PKM BB RAPAT

SK PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU BUA
Jalan Demang Dalam Rt. 3 Desa Muara Maruwei 1, Kec. Laung Tuhup
Handphone +62822 5217 3344 Email puskesmas.batubua.maruwai@gmail.com, Kode Pos 73991

Muara Maruwei 1, 29 Mei 2023

Nomor : B /149.3/445.6/V/2023 Kepada Yth :

Lampiran : - Kepada Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Perihal : Rekomendasi Pembuatan SIP Kabupaten Murung Raya
Di -
TEMPAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. IVO JOHANA ADELIN BR SINAGA
NIP : 19860626 201903 2 017
Pangkat / Golongan : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Batu Bua

Memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : KALIS SINODARSONO, A.Md Kep
Tempat / Tanggal Lahir : BLITAR, 18 APRIL 1994
Pangkat / Golongan : Pengatur, II/d
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : D-III Keperawatan
Alamat : JL. SURAPATI RT. 09 MUARA LAUNG I, KEC. LAUNG TUHUP

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

Bahwa yang bersangkutan diberikan Rekomendasi Lokasi Praktek di Puskesmas Batu Bua di
Desa Muara Maruwei 1, Kecamatan Laung Tuhup, Kabupaten Murung Raya, Kalimantan Tengah

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala
UPT Puskesmas Batu Bua

dr. IVO JOHANA ADELIN BR SINAGA

Penata, III/c
NIP: 19860626 201903 2 017
PKM BB RAPAT

SK PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU BUA
Jalan Demang Dalam Rt. 3 Desa Muara Maruwei 1, Kec. Laung Tuhup
Handphone +62822 5217 3344 Email puskesmas.batubua.maruwai@gmail.com, Kode Pos 73991

Muara Maruwei 1, 30 Mei 2023

Nomor : B /105.3/445.6/III/2023 Kepada Yth :

Lampiran : - Kepada Kepada Dinas Kesehatan
Perihal : Rekomendasi Pembuatan SIP Kabupaten Murung Raya
Di -
TEMPAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. IVO JOHANA ADELIN BR SINAGA
NIP : 19860626 201903 2 017
Pangkat / Golongan : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas Batu Bua

Memberikan Rekomendasi kepada :

Nama : KALIS SINODARSONO, A.Md Kep
Tempat / Tanggal Lahir : BLITAR, 18 APRIL 1994
Pangkat / Golongan : Pengatur, II/d
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Pendidikan : D-III Keperawatan
Alamat : JL. SURAPATI RT. 09 MUARA LAUNG I, KEC. LAUNG TUHUP
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

Bahwa yang bersangkutan diberikan Rekomendasi Lokasi Praktek di Puskesmas Batu Bua di
Desa Muara Maruwei 1, Kecamatan Laung Tuhup, Kabupaten Murung Raya, Kalimantan Tengah

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kepala
UPT Puskesmas Batu Bua

dr. IVO JOHANA ADELIN BR SINAGA

Penata, III/c
NIP: 19860626 201903 2 017
PKM BB RAPAT

SK PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU BUA
Jalan Demang Dalam Rt. 3 Desa Muara Maruwei 1, Kec. Laung Tuhup
Handphone +62822 5217 3344 Email puskesmas.batubua.maruwai@gmail.com, Kode Pos 73991

Lampiran : Surat Rekomendasi Lokasi Praktek

Nama Lengkap : Kalis Sinodarsono, A.Md Kep
Alamat Tempat kerja : Jalan Damang Dalam, rt 03, Desa Muara Maruwei 1
Desa / Kelurahan : Desa Muara Maruwei 1
Kecamatan : Laung Tuhup

Denah Tempat / Alamat Praktek

U

Muara Maruwei 1, 30 mei 2023

Yang Memohon,

Kalis Sinodarsono, A.Md Kep

SK PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU BUA
Jalan Demang Dalam Rt. 3 Desa Muara Maruwei 1, Kec. Laung Tuhup
Handphone +62822 5217 3344 Email puskesmas.batubua.maruwai@gmail.com, Kode Pos 73991

Lampiran : Surat Rekomendasi Lokasi Praktek

Nama Lengkap : Kalis Sinodarsono, A.Md Kep
Alamat Tempat kerja : Jalan Damang Dalam, rt 03, Desa Muara Maruwei 1
Desa / Kelurahan : Desa Muara Maruwei 1
Kecamatan : Laung Tuhup

Denah Tempat / Alamat Praktek

U

Muara Maruwei 1, 30 mei 2023

Yang Memohon,

Kalis Sinodarsono, A.Md Kep

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP)

Kepada
Yth. Kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten Murung Raya
Di –
PURUK CAHU

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : KALIS SINODARSONO, A.Md Kep
Tempat / Tanggal Lahir : BLITAR, 18 APRIL 1994
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Surapati RT. 05 Muara Laung I, Kec. Laung Tuhup
Tahun Lulus : 2015
Nomor STR : 23 01 5 1 2 23-4685002

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) UPT
Puskesmas Batu Bua Kecamatan Laung Tuhup. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini
dilampirkan :
1. Fotocopy izasah terakhir dan dilegalisir asli;
2. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memilik surat izin praktek;
3. Surat pernyataan memiliki tempat praktek;
4. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat Perawat berpraktek;
5. Pas photo terbaru dan berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 3(tiga) lembar;
6. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota setempat;
7. Rekomendasi dari organisasi profesi;
8. Fotocopy KTP
Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terimakasih.

Muara Maruwei 1, 30 mei 2023

Yang Memohon,

Kalis Sinodarsono, A.Md Kep

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP)

Kepada
Yth. Kepada Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Kabupaten Murung Raya
Di –
PURUK CAHU
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : KALIS SINODARSONO, A.Md Kep
Tempat / Tanggal Lahir : BLITAR, 18 APRIL 1994
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Surapati RT. 05 Muara Laung I, Kec. Laung Tuhup
Tahun Lulus : 2015
Nomor STR : 23 01 5 1 2 23-4685002

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktek Perawat (SIPP) di
UPT Puskesmas Batu Bua Kecamatan Laung Tuhup. Sebagai bahan pertimbangan bersama ini
dilampirkan :
1. Fotocopy izasah terakhir dan dilegalisir asli;
2. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memilik surat izin praktek;
3. Surat pernyataan memiliki tempat praktek;
4. Surat keterangan dari pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan tempat Perawat berpraktek;
5. Pas photo terbaru dan berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 3(tiga) lembar;
6. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / Kota setempat;
7. Rekomendasi dari organisasi profesi;
8. Fotocopy KTP
Demikian atas perhatian Bapak / Ibu kami ucapkan terimakasih.

Muara Maruwei 1, 30 mei 2023

Yang Memohon,

Kalis Sinodarsono, A.Md Kep

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : KALIS SINODARSONO, A.Md Kep
Tempat / Tanggal Lahir : BLITAR, 18 APRIL 1994
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Surapati RT. 05 Muara Laung I, Kec. Laung Tuhup
Tahun Lulus : 2015
Nomor STR : 23 01 5 1 2 23-4685002
Tempat kerja : Puskesmas Batu Bua
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar – benar bekerja sebagai Perawat dan
memiliki tempat praktek kerja di UPT Puskesmas Batu Bua yang bertempat di Jalan Damang Dalam, rt
03, Desa Muara Maruwei 1, Kecamatan Laung Tuhup.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari
pernyataan saya ini tidak benar.

Muara Maruwei 1, 30 mei 2023

Yang Memohon,

Kalis Sinodarsono, A.Md Kep

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : KALIS SINODARSONO, A.Md Kep
Tempat / Tanggal Lahir : BLITAR, 18 APRIL 1994
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Surapati RT. 05 Muara Laung I, Kec. Laung Tuhup
Tahun Lulus : 2015
Nomor STR : 23 01 5 1 2 23-4685002
Tempat kerja : Puskesmas Batu Bua
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar – benar bekerja sebagai Perawat dan
memiliki tempat praktek kerja di UPT Puskesmas Batu Bua yang bertempat di Jalan Damang Dalam, rt
03, Desa Muara Maruwei 1, Kecamatan Laung Tuhup.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari
pernyataan saya ini tidak benar.

Muara Maruwei 1, 30 mei 2023

Yang Memohon,

Kalis Sinodarsono, A.Md Kep