Anda di halaman 1dari 211

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SURAT TUGAS
NOMOR : 445/028/ 433.102.23/2023
Tanggal 3 Februari 2023

Yang bertanda Tangan di bawah ini :


N a m a : dr. YULIA KARTIKA, MM
N I P : 19800315 200903 2 002
Pangkat / Gol / Ruang : Penata / III / d
Jabatan : Kepala UPT. Dinas Kesehatan Puskesmas Banjar

Memberikan tugas kepada: :

NO NAMA / NIP GOL JABATAN INSTANSI TANGGAL TEMPAT TUJUAN


LAILI CODRIY. F, S.ST
1 III Bidan Pusk.Banjar
19860515 201001 2 043
4 Februari 2023 Desa Banjar
WIAM, S.Kep.Ns
2 - Perawat Pusk.Banjar
3526014106910001

Untuk Kegiatan : Kunjungan Rumah Edukasi Keluarga Untuk Perawatan dan Berobat Teratur Pada Orang Dengan
Gangguan Jiwa (ODGJ)

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik – baiknya dengan penuh tanggung jawab.

Kepala UPT. Puskesmas Banjar


Kecamatan Galis

dr. YULIA KARTIKA, MM


NIP. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SURAT TUGAS
NOMOR : 445/ / 433.102.23/2023
Tanggal 4 Februari 2023

Yang bertanda Tangan di bawah ini :


N a m a : dr. YULIA KARTIKA, MM
N I P : 19800315 200903 2 002
Pangkat / Gol / Ruang : Penata / III / d
Jabatan : Kepala UPT. Dinas Kesehatan Puskesmas Banjar

Memberikan tugas kepada: :

NO NAMA / NIP GOL JABATAN INSTANSI TANGGAL TEMPAT TUJUAN

IKE OKTAVIA, S.ST


1 - Bidan Pusk.Banjar
3526015110870009
6 Februari 2023 Desa Sadah
WIAM, S.Kep.Ns
2 - Perawat Pusk.Banjar
3526014106910001
NOVITA SARI
3 - Perawat Pusk.Banjar
3526036905860003
10 Februari 2023 Desa Bangpendah
WIAM, S.Kep.Ns
4 - Perawat Pusk.Banjar
3526014106910001
ROFIQOH, Amd.Keb
5 - Bidan Pusk.Banjar
3526184702910003
11 Februari 2023 Desa Sorpa
WIAM, S.Kep.Ns
6 - Perawat Pusk.Banjar
3526014106910001

Untuk Kegiatan : Kunjungan Rumah Edukasi Keluarga Untuk Perawatan dan Berobat Teratur Pada Orang Dengan
Gangguan Jiwa (ODGJ)

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik – baiknya dengan penuh tanggung jawab.

Kepala UPT. Puskesmas Banjar


Kecamatan Galis
dr. YULIA KARTIKA, MM
NIP. 19800315 200903 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SURAT TUGAS
NOMOR : 445/ / 433.102.23/2023
Tanggal 11 Februari 2023

Yang bertanda Tangan di bawah ini :


N a m a : dr. YULIA KARTIKA, MM
N I P : 19800315 200903 2 002
Pangkat / Gol / Ruang : Penata / III / d
Jabatan : Kepala UPT. Dinas Kesehatan Puskesmas Banjar

Memberikan tugas kepada: :

NO NAMA / NIP GOL JABATAN INSTANSI TANGGAL TEMPAT TUJUAN

SITI JUHAIRIYAH
1 II Bidan Pusk.Banjar
19900513 201704 2 002
13 Februari 2023 Desa Kranggan Timur
WIAM, S.Kep.Ns
2 - Perawat Pusk.Banjar
3526014106910001
ABD GHAFFAR
3 III Admin Pusk.Banjar
19710617 200701 1 016
17 Februari 2023 Desa Separah
WIAM, S.Kep.Ns
4 - Perawat Pusk.Banjar
3526014106910001

Untuk Kegiatan : Kunjungan Rumah Edukasi Keluarga Untuk Perawatan dan Berobat Teratur Pada Orang Dengan
Gangguan Jiwa (ODGJ)

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik – baiknya dengan penuh tanggung jawab.

Kepala UPT. Puskesmas Banjar


Kecamatan Galis

dr. YULIA KARTIKA, MM


NIP. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SURAT TUGAS
NOMOR : 445/ / 433.102.23/2023
Tanggal 17 Februari 2023

Yang bertanda Tangan di bawah ini :


N a m a : dr. YULIA KARTIKA, MM
N I P : 19800315 200903 2 002
Pangkat / Gol / Ruang : Penata / III / d
Jabatan : Kepala UPT. Dinas Kesehatan Puskesmas Banjar

Memberikan tugas kepada: :

NO NAMA / NIP GOL JABATAN INSTANSI TANGGAL TEMPAT TUJUAN

IKE OKTAVIA, S.ST


1 - Bidan Pusk.Banjar
3526015110870009
20 Februari 2023 Desa Pakaan Dajah
WIAM, S.Kep.Ns
2 - Perawat Pusk.Banjar
3526014106910001
NOVITA SARI
3 - Perawat Pusk.Banjar
3526036905860003
24 Februari 2023 Desa Pakaan Laok
WIAM, S.Kep.Ns
4 - Perawat Pusk.Banjar
3526014106910001
ROFIQOH, Amd.Keb
5 - Bidan Pusk.Banjar
3526184702910003
25 Februari 2023 Desa Lantek Barat
WIAM, S.Kep.Ns
6 - Perawat Pusk.Banjar
3526014106910001

Untuk Kegiatan : Kunjungan Rumah Edukasi Keluarga Untuk Perawatan dan Berobat Teratur Pada Orang Dengan
Gangguan Jiwa (ODGJ)

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik – baiknya dengan penuh tanggung jawab.

Kepala UPT. Puskesmas Banjar


Kecamatan Galis
dr. YULIA KARTIKA, MM
NIP. 19800315 200903 2 002

PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SURAT TUGAS
NOMOR : 445/028/ 433.102.23/2023
Tanggal 25 Februari 2023

Yang bertanda Tangan di bawah ini :


N a m a : dr. YULIA KARTIKA, MM
N I P : 19800315 200903 2 002
Pangkat / Gol / Ruang : Penata / III / d
Jabatan : Kepala UPT. Dinas Kesehatan Puskesmas Banjar

Memberikan tugas kepada: :

NO NAMA / NIP GOL JABATAN INSTANSI TANGGAL TEMPAT TUJUAN

LAILI CODRIY. F, S.ST


1 III Bidan Pusk.Banjar
19860515 201001 2 043
28 Februari 2023 Desa Tlagah
WIAM, S.Kep.Ns
2 - Perawat Pusk.Banjar
3526014106910001

Untuk Kegiatan : Kunjungan Rumah Edukasi Keluarga Untuk Perawatan dan Berobat Teratur Pada Orang Dengan
Gangguan Jiwa (ODGJ)

Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik – baiknya dengan penuh tanggung jawab.

Kepala UPT. Puskesmas Banjar


Kecamatan Galis

dr. YULIA KARTIKA, MM


NIP. 19800315 200903 2 002
4 Februari 2023
KODE KEG : 1.02.02.2.02.33
KODE REK : 5.1.02.04.01.0003
TANDA TERIMA PERJALANAN DINAS DALAM KOTA UNTUK TRANSPORT KEGIATAN PEMANTAUAN PENDERITA DENGAN GANGGUAN JIWA
DARI KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL (BOK) PADA PUSKESMAS BANJAR DINAS KESEHATAN KAB.BANGKALAN
TAHUN ANGGARAN 2022

JML BANK UNIT


NO NAMA GOL JABATAN INSTANSI NPWP NO. REK BANK JML UANG (Rp) PPh 21 JUMLAH NETTO
KUNJ PENERIMA COST

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
LAILI CODRIY. F, S.ST
1 III Bidan Pusk.Banjar 89.691.433.0-644.000 1 kl Bank Jatim 1822012694 Rp 75,000 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000
19860515 201001 2 043

2 #REF! ### #REF! #REF! #REF! ### kl #REF! #REF! Rp 75,000 #REF! Rp - #REF!

3 #REF! ### #REF! #REF! #REF! ### kl #REF! #REF! Rp 75,000 #REF! Rp - #REF!

4 #REF! ### #REF! #REF! #REF! ### kl #REF! #REF! Rp 75,000 #REF! Rp - #REF!

5 #REF! ### #REF! #REF! #REF! ### kl #REF! #REF! Rp 75,000 #REF! Rp - #REF!

6 #REF! ### #REF! #REF! #REF! 1 kl #REF! #REF! Rp 75,000 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000

7 #REF! ### #REF! #REF! #REF! 1 kl #REF! #REF! Rp 75,000 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000

8 #REF! ### #REF! #REF! #REF! 1 kl #REF! #REF! Rp 75,000 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000

9 #REF! ### #REF! #REF! #REF! 1 kl #REF! #REF! Rp 75,000 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000

10 #REF! ### #REF! #REF! #REF! 1 kl #REF! #REF! Rp 75,000 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000

JUMLAH #REF! Rp - #REF!

Bangkalan, 19 Oktober 2022


Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pembantu Pengeluaran
Kabupaten Bangkalan (PPTK) BOK Puskesmas Banjar

H. S U D I Y O, S.Kep.Ns, MM MUFARROHAH, Amd.Keb SUCI HERNININGTIYAS,S.ST


Pembina Tk.I NIP 19871024 201704 2 002 NIP. 19730620 199302 2 002
NIP. 19660910 198703 1 008
KODE KEG : 1.02.02.2.02.33

KODE REK : 5.1.02.04.01.0003


TANDA TERIMA PERJALANAN DINAS DALAM KOTA UNTUK TRANSPORT KEGIATAN PEMANTAUAN PENDERITA DENGAN GANGGUAN JIWA
DARI KEGIATAN BANTUAN OPERASIONAL (BOK) PADA PUSKESMAS BANJAR DINAS KESEHATAN KAB.BANGKALAN
TAHUN ANGGARAN 2022

JML BANK UNIT


NO NAMA GOL JABATAN INSTANSI NPWP NO. REK BANK JML UANG (Rp) PPh 21 JUMLAH NETTO
KUNJ PENERIMA COST

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
WIAM, S.Kep.Ns
1 - Perawat Pusk.Banjar - 1 kl Bank Jatim 1056031550 Rp 75,000 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000
3526014106910001

2 #REF! ### #REF! #REF! #REF! 1 kl Bank Jatim #REF! Rp 75,000 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000

3 #REF! ### #REF! #REF! #REF! 1 kl #REF! #REF! Rp 75,000 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000

4 #REF! ### #REF! #REF! #REF! 1 kl #REF! #REF! Rp 75,000 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000

5 #REF! ### #REF! #REF! #REF! 1 kl #REF! #REF! Rp 75,000 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000

6 #REF! ### #REF! #REF! #REF! 1 kl #REF! #REF! Rp 75,000 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000

7 #REF! ### #REF! #REF! #REF! 1 kl #REF! #REF! Rp 75,000 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000

8 #REF! ### #REF! #REF! #REF! 1 kl #REF! #REF! Rp 75,000 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000

9 #REF! ### #REF! #REF! #REF! 1 kl #REF! #REF! Rp 75,000 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000

10 #REF! ### #REF! #REF! #REF! 1 kl #REF! #REF! Rp 75,000 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000

11 #REF! ### #REF! #REF! #REF! 1 kl #REF! #REF! Rp 75,000 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000

12 #REF! ### #REF! #REF! #REF! 1 kl #REF! #REF! Rp 75,000 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000

13 #REF! ### #REF! #REF! #REF! 1 kl #REF! #REF! Rp 75,000 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000

14 #REF! ### #REF! #REF! #REF! 1 kl #REF! #REF! Rp 75,000 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000

15 #REF! ### #REF! #REF! #REF! 1 kl #REF! #REF! Rp 75,000 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000
JUMLAH DIPINDAHKAN KE HAL 2 Rp 1,125,000 Rp - Rp 1,125,000

JUMLAH PINDAHAN DARI HAL 1 Rp 1,125,000 Rp - Rp 1,125,000

16 #REF! ### #REF! #REF! #REF! 1 kl #REF! #REF! Rp 75,000 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000

17 #REF! ### #REF! #REF! #REF! 1 kl #REF! #REF! Rp 75,000 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000

18 #REF! ### #REF! #REF! #REF! 1 kl #REF! #REF! Rp 75,000 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000

19 #REF! ### #REF! #REF! #REF! 1 kl #REF! #REF! Rp 75,000 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000

20 #REF! ### #REF! #REF! #REF! 1 kl #REF! #REF! Rp 75,000 Rp 75,000 Rp - Rp 75,000

JUMLAH TOTAL Rp 1,500,000 Rp - Rp 1,500,000

Bangkalan, 19 Oktober 2022


Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pembantu Pengeluaran
Kabupaten Bangkalan (PPTK) BOK Puskesmas Banjar

H. S U D I Y O, S.Kep.Ns, MM MUFARROHAH, Amd.Keb SUCI HERNININGTIYAS,S.ST


Pembina Tk.I NIP 19871024 201704 2 002 NIP. 19730620 199302 2 002
NIP. 19660910 198703 1 008
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan : Skrining Kesehatan anak sekolah

Tanggal 7 Februari 2023


Tempat : SMPN 2 Galis
Pukul : 08. 30 s/d Selesai
Tujuan Untuk mendeteksi dini siswa/wi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik.
Petugas 1. Pj UKS, Pj INDRA dan Bidan desa

Langkah-langkah 1 petugas (PJ) melakukan penjaringan sesuai jadwal yang telah ditetapkan
2 petugas (PJ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah
3 petugas (PJ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4 petugas memanggil siswa siswi sesuai absensi
5 petugas mengisi identitas siswa siswi yang akan diperiksa sesuai formulir
pemeriksaan
6 petugas melakukan pemeriksaan BB, TB, gigi dan mulut
7 petugas melakukan tajam pengelihatan dengan snellen card
8 petugas melakukan pengambilan darah untuk peeriksaan hemoglobin
9 petugas mencatat seluruh hasil pemeriksaan pada formulir pemeriksaan.
###petugas memberi konseling secara swederhana sambil melakukan pemeriksaan
###petugas melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
###petugas melaporkan hasil pemeriksaan kpd kepala Puskesmas, dinas kesehatan
dan pihakmenyusun
###petugas sekolah RTL dar hasil pemeriksaan skrini9ng berdasarkan prioritas
masalah
Evaluasi dari hasil pemeriksaan skrining kesehatan anak sekolah di SMPN 2 Galis
Rincian laki-laki 10 siswa
perempuan 13 siswi

> yang diperiksa ada serumen 2 siswa (L)


> ada gangguan visus 1siswa (P)
> ada karies 4 siswa

RTL 1 menentukan jadwal selanjutnya di tahun 2024 bulan januari


2
3

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Banjar Penanggung Jawab

dr. YULIA KARTIKA, MM R. PONCO UTOMO, S.KEP.NS.


NIP. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kunjungan : Kunjungan Rumah Edukasi Keluarga untuk Perawatan Dan Berobat Teratur Pada
Tanggal : 4 Februari 2023
Tempat : Rumah Nn. Zainah (Desa Banjar)
Pukul : 08. 30 s/d Selesai
Tujuan 1 Kunjungan rumah pasien jiwa
2 Memeriksa kondisi kesehatan pasien
3 Memberikan konseling kesehatan Jiwa
4 Memberikan pengobatan
5

Hasil
Biodata Pasien 1 Nama : Nn. Zainah
2 Usia : 32 Th
3 Alamat : Desa Banjar
Keadaan Umum 1 TD : 90/60 mmHg
2 Nadi : 84 x/mnt
3 Suhu : 36,4 C
4 RR : 20 x/mnt
Diagnosa : F20 (Skizofrenia)
Terapi 1. Haloperidol 5mg (2x1) pc
2 Trihexypenidil 2 mg (2x1) pc
3 Risperidone 1 mg (2x1) pc
4 Clozapine 100 mg (2x1) pc
Saran Yang 1 Menjaga K/U : personal hygiene, meminumkan obat secara teratur
dianjurkan Untuk Berupaya dan berusaha serta berdo'a dan berusaha dalam menjaga dan
2
Keluarga merawatnya
3 Keluarga berperan penting dalam membantu penyembuhan
4 Ajak pasien berinteraksi, jangan biarkan px menyendiri
RTL 1 Penyediaan obat jiwa yang lengkap di Puskesmas
2 Sosialisasi dan penyuluhan program Keswa rutin dilaksanakan
3 Kunjungan rumah pasien rutin tiap bulan

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Banjar Penanggung Jawab
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan POSYANDU REMAJA BANGPENDAH

Hari / Tanggal
Tempat / Jam

Sasaran Remaja Usia 10 tahun - 18 tahun


- 46 remaja perempuan ( P )
- 29 remaja laki-laki ( L )

Petugas Pj UKS dan Pj Bidan Desa

Tujuan Posyandu Remaja Memantau, meningkatkan, dan ketrampilan dalam kesehatan terutama hidup
berkesinambungan
Langkah - langkah Posyandu Meja 1 : Pendaftaran
Remaja
Meja 2 : Pemeriksaan
Meja 3 : Pencatatan
Meja 4 : Penyuluhan
Meja 5 : K I E

Hasil Kegiatan Gizi Kurang


L I L A < 24
Gizi Gemuk
Tensi Darah

Evaluasi

R T L ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. YULIA KARTIKA, MM


NIP. 19800315 200903 2 002
ERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

POSYANDU REMAJA BANGPENDAH

Jum`at / 20 - Januari - 2023


Kantor Desa Bangpendah / 09.30 wib

10 tahun - 18 tahun
perempuan ( P )
laki-laki ( L )

Pj UKS dan Pj Bidan Desa

meningkatkan, dan ketrampilan dalam kesehatan terutama hidup sehat secara


ungan
Remaja mendaftar dan mengisi formulir absensi ( daftar hadir )
Tinggi Badan, Berat Badan, Lingkar Lengan ( LILA ) dan Tensi Darah
Mencatat hasil dari Pemeriksaan

1 dari 45 remaja yang hadir ( 0,02 % )


18 dari 29 remaja ( 62 % )
2 dari 45 remaja ( 0,04 % )
Normal dari 45 remaja ( 100 % )

Masih banyak remaja


putri yang KEK ( kekurangan Energi Kronis ) ada 18 remaja : 62 %
Masih ada remaja yang status gizi kurang ada 1 remaja : 0,02 %

Menentukan Jadwal Posyandu Remaja di bulan Februari 2023


Mengadakan penyuluhan tentang Gizi seimbang dan kolaborasi dengan Pj
Program Gizi

Penanggung Jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. PONCO UTOMO, S Kep.,Ns


NIP. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan POSYANDU REMAJA BANGPENDAH

Hari / Tanggal
Tempat / Jam

Sasaran Remaja Usia 10 tahun - 18 tahun


- 46 remaja perempuan ( P )
- 29 remaja laki-laki ( L )

Petugas Pj UKS dan Pj Bidan Desa

Tujuan Posyandu Remaja Memantau, meningkatkan, dan ketrampilan dalam kesehatan terutama hidup
berkesinambungan
Langkah - langkah Posyandu Meja 1 : Pendaftaran
Remaja Meja 2 : Pemeriksaan
Meja 3 : Pencatatan
Meja 4 : Penyuluhan
Meja 5 : K I E

Hasil Kegiatan Gizi Kurang


L I L A < 24
Gizi Gemuk
Tensi Darah

Evaluasi

R T L ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar
dr. YULIA KARTIKA, MM
NIP. 19800315 200903 2 002
MERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

POSYANDU REMAJA BANGPENDAH

Jum`at / 10 - Februari - 2023


Kantor Desa Bangpendah / 09.00 wib

10 tahun - 18 tahun
perempuan ( P )
laki-laki ( L )

Pj UKS dan Pj Bidan Desa

meningkatkan, dan ketrampilan dalam kesehatan terutama hidup sehat secara


ungan
Remaja mendaftar dan mengisi formulir absensi ( daftar hadir )
Tinggi Badan, Berat Badan, Lingkar Lengan ( LILA ) dan Tensi Darah
Mencatat hasil dari Pemeriksaan

1 dari 45 remaja yang hadir ( 0,02 % )


18 dari 29 remaja ( 62 % )
2 dari 45 remaja ( 0,04 % )
Normal dari 45 remaja ( 100 % )

Masih banyak remaja


putri yang KEK ( kekurangan Energi Kronis ) ada 18 remaja : 62 %
Masih ada remaja yang status gizi kurang ada 1 remaja : 0,02 %

Menentukan Jadwal Posyandu Remaja di bulan Februari 2023


Mengadakan penyuluhan tentang Gizi seimbang dan kolaborasi dengan Pj
Program Gizi

Penanggung Jawab Program UKS


Puskesmas Banjar
R. PONCO UTOMO, S Kep.,Ns
NIP. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal : 7 Februari 2023


Waktu / Jam : 08.30 wib s/d selesai
Tempat : SMPN 2 Galis

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

Pj UKS, Pj INDRA dan Bidan Desa

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Dari hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah di SMPN 2 Galis


~ Laki - laki : 10 siswa
~ Perempuan : 13 siswi

Yang diperiksa ada serumen 2 siswa ( L )


Ada Gangguan Visus ( - ) 1 siswi
Caries ada 4 siswa

1. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2024 bulan Januari

Penanggung Jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal : 7 Februari 2023


Waktu / Jam : 08.00 wib s/d selesai
Tempat : MI Darussalam

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

Pj UKS, Pj KUSTA, Pj PTM dan Bidan Desa

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Dari hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah MI DARUSSALAM


~ Laki - laki : 10 siswa
~ Perempuan : 13 siswi

Yang diperiksa ada serumen 2 siswa ( L )


Ada Gangguan Visus ( - ) 1 siswi
Caries ada 4 siswa

1. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2024 bulan Januari

Penanggung Jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal : 8 Februari 2023


Waktu / Jam : 08.00 wib s/d selesai
Tempat : SDN BANJAR 1

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

Pj UKS, Pj INDRA dan Bidan Desa

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Dari hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah SDN BANJAR 1


~ Laki - laki : 10 siswa
~ Perempuan : 13 siswi

Yang diperiksa ada serumen 2 siswa ( L )


Ada Gangguan Visus ( - ) 1 siswi
Caries ada 4 siswa

1. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2024 bulan Januari

Penanggung Jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal : 8 Februari 2023


Waktu / Jam : 08.00 wib s/d selesai
Tempat : SDN 2 Banjar

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

Pj UKS, Pj INDRA dan Bidan Desa

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Dari hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah SDN BANJAR 2


~ Laki - laki : 10 siswa
~ Perempuan : 13 siswi

Yang diperiksa ada serumen 2 siswa ( L )


Ada Gangguan Visus ( - ) 1 siswi
Caries ada 4 siswa

1. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2024 bulan Januari

Penanggung Jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal : 9 Februari 2023


Waktu / Jam : 08.00 wib s/d selesai
Tempat : SDN 3 Banjar

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

Pj UKS, Pj INDRA dan Bidan Desa

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Dari hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah SDN BANJAR 3


~ Laki - laki : 10 siswa
~ Perempuan : 13 siswi

Yang diperiksa ada serumen 2 siswa ( L )


Ada Gangguan Visus ( - ) 1 siswi
Caries ada 4 siswa

1. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2024 bulan Januari

Penanggung Jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal : 9 Februari 2023


Waktu / Jam : 08.30 wib s/d selesai
Tempat : SDN 4 Banjar

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

Pj UKS, Pj INDRA dan Bidan Desa

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Dari hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah di SMPN 2 Galis


~ Laki - laki : 10 siswa
~ Perempuan : 13 siswi

Yang diperiksa ada serumen 2 siswa ( L )


Ada Gangguan Visus ( - ) 1 siswi
Caries ada 4 siswa

1. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2024 bulan Januari

Penanggung Jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan POSYANDU REMAJA BANGPENDAH

Hari / Tanggal
Tempat / Jam

Sasaran Remaja Usia 10 tahun - 18 tahun


- 46 remaja perempuan ( P )
- 29 remaja laki-laki ( L )

Petugas Pj UKS dan Pj Bidan Desa

Tujuan Posyandu Remaja Memantau, meningkatkan, dan ketrampilan dalam kesehatan terutama hidup
berkesinambungan
Langkah - langkah Posyandu Meja 1 : Pendaftaran
Remaja
Meja 2 : Pemeriksaan
Meja 3 : Pencatatan
Meja 4 : Penyuluhan
Meja 5 : K I E

Hasil Kegiatan Gizi Kurang


L I L A < 24
Gizi Gemuk
Tensi Darah

Evaluasi

R T L ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. YULIA KARTIKA, MM


NIP. 19800315 200903 2 002
ERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

POSYANDU REMAJA BANGPENDAH

Jum`at / 24 - Maret - 2023


Kantor Desa Bangpendah / 09.45 wib

10 tahun - 18 tahun
perempuan ( P )
laki-laki ( L )

Pj UKS dan Pj Bidan Desa

meningkatkan, dan ketrampilan dalam kesehatan terutama hidup sehat secara


ungan
Remaja mendaftar dan mengisi formulir absensi ( daftar hadir )
Tinggi Badan, Berat Badan, Lingkar Lengan ( LILA ) dan Tensi Darah
Mencatat hasil dari Pemeriksaan

1 dari 45 remaja yang hadir ( 0,02 % )


18 dari 29 remaja ( 62 % )
2 dari 45 remaja ( 0,04 % )
Normal dari 45 remaja ( 100 % )

Masih banyak remaja


putri yang KEK ( kekurangan Energi Kronis ) ada 18 remaja : 62 %
Masih ada remaja yang status gizi kurang ada 1 remaja : 0,02 %

Menentukan Jadwal Posyandu Remaja di bulan Februari 2023


Mengadakan penyuluhan tentang Gizi seimbang dan kolaborasi dengan Pj
Program Gizi

Penanggung Jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. PONCO UTOMO, S Kep.,Ns


NIP. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan Posyandu Remaja Bangpendah

Hari / Tanggal
Tempat / Jam

Sasaran Remaja Usia 10 tahun - 18 tahun


- 46 remaja perempuan ( P )
- 29 remaja laki-laki ( L )

Petugas Pj UKS dan Pj Bidan Desa

Tujuan Posyandu Remaja Memantau, meningkatkan, dan ketrampilan dalam kesehatan terutama hidup
berkesinambungan
Langkah - langkah Posyandu Meja 1 : Pendaftaran
Remaja
Meja 2 : Pemeriksaan
Meja 3 : Pencatatan
Meja 4 : Penyuluhan
Meja 5 : K I E

Hasil Kegiatan Gizi Kurang


L I L A < 24
Gizi Gemuk
Tensi Darah

Evaluasi

R T L ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. YULIA KARTIKA, MM


NIP. 19800315 200903 2 002
ERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Posyandu Remaja Bangpendah

Jum`at / 28 - April - 2023


Kantor Desa Bangpendah / 09.00 wib

10 tahun - 18 tahun
perempuan ( P )
laki-laki ( L )

Pj UKS dan Pj Bidan Desa

meningkatkan, dan ketrampilan dalam kesehatan terutama hidup sehat secara


ungan
Remaja mendaftar dan mengisi formulir absensi ( daftar hadir )
Tinggi Badan, Berat Badan, Lingkar Lengan ( LILA ) dan Tensi Darah
Mencatat hasil dari Pemeriksaan

1 dari 45 remaja yang hadir ( 0,02 % )


18 dari 29 remaja ( 62 % )
2 dari 45 remaja ( 0,04 % )
Normal dari 45 remaja ( 100 % )

Masih banyak remaja


putri yang KEK ( kekurangan Energi Kronis ) ada 18 remaja : 62 %
Masih ada remaja yang status gizi kurang ada 1 remaja : 0,02 %

Menentukan Jadwal Posyandu Remaja di bulan Februari 2023


Mengadakan penyuluhan tentang Gizi seimbang dan kolaborasi dengan Pj
Program Gizi

Penanggung Jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. PONCO UTOMO, S Kep.,Ns


NIP. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal / Hari : 21 Februari 2022 / Senin


Waktu / Jam : 08.30 wib s/d selesai
Tempat : MI AN-NIDOMIYAH

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

Denny Eka M, Amd. Ling - Suharmini, Amd. Keb - Uliyatul Hikmah, Amd. Keb -
Zakkiyah, Amd. Keb - Salman Farisi, S. Kep. Ns

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Dari hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah di MI AN-NIDHOMIYAH


laki-laki : 39
Perempuan : 29 dengan total : 68
Scabies : 7 ( 10 % dari jumlah murid )
Caries : 7 ( 10 % dari jumlah murid )

1. Bagi siswa yang kedapatan caries gigi konsultasi dokter gigi


2. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2023 bulan Januari

Penanggung Jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal / Hari : 21 Februari 2022 / Senin


Waktu / Jam : 08.30 wib s/d selesai
Tempat : SDN BANJAR 1

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

H. Moh. Alwi, Amd.Kep - Uswatun Hasanah - Novita Sari, S.Kep.Ns - Fariha,S.M,


Amd.Keb - Moh. Imam Rusdi, S.Kep.Ns

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Dari hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah di SDN BANJAR 1


laki-laki : 51
Perempuan : 50 ( Jumlah total 101 murid )
Scabies : 5 ( 9 % dari jumlah murid )
Caries : 8 ( 16 % dari jumlah murid )

1. Bagi siswa yang kedapatan caries gigi konsultasi dokter gigi


2. Pj UKS Kolaborasi dng PJ Promkes melakukan penyuluhan PHBS
3. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2023

Penanggung jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal / Hari : 22 Februari 2022 / Selasa


Waktu / Jam : 08.30 wib s/d selesai
Tempat : SDN SADAH 1

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

Herlyna Ferawaty, SE - Nurul Kurnia - Zainiyah Rozi, Amd. Gz - Mufida, Amd.Keb

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Dari hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah di SDN SADAH 1


laki-laki : 138
Perempuan : 121 ( Jumlah total 259 murid )
Scabies : 13 ( 5 % dari jumlah murid )
Caries : 24 ( 9 % dari jumlah murid )

1. Bagi siswa yang kedapatan caries gigi konsultasi dokter gigi


2. Pj UKS Kolaborasi dng PJ Promkes melakukan penyuluhan PHBS
3. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2023

Penanggung jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal / Hari : 22 Februari 2022 / Selasa


Waktu / Jam : 08.30 wib s/d selesai
Tempat : SDN SORPA 1

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

Suci Herniningtiyas, S. ST - Achmad Zairiyanto, Amd. Kep - Masirotul Hasanah, Amd.


Keb - Ilhamah, Amd.Keb

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Dari hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah di SDN SORPA 1


laki-laki : 12 siswa
Perempuan : 18 siswi ( Jumlah total 30 murid )
Scabies : 2 ( 6 % dari jumlah murid )
Caries : 7 ( 23 % dari jumlah murid )

1. Bagi siswa yang kedapatan caries gigi konsultasi dokter gigi


2. Pj UKS Kolaborasi dng PJ Promkes melakukan penyuluhan PHBS
3. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2023

Penanggung jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal / Hari : 23 Februari 2022 / Rabu


Waktu / Jam : 08.30 wib s/d selesai
Tempat : SDN SEPARAH 1

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

Rohmatul Ummah, S.Kep. Ns - Wiam, S. Kep,. Ns - Anita Sari, S.Kep,. Ns -Uyunur


Rohmah, Amd. Keb - Mufarohah, Amd.Keb

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Dari hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah di SDN SEPARAH 1


laki-laki : 33 siswa
Perempuan : 29 siswi ( Jumlah total 62 murid )
Scabies : 4 ( 6,4 % dari jumlah murid )
Caries : 5 ( 8 % dari jumlah murid )

1. Bagi siswa yang kedapatan caries gigi konsultasi dokter gigi


2. Pj UKS Kolaborasi dng PJ Promkes melakukan penyuluhan PHBS
3. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2023

Penanggung jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal / Hari : 23 Februari 2022 / Rabu


Waktu / Jam : 08.30 wib s/d selesai
Tempat : SDN KRANGGAN TIMUR 1

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

Saiful Bahri, S.Kep. Ns - Hj. Umi Kulsum, S. ST - Ulfawiyah, Amd. Ked -Sunarti, Amd.
Keb - St. Muamaroh F, Amd.Keb

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Dari hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah di SDN KRANGGAN TIMUR 1
laki-laki : 81 siswa
Perempuan : 53 siswi ( Jumlah total 134 murid )
Scabies : 5 ( 3,7 % dari jumlah murid )
Caries : 14 ( 10 % dari jumlah murid )

1. Bagi siswa yang kedapatan caries gigi konsultasi dokter gigi


2. Pj UKS Kolaborasi dng PJ Promkes melakukan penyuluhan PHBS
3. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2023

Penanggung jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal / Hari : 24 Februari 2022 / Kamis


Waktu / Jam : 08.30 wib s/d selesai
Tempat : SDN PAKAAN DAJAH 1

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

dr. Indarto Prijo W - Ike Oktavia, S. ST - Titin Robiatun Nasir, Amd. Ked -Rofiqoh, Amd.
Keb - Mei Paramita, Amd. AK

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Dari hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah SDN PAKAAN DAJAH 1
laki-laki : 77 siswa
Perempuan : 69 siswi ( Jumlah total 146 murid )
Scabies : 3 ( 2 % dari jumlah murid )
Caries : 11 ( 7,5 % dari jumlah murid )
Sitomatitis : 2 ( 1,3 % dari jumlah murid )

1. Bagi siswa yang kedapatan caries gigi konsultasi dokter gigi


2. Pj UKS Kolaborasi dng PJ Promkes melakukan penyuluhan PHBS
3. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2023

Penanggung jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal / Hari : 24 Februari 2022 / Kamis


Waktu / Jam : 08.30 wib s/d selesai
Tempat : SDN PAKAAN LAOK 1

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

Abd. Gaffar, SE - Nurul Istiyana, S.Kep. Ns - Nurul Fatonah, Amd. Ked - Haratul Lisan,
Amd. Keb - St. Juariyah, Amd.Keb

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Dari hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah di SDN PAKAAN LAOK 1
laki-laki : 57 siswa
Perempuan : 51 siswi ( Jumlah total 108 murid )
Scabies : 3 ( 2,7 % dari jumlah murid )
Caries : 10 ( 9,2 % dari jumlah murid )
Sitomatitis : 1 ( 0,92 % dari jumlah murid )

1. Bagi siswa yang kedapatan caries gigi konsultasi dokter gigi


2. Pj UKS Kolaborasi dng PJ Promkes melakukan penyuluhan PHBS
3. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2023

Penanggung jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal / Hari : 26 Februari 2022 / Sabtu


Waktu / Jam : 08.30 wib s/d selesai
Tempat : SDN TLAGAH 1

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

Tobibah - R. Ponco Utomo, S.Kep. Ns - Annisa Rosita Sari, Amd. Ked - Dewi Puspita
Sari, Amd. Keb - Musyati, Amd.Keb

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Dari hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah di SDN TLAGAH 1


laki-laki : 9 siswa
Perempuan : 9 siswi ( Jumlah total 18 murid )
Scabies : 1 ( 5,5 % dari jumlah murid )
Caries : 5 ( 27 % dari jumlah murid )

1. Bagi siswa yang kedapatan caries gigi konsultasi dokter gigi


2. Pj UKS Kolaborasi dng PJ Promkes melakukan penyuluhan PHBS
3. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2023

Penanggung jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal / Hari : 26 Februari 2022 / Sabtu


Waktu / Jam : 08.30 wib s/d selesai
Tempat : SDN LANTEK BARAT 1

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

Hendi Nur Ramadhani, SPd - Desy Aliyanti Sari, S.KM. - Risqiyatul Chalida, Amd. Keb -
Astri F Dila, Amd. Keb - Yenni Handayani, Amd.Keb

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Dari hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah SDN LANTEK BARAT 1
laki-laki : 58 siswa
Perempuan : 63 siswi ( Jumlah total 121 murid )
Scabies : 4 ( 3,3 % dari jumlah murid )
Caries : 14 ( 11 % dari jumlah murid )
Sitomatitis : 2 ( 1,6 % dari jumlah murid )

1. Bagi siswa yang kedapatan caries gigi konsultasi dokter gigi


2. Pj UKS Kolaborasi dng PJ Promkes melakukan penyuluhan PHBS
3. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2023

Penanggung jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal / Hari : 11 Juli 2022 / Senin


Waktu / Jam : 08.30 wib s/d selesai
Tempat : SDN BANJAR 2

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

Wiam, S.Kep. Ns - Rofiqoh, Amd. Keb - Astri F Dila, Amd.Keb

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Dari hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah SDN BANJAR 2


laki-laki : 20 siswa
Perempuan : 17 siswi ( Jumlah total 37 murid )
Scabies : 0 ( 0 % dari jumlah murid )
Caries : 5 ( 13 % dari jumlah murid )
Sitomatitis : 0 ( 0 % dari jumlah murid )

1. Bagi siswa yang kedapatan caries gigi konsultasi dokter gigi


2. Pj UKS Kolaborasi dng PJ Promkes melakukan penyuluhan PHBS
3. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2023

Penanggung jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal / Hari : 11 Juli 2022 / Senin


Waktu / Jam : 08.30 wib s/d selesai
Tempat : SDN BANJAR 1

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

Novita Sari, S.Kep. Ns - Zakkiyah, Amd. Keb - Suharmini, Amd.Keb

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Dari hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah SDN BANJAR 1


laki-laki : 18 siswa
Perempuan : 8 siswi ( Jumlah total 27 murid )
Scabies : 0 ( 0 % dari jumlah murid )
Caries : 3 ( 11 % dari jumlah murid )
Sitomatitis : 0 ( 0 % dari jumlah murid )

1. Bagi siswa yang kedapatan caries gigi konsultasi dokter gigi


2. Pj UKS Kolaborasi dng PJ Promkes melakukan penyuluhan PHBS
3. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2023

Penanggung jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal / Hari : 12 Juli 2022 / Selasa


Waktu / Jam : 08.30 wib s/d selesai
Tempat : SDN BANJAR 3

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

Herlyna Ferawaty, SE - Dewi Puspita Sari, Amd. Keb - Musyati, Amd.Keb

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Dari hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah SDN BANJAR 3


laki-laki : 5 siswa
Perempuan : 7 siswi ( Jumlah total 12 murid )
Scabies : 1 ( 8 % dari jumlah murid )
Caries : 2 ( 16 % dari jumlah murid )
Sitomatitis : 0 ( 0 % dari jumlah murid )

1. Bagi siswa yang kedapatan caries gigi konsultasi dokter gigi


2. Pj UKS Kolaborasi dng PJ Promkes melakukan penyuluhan PHBS
3. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2023

Penanggung jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal / Hari : 12 Juli 2022 / Selasa


Waktu / Jam : 08.30 wib s/d selesai
Tempat : SDN BANGPENDAH 2

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

Hj. Umi Kulsum S.ST - Haratul Lisan, Amd. Keb - Uliyatul Hikmah, Amd.Keb

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Dari hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah SDN BANGPENDAH 2


laki-laki : 6 siswa
Perempuan : 13 siswi ( Jumlah total 21 murid )
Scabies : 3 ( 14 % dari jumlah murid )
Caries : 3 ( 14 % dari jumlah murid )
Sitomatitis : 0 ( 0 % dari jumlah murid )

1. Bagi siswa yang kedapatan caries gigi konsultasi dokter gigi


2. Pj UKS Kolaborasi dng PJ Promkes melakukan penyuluhan PHBS
3. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2023

Penanggung jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal / Hari : 13 Juli 2022 / Rabu


Waktu / Jam : 08.30 wib s/d selesai
Tempat : MI AN - NIDHOMIYAH

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

Laili Codry. F S.ST - Nur Irma Aisa, Amd. Keb - Warda Dewi Rizkiya

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Dari hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah MI AN-NIDHOMIYAH


laki-laki : 2 siswa
Perempuan : 5 siswi ( Jumlah total 7 murid )
Scabies : 0 ( 0 % dari jumlah murid )
Caries : 1 ( 14 % dari jumlah murid )
Sitomatitis : 0 ( 0 % dari jumlah murid )

1. Bagi siswa yang kedapatan caries gigi konsultasi dokter gigi


2. Pj UKS Kolaborasi dng PJ Promkes melakukan penyuluhan PHBS
3. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2023

Penanggung jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal / Hari : 13 Juli 2022 / Rabu


Waktu / Jam : 09. 00 wib s/d selesai
Tempat : MTs AN - NIDHOMIYAH

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

Suci Herniningtiyas S.ST - Lina Wahyu N, Amd. Keb - Musayyanah, Amd. Keb

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Dari hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah MTs AN-NIDHOMIYAH


laki-laki : 4 siswa
Perempuan : 7 siswi ( Jumlah total 11 murid )
Scabies : 0 ( 0 % dari jumlah murid )
Caries : 0 ( 0 % dari jumlah murid )
Sitomatitis : 0 ( 0 % dari jumlah murid )

1. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2023

Penanggung jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal / Hari : 14 Juli 2022 / Kamis


Waktu / Jam : 09. 00 wib s/d selesai
Tempat : SDN SADAH 1

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

Anita Sari, Amd. Keb - Mufarrohah, Amd. Keb - Nurul Istiyana, S.Kep.Ns

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Dari hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah SDN SADAH 1


laki-laki : 30 siswa
Perempuan : 37 siswi ( Jumlah total 67 murid )
Scabies : 0 ( 0 % dari jumlah murid )
Caries : 5 ( 7 % dari jumlah murid )
Sitomatitis : 0 ( 0 % dari jumlah murid )

1. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2023


2. Murid/siswa yang terdapat caries konsultasi dng dokter gigi

Penanggung jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal / Hari : 14 Juli 2022 / Kamis


Waktu / Jam : 09. 00 wib s/d selesai
Tempat : SDN SADAH 2

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

Uswatun Hasanah - Fitri, S.Kep.Ns - Nurul Kurnia

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Dari hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah SDN SADAH 2


laki-laki : 6 siswa
Perempuan : 7 siswi ( Jumlah total 12 murid )
Scabies : 0 ( 0 % dari jumlah murid )
Caries : 1 ( 8 % dari jumlah murid )
Sitomatitis : 0 ( 0 % dari jumlah murid )

1. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2023


2. Murid/siswa yang terdapat caries konsultasi dng dokter gigi

Penanggung jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal / Hari : 15 Juli 2022 / Jum`at


Waktu / Jam : 09. 00 wib s/d selesai
Tempat : MI DARUL MUTA`ALIMIN

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

Ike Oktavia, Amd. Keb - H. Moh Alwi, S.Kep.Ns - Ardian Aji Putra, SE

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah MI DARUL MUTA`ALIMIN


laki-laki : 5 siswa
Perempuan : 5 siswi ( Jumlah total 10 murid )
Scabies : 0 ( 0 % dari jumlah murid )
Caries : 2 ( 20 % dari jumlah murid )
Sitomatitis : 0 ( 0 % dari jumlah murid )

1. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2023


2. Murid/siswa yang terdapat caries konsultasi dng dokter gigi

Penanggung jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal / Hari : 15 Juli 2022 / Jum`at


Waktu / Jam : 09. 00 wib s/d selesai
Tempat : MTs DARUL MUTA`ALIMIN

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

Titin Robiatun Nasir, Amd. Keb - Nurul Patonah, Amd.Keb - Zainiyah Rozi, Amd, GZ

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah MTs DARUL MUTA`ALIMIN


laki-laki : 3 siswa
Perempuan : 5 siswi ( Jumlah total 8 murid )
Scabies : 0 ( 0 % dari jumlah murid )
Caries : 0 ( 0 % dari jumlah murid )
Sitomatitis : 0 ( 0 % dari jumlah murid )

1. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2023

Penanggung jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal / Hari : 7 September 2022 / Rabu


Waktu / Jam : 08. 30 wib s/d selesai
Tempat : MI DARUL MUTA`ALIMIN

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

Suci Herniningtiyas, S.ST - Yenni Handayani, S.ST - Lina Wahyu N, Amd, Keb -
Musayyanah, Amd. Keb

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah MI DARUL MUTA`ALIMIN


laki-laki : 17 siswa
Perempuan : 15 siswi ( Jumlah total 32 murid )
Scabies : 2 ( 6 % dari jumlah murid )
Caries : 3 ( 9 % dari jumlah murid )
Sitomatitis : 0 ( 0 % dari jumlah murid )

1. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2023


2. Murid/siswa yang terdapat caries konsultasi dng dokter gigi

Penanggung jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal / Hari : 7 September 2022 / Rabu


Waktu / Jam : 09.15 wib s/d selesai
Tempat : MTs DARUL MUTA`ALIMIN

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

Rohmatul Ummah, S.Kep.Ns - Desy Aliyanti, S.KM - Anita Sari, Amd, Keb -
Mufarrohah, Amd. Keb - Masirotul Hasanah, Amd.Keb

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah MTs DARUL MUTA`ALIMIN


laki-laki : 10 siswa
Perempuan : 7 siswi ( Jumlah total 17 murid )
Scabies : 0 ( 0 % dari jumlah murid )
Caries : 0 ( 0 % dari jumlah murid )
Sitomatitis : 0 ( 0 % dari jumlah murid )

1. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2023

Penanggung jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal / Hari : 8 September 2022 / Kamis


Waktu / Jam : 08.00 wib s/d selesai
Tempat : SDN SADAH 01

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

Haratul Lisan - Hj. Umi Kulsum, S.ST - Astri F Dila, Amd, Keb - Achmad Zairiyanto,
Amd. Kep - Nurul Fatonah, Amd.Keb

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah SDN SADAH 01


laki-laki : 15 siswa
Perempuan : 19 siswi ( Jumlah total 34 murid )
Scabies : 0 ( 0 % dari jumlah murid )
Caries : 3 ( 8 % dari jumlah murid )
Sitomatitis : 0 ( 0 % dari jumlah murid )

1. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2023


2. Murid/siswa yang terdapat caries konsultasi dng dokter gigi

Penanggung jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal / Hari : 8 September 2022 / Kamis


Waktu / Jam : 08.30 wib s/d selesai
Tempat : SDN SADAH 02

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

Herlyna Ferawaty, SE - Siti Juhairiyah - Musyati,Amd. Keb - Dewi Puspita Sari - Nurul
Kurnia

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah SDN SADAH 02


laki-laki : 10 siswa
Perempuan : 9 siswi ( Jumlah total 19 murid )
Scabies : 2 ( 10 % dari jumlah murid )
Caries : 2 ( 10 % dari jumlah murid )
Sitomatitis : 0 ( 0 % dari jumlah murid )

1. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2023


2. Murid/siswa yang terdapat caries konsultasi dng dokter gigi
3. Pj UKS Kolaborasi dng PJ Promkes melakukan penyuluhan PHBS

Penanggung jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal / Hari : 10 September 2022 / Sabtu


Waktu / Jam : 08.15 wib s/d selesai
Tempat : MI AN - NIDHOMIYAH

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

drg. Indah Nila Alfiyanni - R. Ponco Utomo - Ilhamah,Amd. Keb - Tobibah - St.
Muamaroh F

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah MI AN-NIDHOMIYAH


laki-laki : 7 siswa
Perempuan : 7 siswi ( Jumlah total 14 murid )
Scabies : 1 ( 7 % dari jumlah murid )
Caries : 2 ( 14 % dari jumlah murid )
Sitomatitis : 0 ( 0 % dari jumlah murid )

1. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2023


2. Murid/siswa yang terdapat caries konsultasi dng dokter gigi
3. Pj UKS Kolaborasi dng PJ Promkes melakukan penyuluhan PHBS

Penanggung jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal / Hari : 10 September 2022 / Sabtu


Waktu / Jam : 08.30 wib s/d selesai
Tempat : SDN BANGPENDAH 02

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

Saiful Bahri, SKep,.Ns - Uswatun Hasanah - Sunarti,Amd. Keb - Ulfawiyah, Amd.Keb -


Annisa Rosita Sari

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah SDN BANGPENDAH 02


laki-laki : 9 siswa
Perempuan : 5 siswi ( Jumlah total 14 murid )
Scabies : 2 ( 14 % dari jumlah murid )
Caries : 1 ( 7 % dari jumlah murid )
Sitomatitis : 0 ( 0 % dari jumlah murid )

1. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2023


2. Murid/siswa yang terdapat caries konsultasi dng dokter gigi
3. Pj UKS Kolaborasi dng PJ Promkes melakukan penyuluhan PHBS

Penanggung jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal / Hari : 13 September 2022 / Selasa


Waktu / Jam : 09.00 wib s/d selesai
Tempat : MTs AN - NADHOMIYAH

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

Wiam, SKep,.Ns - Abd. Gaffar - Rofiqoh,Amd. Keb - Ardiyan Aji Putra, SE - Denny Eka
M, Amd.Ling

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah MTs AN-NADHOMIYAH


laki-laki : 6 siswa
Perempuan : 8 siswi ( Jumlah total 14 murid )
Scabies : 0 ( 0 % dari jumlah murid )
Caries : 0 ( 0 % dari jumlah murid )
Sitomatitis : 0 ( 0 % dari jumlah murid )

1. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2023

Penanggung jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal / Hari : 13 September 2022 / Selasa


Waktu / Jam : 09.00 wib s/d selesai
Tempat : SMPN 2 GALIS

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

H. Moh Alwi, Amd.Kep - Moh, Imam Rusdi - Mufida,Amd. Keb - Mei Paramita,
A.Md.Ak - Ike Oktavia, S.ST

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah SMPN 2 GALIS


laki-laki : 30 siswa
Perempuan : 46 siswi ( Jumlah total 76 murid )
Scabies : 0 ( 0 % dari jumlah murid )
Caries : 9 ( 11 % dari jumlah murid )
Sitomatitis : 0 ( 0 % dari jumlah murid )

1. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2023


2. Murid/siswa yang terdapat caries konsultasi dng dokter gigi

Penanggung jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal / Hari : 15 September 2022 / Kamis


Waktu / Jam : 08.30 wib s/d selesai
Tempat : SDN BANJAR 01

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

Laili Codriy F, S.ST,.Ns - Warda Dewi Rizkiya - dr. Indarto Prijo W - Fariha, S.M - Nur
Irma Aisa

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah SDN BANJAR 01


laki-laki : 11 siswa
Perempuan : 7 siswi ( Jumlah total 18 murid )
Scabies : 2 ( 11 % dari jumlah murid )
Caries : 4 ( 22 % dari jumlah murid )
Sitomatitis : 0 ( 0 % dari jumlah murid )

1. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2023


2. Murid/siswa yang terdapat caries konsultasi dng dokter gigi
3. Pj UKS Kolaborasi dng PJ Promkes melakukan penyuluhan PHBS

Penanggung jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal / Hari : 15 September 2022 / Kamis


Waktu / Jam : 08.30 wib s/d selesai
Tempat : SDN BANJAR 04

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

Zainiyah Rozi - Zakkiyah - Suharmini, Amd.Keb - Titin Robiatun Nasir - Novita Sari

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah SDN BANJAR 04


laki-laki : 13 siswa
Perempuan : 10 siswi ( Jumlah total 23 murid )
Scabies : 1 ( 4 % dari jumlah murid )
Caries : 2 ( 8 % dari jumlah murid )
Sitomatitis : 0 ( 0 % dari jumlah murid )

1. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2023


2. Murid/siswa yang terdapat caries konsultasi dng dokter gigi
3. Pj UKS Kolaborasi dng PJ Promkes melakukan penyuluhan PHBS

Penanggung jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal / Hari : 16 Agustus 2022 / Selasa


Waktu / Jam : 08.00 wib s/d selesai
Tempat : SDN SORPA 01

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

Laili Codriy. F, S.ST - Nur Irma Aisa - Warda Dewi Rizkiya

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah SDN SORPA 01


laki-laki : 3 siswa
Perempuan : 2 siswi ( Jumlah total 5 murid )
Scabies : 1 ( 20 % dari jumlah murid )
Caries : 1 ( 20 % dari jumlah murid )
Sitomatitis : 0 ( 0 % dari jumlah murid )

1. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2023


2. Murid/siswa yang terdapat caries konsultasi dng dokter gigi
3. Pj UKS Kolaborasi dng PJ Promkes melakukan penyuluhan PHBS

Penanggung jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal / Hari : 18 Agustus 2022 / Kamis


Waktu / Jam : 08.00 wib s/d selesai
Tempat : SDN SORPA 02

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

H. Moh. Alwi, Amd.Kep - Ike Oktavia, S.ST - Mufida, Amd.Keb

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah SDN SORPA 02


laki-laki : 7 siswa
Perempuan : 6 siswi ( Jumlah total 13 murid )
Scabies : 2 ( 15 % dari jumlah murid )
Caries : 3 ( 23 % dari jumlah murid )
Sitomatitis : 0 ( 0 % dari jumlah murid )

1. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2023


2. Murid/siswa yang terdapat caries konsultasi dng dokter gigi
3. Pj UKS Kolaborasi dng PJ Promkes melakukan penyuluhan PHBS

Penanggung jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal / Hari : 19 Agustus 2022 / Jum`at


Waktu / Jam : 08.20 wib s/d selesai
Tempat : SDN BANJAR 04

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

Zainiyah Rozi - Zakkiyah - Novita Sari

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah SDN BANJAR 04


laki-laki : 11 siswa
Perempuan : 5 siswi ( Jumlah total 16 murid )
Scabies : 2 ( 12,5 % dari jumlah murid )
Caries : 4 ( 25 % dari jumlah murid )
Sitomatitis : 0 ( 0 % dari jumlah murid )

1. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2023


2. Murid/siswa yang terdapat caries konsultasi dng dokter gigi
3. Pj UKS Kolaborasi dng PJ Promkes melakukan penyuluhan PHBS

Penanggung jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal / Hari : 20 Agustus 2022 / Sabtu


Waktu / Jam : 08.30 wib s/d selesai
Tempat : MI DARUSSALAM

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

Astri F Dila, Amd.Keb - Wiam, S.Kep.Ns - Ardiyan Aji Putra, SE

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah MI DARUSSALAM


laki-laki : 7 siswa
Perempuan : 3 siswi ( Jumlah total 10 murid )
Scabies : 1 ( 10 % dari jumlah murid )
Caries : 3 ( 30 % dari jumlah murid )
Sitomatitis : 0 ( 0 % dari jumlah murid )

1. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2023


2. Murid/siswa yang terdapat caries konsultasi dng dokter gigi
3. Pj UKS Kolaborasi dng PJ Promkes melakukan penyuluhan PHBS

Penanggung jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal / Hari : 22 Agustus 2022 / Senin


Waktu / Jam : 08.30 wib s/d selesai
Tempat : MI MIFTAHUL FALAH

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

Musyati, Amd.Keb - Siti Juhairiyah - Dewi Puspita Sari

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah MI MIFTAHUL FALAH


laki-laki : 11 siswa
Perempuan : 12 siswi ( Jumlah total 23 murid )
Scabies : 2 ( 8 % dari jumlah murid )
Caries : 4 ( 12 % dari jumlah murid )
Sitomatitis : 0 ( 0 % dari jumlah murid )

1. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2023


2. Murid/siswa yang terdapat caries konsultasi dng dokter gigi
3. Pj UKS Kolaborasi dng PJ Promkes melakukan penyuluhan PHBS

Penanggung jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal / Hari : 23 Agustus 2022 / Selasa


Waktu / Jam : 09.00 wib s/d selesai
Tempat : SMPN 2 GALIS

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

Abd. Gaffar - Nurul Fatonah - Haratul Lisan

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah SMPN 2 GALIS


laki-laki : 30 siswa
Perempuan : 46 siswi ( Jumlah total 76 murid )
Scabies : 0 ( 0 % dari jumlah murid )
Caries : 8 ( 10 % dari jumlah murid )
Sitomatitis : 0 ( 0 % dari jumlah murid )

1. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2023


2. Murid/siswa yang terdapat caries konsultasi dng dokter gigi

Penanggung jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal / Hari : 24 Agustus 2022 / Rabu


Waktu / Jam : 09.00 wib s/d selesai
Tempat : SMP BAITURROHMAN

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

Sunarti, Amd.Keb - Ulfawiyah, Amd.Keb - Nurul Istiyana, S.Kep

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah SMP BAITURROHMAN


laki-laki : 7 siswa
Perempuan : 4 siswi ( Jumlah total 11 murid )
Scabies : 0 ( 0 % dari jumlah murid )
Caries : 0 ( 0 % dari jumlah murid )
Sitomatitis : 0 ( 0 % dari jumlah murid )

1. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2023

Penanggung jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal / Hari : 25 Agustus 2022 / Kamis


Waktu / Jam : 09.00 wib s/d selesai
Tempat : SDN PAKAAN DAJAH 01

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

Ilhamah, Amd.Keb - Tobibah - Risqiyatul Chalida

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah SDN PAKAAN DAJAH 01


laki-laki : 12 siswa
Perempuan : 12 siswi ( Jumlah total 24 murid )
Scabies : 0 ( 0 % dari jumlah murid )
Caries : 5 ( 20 % dari jumlah murid )
Sitomatitis : 0 ( 0 % dari jumlah murid )

1. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2023


2. Murid/siswa yang terdapat caries konsultasi dng dokter gigi

Penanggung jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal / Hari : 26 Agustus 2022 / Jum`at


Waktu / Jam : 09.00 wib s/d selesai
Tempat : SDN KRANGGAN TIMUR 01

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

Mufarrohah, Amd.Keb - Anita Sari, Amd.Keb - Masirotul Hasanah

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah SDN KRANGGAN TIMUR 01


laki-laki : 14 siswa
Perempuan : 17 siswi ( Jumlah total 31 murid )
Scabies : 2 ( 6 % dari jumlah murid )
Caries : 7 ( 22 % dari jumlah murid )
Sitomatitis : 0 ( 0 % dari jumlah murid )

1. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2023


2. Murid/siswa yang terdapat caries konsultasi dng dokter gigi
3. Pj UKS Kolaborasi dng PJ Promkes melakukan penyuluhan PHBS

Penanggung jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

Notulen Kegiatan

Tujuan

Petugas

Langkah - langkah

Evaluasi dan Rincian


Evaluasi dan Rincian

RTL ( Rencana Tindak Lanjut )

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Banjar

dr. Yulia Kartika, MM


Nip. 19800315 200903 2 002
PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN BANGKALAN
UPTD PUSKESMAS BANJAR
Jl. Raya Banjar No. 01 Kecamatan Galis Telp. 081235986856
Email : pkmbanjar18@gmail.com
Kode Pos 69173

SKRINING KESEHATAN ANAK SEKOLAH

Tanggal / Hari : 27 Agustus 2022 / Sabtu


Waktu / Jam : 09.00 wib s/d selesai
Tempat : SDN KRANGGAN TIMUR 02

Untuk mendeteksi dini siswa-siswi yang memiliki masalah kesehatan agar segera
mendapatkan penanganan sedini mungkin serta tersedianya data atau informasi
untuk menilai perkembangan kesehatan peserta didik

Yenni Handayani, S.ST - Lina Wahyu N, Amd. Keb - Musayyanah, Amd. Keb

1. Petugas ( Pj ) melakukan skrining sesuai jadwal yang telah ditetapkan

2. Petugas ( Pj ) memberi undangan dan koordinasi dengan pihak sekolah


3. Petugas ( Pj ) menyiapkan ruangan pemeriksaan
4. Petugas ( Pj ) memanggil siswa/wi sesuai absensi
5. Petugas ( Pj ) mengisi identitas siswa-wi yang akan diperiksa sesuai
formulir pemeriksaan
6. Petugas ( Pj ) melakukan pemeriksaan BB, TB,Hb, Gigi dan Mulut
7.
8. Petugas
Petugas (( Pj
Pj )) melakukan
melakukan Tajam penglihatan
pengambilan darahdengan Snellen Card hemoglobin
untuk pemeriksaan

9. Petugas ( Pj ) mencatat seluruh hasil pemeriksaan pd formulir pemeriksaan

10. Petugas ( Pj ) memberi konseling scr sederhana sambil melakukan pemeriksaan


11. Petugas ( Pj ) melakukan rekapitulasi hasil pemeriksaan berkala
12. Petugas ( Pj ) melaporkan hasil pemeriksaan kepada kepala Puskesmas, Dinas
kesehatan dan pihak sekolah

13. Petugas ( Pj ) menyusun R T L dari hasil pemeriksaan skrining berdasarkan


prioritas

Hasil pemeriksaan Skrining Kesehatan Anak Sekolah SDN KRANGGAN TIMUR 02


laki-laki : 3 siswa
Perempuan : 0 siswi ( Jumlah total 3 murid )
Scabies : 0 ( 0 % dari jumlah murid )
Caries : 0 ( 0 % dari jumlah murid )
Sitomatitis : 0 ( 0 % dari jumlah murid )

1. Menentukan jadwal selanjutnya ditahun 2023

Penanggung jawab Program UKS


Puskesmas Banjar

R. Ponco Utomo, S Kep,. Ns


Nip. 19710105 199603 1 003

Anda mungkin juga menyukai