan alamat sbb :
1. Nama Fasilitas Kesehatan : Praktek drg. Yulia Lestari
Alamat : Jalan Batin Tikal No. 55 – Desa Karya Makmur,
Kecamatan : Pemali, Kabupaten : Bangka, Prov. Kep.
Bangka-Belitung
dikarenakan akan melaksanakan perpindahan kegiatan Praktek Dokter Gigi di tempat baru
dengan alamat sebagai berikut :

1. Nama Fasilitas Kesehatan : Praktek drg. Yulia Lestari (Zayya Dental Clinic)
Alamat : Jalan Batin Tikal No. 171 – Sripemandang, Kelurahan :
Srimenanti, Kecamatan : Sungailiat, Kabupaten : Bangka,
Prov. Kep. Bangka-Belitung

Demikian, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terimakasih.

Pemohon,

Drg. Yulia Lestari