PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KEDUNGTUBAN
Jl. Raya Cepu – Randublatung Km. 12 Telp. (0296) 4270202

No :
Lampiran :
Perihal : Rekomendasi Kepala Puskesmas

Yang Bertanda Tangan Di Bawah Ini :

Nama : drg. Eni Sutanti,MM
NIP : 19630623 198903 2 014
Jabatan : Kepala Puskesmas

Memberikan Rekomendasi Untuk Pengajuan Surat Ijin Kerja Perawat Di UPTD PUSKESMAS
KEDUNGTUAN kepada :

Nama : Huda Nastain, A.Md.Kep

NIP : 198912252019021001
Pangkat/Gol : II/c
Jabatan : Perawat
Tempat Tanggal lahir : Blora, 25-12-1989
Alamat : Jepangrejo rt 001/ rw 002

Demikian surat rekomendasi ini di buat, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.
Kedungtuban, 16 April 2019
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Kedungtuban

drg.Eni Sutanti,MM
NIP.19630623 198903 2 014
Permohonan SIKP Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Blora
Di
Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap : Huda Nastain, A.Md.Kep
Tempat, Tanggal Lahir : Blora, 25-12-1989
Jenis kelamin : Laki - Laki
Lulus pendidikan Tahun : 2010
Nama perguruan tinggi : Poltekkes Depkes Semrang
No. STR : 140151115-1061696
Tempat kerja : UPTD Puskesmas Kedungtuban
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan SIKP (Surat ijin kerja perawat)
Sebagai pertimbangan, terlampir:
1. Fotokopi KTP yang masih berlaku
2. Fotokopi ijasah terakhir
3. Fotokoi STR yang masih berlaku
4. Surat rekomendasi dari kepala puskesmas
5. Surat sehat dan tidak buta warna dari dokter berSIP
6. Foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar
7. Surat rekomendasi dari organisasi profesi
8. Fotokopi sertifikat kompetensi

Denikian surat permohonan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya, atas perhatian dan
kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Blora, 16 April 2019

Pemohon

Huda Nastain, A.Md.Kep