Anda di halaman 1dari 20

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATUPUTIH
JL. ARYA WIRARAJA No.Tlp. (0328) 7706516
Alamat : Email : Pusk-Batuputih@telkom.net
KECAMATAN BATUPUTIH
SUMENEP

SURAT KETERANGAN SUKWAN


Nomor : 800/ /435.102.121/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Suci Hernawati


NIP : 19790616 201001 2 016
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Batuputih,
Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
Instansi : Pemerintah Kabupaten Sumenep

Dengan ini menerangkan bahwa saudara :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat :

Benar benar telah melaksanakan tugas sebagai tenaga sukwan Staf di UPT
Puskesmas Batuputih sejak tanggal 01 Desember 2010.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumenep, Tgl.
Yang membuat pernyataan
Kepala UPT Puskesmas
Batuputih

dr. Suci Hernawati, M.kes


Penata
Nip. 19790616 201001 2 016
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATUPUTIH
JL. ARYA WIRARAJA No.Tlp. (0328) 7706516
Alamat : Email : Pusk-Batuputih@telkom.net
KECAMATAN BATUPUTIH
SUMENEP

SURAT KETERANGAN SUKWAN


Nomor : 800/ /435.102.121/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Dwi Regnani, M.Si, Mkes


NIP : 19730611 200212 2 003
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Batuputih,
Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
Instansi : Pemerintah Kabupaten Sumenep

Dengan ini menerangkan bahwa saudara :

Nama : KHURATUL AINI S.Kep.Ns


Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep, 04 Oktober 1986
Pendidikan : S1 Keperawatan
Alamat : Jl. Raya Manding No. 49 Giring Barat Kec. Manding

Benar benar telah melaksanakan tugas sebagai tenaga sukwan Perawat di UPT
Puskesmas Batuputih sejak tanggal 01 Maret 2012.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumenep, Tgl. 22 Januari 2013


Yang membuat pernyataan
Kepala UPT Puskesmas
Batuputih

Dr. Hj. Dwi Regnani, M.Si, Mkes


Pembina
Nip. 19730611 200212 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATUPUTIH
JL. ARYA WIRARAJA No.Tlp. (0328) 7706516
Alamat : Email : Pusk-Batuputih@telkom.net
KECAMATAN BATUPUTIH
SUMENEP

SURAT KETERANGAN SUKWAN


Nomor : 800/ /435.102.121/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Dwi Regnani, M.Si, Mkes


NIP : 19730611 200212 2 003
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Batuputih,
Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
Instansi : Pemerintah Kabupaten Sumenep

Dengan ini menerangkan bahwa saudara :

Nama : HAIRATUTTAQIYAH, Amd.Kep


Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep, 30 Oktober 1982
Pendidikan : D III Keperawatan
Alamat : Dsn. Berombak RT 02 / RW 05 Desa Batuputih Laok Kec.
Batuputih

Benar benar telah melaksanakan tugas sebagai tenaga sukwan Perawat di UPT
Puskesmas Batuputih sejak tanggal 01 Juni 2006.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumenep, Tgl. 22 Januari 2013


Yang membuat pernyataan
Kepala UPT Puskesmas
Batuputih

Dr. Hj. Dwi Regnani, M.Si, Mkes


Pembina
Nip. 19730611 200212 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATUPUTIH
JL. ARYA WIRARAJA No.Tlp. (0328) 7706516
Alamat : Email : Pusk-Batuputih@telkom.net
KECAMATAN BATUPUTIH
SUMENEP

SURAT KETERANGAN SUKWAN


Nomor : 800/ /435.102.121/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Dwi Regnani, M.Si, Mkes


NIP : 19730611 200212 2 003
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Batuputih,
Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
Instansi : Pemerintah Kabupaten Sumenep

Dengan ini menerangkan bahwa saudara :

Nama : NUR KHOLIS, Amd.Kep


Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep, 11 Oktober 1983
Pendidikan : D III Keperawatan
Alamat : Dsn. Berombak RT 02 / RW 05 Desa Batuputih Laok Kec.
Batuputih

Benar benar telah melaksanakan tugas sebagai tenaga sukwan Perawat di UPT
Puskesmas Batuputih sejak tanggal 01 September 2007.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumenep, Tgl. 22 Januari 2013


Yang membuat pernyataan
Kepala UPT Puskesmas
Batuputih

Dr. Hj. Dwi Regnani, M.Si, Mkes


Pembina
Nip. 19730611 200212 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATUPUTIH
JL. ARYA WIRARAJA No.Tlp. (0328) 7706516
Alamat : Email : Pusk-Batuputih@telkom.net
KECAMATAN BATUPUTIH
SUMENEP

SURAT KETERANGAN SUKWAN


Nomor : 800/ /435.102.121/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Dwi Regnani, M.Si, Mkes


NIP : 19730611 200212 2 003
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Batuputih,
Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
Instansi : Pemerintah Kabupaten Sumenep

Dengan ini menerangkan bahwa saudara :

Nama : FARIDA SUSTER, Amd.Kep


Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep, 21 September 1987
Pendidikan : D III Keperawatan
Alamat : Jln. Merpati Gg 02 RT 002 / RW 006 Desa Pamolokan Kec.
Sumenep

Benar benar telah melaksanakan tugas sebagai tenaga sukwan Perawat di UPT
Puskesmas Batuputih sejak tanggal 01 Mei 2010.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumenep, Tgl. 22 Januari 2013


Yang membuat pernyataan
Kepala UPT Puskesmas
Batuputih

Dr. Hj. Dwi Regnani, M.Si, Mkes


Pembina
Nip. 19730611 200212 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATUPUTIH
JL. ARYA WIRARAJA No.Tlp. (0328) 7706516
Alamat : Email : Pusk-Batuputih@telkom.net
KECAMATAN BATUPUTIH
SUMENEP

SURAT KETERANGAN SUKWAN


Nomor : 800/ /435.102.121/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Dwi Regnani, M.Si, Mkes


NIP : 19730611 200212 2 003
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Batuputih,
Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
Instansi : Pemerintah Kabupaten Sumenep

Dengan ini menerangkan bahwa saudara :

Nama : NURUL FITRIA, Amd.Kep


Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep, 20 Mei 1988
Pendidikan : D III Keperawatan
Alamat : Jln. Imam Bonjol Gg 02 No.30B Pamolokan kec. Sumenep

Benar benar telah melaksanakan tugas sebagai tenaga sukwan Perawat di UPT
Puskesmas Batuputih sejak tanggal 01 Januari 2011.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumenep, Tgl. 22 Januari 2013


Yang membuat pernyataan
Kepala UPT Puskesmas
Batuputih

Dr. Hj. Dwi Regnani, M.Si, Mkes


Pembina
Nip. 19730611 200212 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATUPUTIH
JL. ARYA WIRARAJA No.Tlp. (0328) 7706516
Alamat : Email : Pusk-Batuputih@telkom.net
KECAMATAN BATUPUTIH
SUMENEP

SURAT KETERANGAN SUKWAN


Nomor : 800/ /435.102.121/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Dwi Regnani, M.Si, Mkes


NIP : 19730611 200212 2 003
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Batuputih,
Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
Instansi : Pemerintah Kabupaten Sumenep

Dengan ini menerangkan bahwa saudara :

Nama : A. NURUL HIDAYAT, Amd.Kep


Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep, 22 Maret 1987
Pendidikan : D III Keperawatan
Alamat : Dsn. Benusan RT 007 / RW 018 Ds. Batuputih Laok Kec.
Batuputih

Benar benar telah melaksanakan tugas sebagai tenaga sukwan Perawat di UPT
Puskesmas Batuputih sejak tanggal 01 Januari 2011.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumenep, Tgl. 22 Januari 2013


Yang membuat pernyataan
Kepala UPT Puskesmas
Batuputih

Dr. Hj. Dwi Regnani, M.Si, Mkes


Pembina
Nip. 19730611 200212 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATUPUTIH
JL. ARYA WIRARAJA No.Tlp. (0328) 7706516
Alamat : Email : Pusk-Batuputih@telkom.net
KECAMATAN BATUPUTIH
SUMENEP

SURAT KETERANGAN SUKWAN


Nomor : 800/ /435.102.121/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Suci Hernawati M.kes


NIP : 19790616 201001 2 016
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Batuputih,
Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
Instansi : Pemerintah Kabupaten Sumenep

Dengan ini menerangkan bahwa saudara :

Nama : DIANA FEBRI NINGTYAS, Amd.Kep


Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep, 15 Februari 1987
Pendidikan : D III Keperawatan
Alamat : Dusun Mandala RT 01 / RW 02 Desa Tengeden Kecamatan
Batuputih

Benar benar telah melaksanakan tugas sebagai tenaga sukwan Perawat di UPT
Puskesmas Batuputih sejak tanggal 13 Januari 2011.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumenep, Tgl. 01 Agustus 2016


Yang membuat pernyataan
Kepala UPT Puskesmas
Batuputih

Dr. Suci Hernawati,M.kes


Pembina
Nip. 19790616 201001 2 016
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATUPUTIH
JL. ARYA WIRARAJA No.Tlp. (0328) 7706516
Alamat : Email : Pusk-Batuputih@telkom.net
KECAMATAN BATUPUTIH
SUMENEP

SURAT KETERANGAN SUKWAN


Nomor : 800/ /435.102.121/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Dwi Regnani, M.Si, Mkes


NIP : 19730611 200212 2 003
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Batuputih,
Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
Instansi : Pemerintah Kabupaten Sumenep

Dengan ini menerangkan bahwa saudara :

Nama : MOH. ERFANDI, Amd.Kep


Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep, 02 Januari 1985
Pendidikan : D III Keperawatan
Alamat : Dsn. Pakondang Daya RT 07 / RW 01 Kec. Rubaru Kab.
Sumenep
Benar benar telah melaksanakan tugas sebagai tenaga sukwan Perawat di UPT
Puskesmas Batuputih sejak tanggal 02 Januari 2011.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumenep, Tgl. 22 Januari 2013


Yang membuat pernyataan
Kepala UPT Puskesmas
Batuputih

Dr. Hj. Dwi Regnani, M.Si, Mkes


Pembina
Nip. 19730611 200212 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATUPUTIH
JL. ARYA WIRARAJA No.Tlp. (0328) 7706516
Alamat : Email : Pusk-Batuputih@telkom.net
KECAMATAN BATUPUTIH
SUMENEP

SURAT KETERANGAN SUKWAN


Nomor : 800/ /435.102.121/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Dwi Regnani, M.Si, Mkes


NIP : 19730611 200212 2 003
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Batuputih,
Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
Instansi : Pemerintah Kabupaten Sumenep

Dengan ini menerangkan bahwa saudara :

Nama : APRILIYONO, Amd.Kep


Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep, 23 April 1985
Pendidikan : D III Keperawatan
Alamat : Dsn. Tal Bantal RT 003 / RW 002 Desa Kacongan Kec. Sumenep

Benar benar telah melaksanakan tugas sebagai tenaga sukwan Perawat di UPT
Puskesmas Batuputih sejak tanggal 01 April 2011.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumenep, Tgl. 22 Januari 2013


Yang membuat pernyataan
Kepala UPT Puskesmas
Batuputih

Dr. Hj. Dwi Regnani, M.Si, Mkes


Pembina
Nip. 19730611 200212 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATUPUTIH
JL. ARYA WIRARAJA No.Tlp. (0328) 7706516
Alamat : Email : Pusk-Batuputih@telkom.net
KECAMATAN BATUPUTIH
SUMENEP

SURAT KETERANGAN SUKWAN


Nomor : 800/ /435.102.121/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Dwi Regnani, M.Si, Mkes


NIP : 19730611 200212 2 003
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Batuputih,
Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
Instansi : Pemerintah Kabupaten Sumenep

Dengan ini menerangkan bahwa saudara :

Nama : DANIK SRI WAHYUNINGSIH, S.Kep.Ns


Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep, 28 Juli 1985
Pendidikan : S1 Keperawatan
Alamat : Ds. Benasare Timur RT 02 / RW 02 Kec. Rubaru Kab. sumenep

Benar benar telah melaksanakan tugas sebagai tenaga sukwan Perawat di UPT
Puskesmas Batuputih sejak tanggal 01 Mei 2011.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumenep, Tgl. 22 Januari 2013


Yang membuat pernyataan
Kepala UPT Puskesmas
Batuputih

Dr. Hj. Dwi Regnani, M.Si, Mkes


Pembina
Nip. 19730611 200212 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATUPUTIH
JL. ARYA WIRARAJA No.Tlp. (0328) 7706516
Alamat : Email : Pusk-Batuputih@telkom.net
KECAMATAN BATUPUTIH
SUMENEP

SURAT KETERANGAN SUKWAN


Nomor : 800/ /435.102.121/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Dwi Regnani, M.Si, Mkes


NIP : 19730611 200212 2 003
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Batuputih,
Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
Instansi : Pemerintah Kabupaten Sumenep

Dengan ini menerangkan bahwa saudara :

Nama : ERFAN, Amd.Kep


Tempat/Tanggal Lahir : Pamekasan, 28 Februari 1988
Pendidikan : D III Keperawatan
Alamat : Dsn. Legung RT 001 / RW 002 Desa Payudan Dundang Kec.
Guluk-Guluk Kab. Sumenep

Benar benar telah melaksanakan tugas sebagai tenaga sukwan Perawat di UPT
Puskesmas Batuputih sejak tanggal 01 Juni 2012.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumenep, Tgl. 22 Januari 2013


Yang membuat pernyataan
Kepala UPT Puskesmas
Batuputih

Dr. Hj. Dwi Regnani, M.Si, Mkes


Pembina
Nip. 19730611 200212 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATUPUTIH
JL. ARYA WIRARAJA No.Tlp. (0328) 7706516
Alamat : Email : Pusk-Batuputih@telkom.net
KECAMATAN BATUPUTIH
SUMENEP

SURAT KETERANGAN SUKWAN


Nomor : 800/ /435.102.121/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Dwi Regnani, M.Si, Mkes


NIP : 19730611 200212 2 003
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Batuputih,
Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
Instansi : Pemerintah Kabupaten Sumenep

Dengan ini menerangkan bahwa saudara :

Nama : LULUK NUR FADILAH, Amd.Kep


Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep, 10 Januari 1992
Pendidikan : D III Keperawatan
Alamat : Dsn. Katuraja RT 007 / RW 003 Ds. Baraji Kec. Gapura Kab.
Sumenep

Benar benar telah melaksanakan tugas sebagai tenaga sukwan Perawat di UPT
Puskesmas Batuputih sejak tanggal 01 November 2012 .

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumenep, Tgl. 22 Januari 2013


Yang membuat pernyataan
Kepala UPT Puskesmas
Batuputih

Dr. Hj. Dwi Regnani, M.Si, Mkes


Pembina
Nip. 19730611 200212 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATUPUTIH
JL. ARYA WIRARAJA No.Tlp. (0328) 7706516
Alamat : Email : Pusk-Batuputih@telkom.net
KECAMATAN BATUPUTIH
SUMENEP

SURAT KETERANGAN SUKWAN


Nomor : 800/ /435.102.121/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Dwi Regnani, M.Si, Mkes


NIP : 19730611 200212 2 003
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Batuputih,
Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
Instansi : Pemerintah Kabupaten Sumenep

Dengan ini menerangkan bahwa saudara :

Nama : HIDAYATUL FITRIYAH, Amd.Kep


Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep, 15 Mei 1988
Pendidikan : D III Keperawatan
Alamat : Desa Gedungan Timur RT 002 / RW 003 Batuan Sumenep

Benar benar telah melaksanakan tugas sebagai tenaga sukwan Perawat di UPT
Puskesmas Batuputih sejak tanggal 01 Desember 2009.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumenep, Tgl. 22 Januari 2013


Yang membuat pernyataan
Kepala UPT Puskesmas
Batuputih

Dr. Hj. Dwi Regnani, M.Si, Mkes


Pembina
Nip. 19730611 200212 2 003
PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATUPUTIH
JL. ARYA WIRARAJA No.Tlp. (0328) 7706516
Alamat : Email : Pusk-Batuputih@telkom.net
KECAMATAN BATUPUTIH
SUMENEP

SURAT KETERANGAN SUKWAN


Nomor : 800/ /435.102.121/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. DWI REGNANI, M.Si, Mkes


NIP : 19730611 200212 2 003
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Batuputih,
Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
Instansi : Pemerintah Kabupaten Sumenep

Dengan ini menerangkan bahwa saudara :

Nama : YOSEP FEBRIYANTO, Amd.Kep


Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep, 07 Desember 1987
Pendidikan : D III Keperawatan
Alamat : Desa Manding Laok RT 05 / RW 02 Kec. Manding Kab.
Sumenep

Benar benar telah melaksanakan tugas sebagai tenaga sukwan Perawat di UPT
Puskesmas Batuputih sejak tanggal 01 September 2013
kian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumenep, Tgl. 22 Januari 2013


Yang membuat pernyataan
Kepala UPT Puskesmas
Batuputih

Dr. Hj. DWI REGNANI, M.Si, Mkes


Pembina
Nip. 19730611 200212 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATUPUTIH
JL. ARYA WIRARAJA No.Tlp. (0328) 7706516
Alamat : Email : Pusk-Batuputih@telkom.net
KECAMATAN BATUPUTIH
SUMENEP

SURAT KETERANGAN SUKWAN


Nomor : 800/ /435.102.121/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. DWI REGNANI, M.Si, Mkes


NIP : 19730611 200212 2 003
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Batuputih,
Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
Instansi : Pemerintah Kabupaten Sumenep

Dengan ini menerangkan bahwa saudara :

Nama : SYALIKUL ALIM, Amd.Kep


Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep, 06 Februari 1990
Pendidikan : D III Keperawatan
Alamat : Jln. Kh. Mansyur V/26 Pangarangan Kec. Kota Sumenep Kab.
Sumenep

Benar benar telah melaksanakan tugas sebagai tenaga sukwan Perawat di UPT
Puskesmas Batuputih sejak tanggal 01 Desember 2011.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumenep, Tgl. 22 Januari 2013


Yang membuat pernyataan
Kepala UPT Puskesmas
Batuputih

Dr. Hj. DWI REGNANI, M.Si, Mkes


Pembina
Nip. 19730611 200212 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATUPUTIH
JL. ARYA WIRARAJA No.Tlp. (0328) 7706516
Alamat : Email : Pusk-Batuputih@telkom.net
KECAMATAN BATUPUTIH
SUMENEP

SURAT KETERANGAN SUKWAN


Nomor : 800/ /435.102.121/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Dwi Regnani, M.Si, Mkes


NIP : 19730611 200212 2 003
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Batuputih,
Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
Instansi : Pemerintah Kabupaten Sumenep

Dengan ini menerangkan bahwa saudara :

Nama : CHAIRUN NISAK, Amd.Kep


Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep, 02 November 1986
Pendidikan : D III Keperawatan
Alamat : Jln. Raya Lenteng No 11 Batuan Sumenep

Benar benar telah melaksanakan tugas sebagai tenaga sukwan Perawat di UPT
Puskesmas Batuputih sejak tanggal 01 Mei 2012.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumenep, Tgl. 22 Januari 2013


Yang membuat pernyataan
Kepala UPT Puskesmas
Batuputih

Dr. Hj. Dwi Regnani, M.Si, Mkes


Pembina
Nip. 19730611 200212 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATUPUTIH
JL. ARYA WIRARAJA No.Tlp. (0328) 7706516
Alamat : Email : Pusk-Batuputih@telkom.net
KECAMATAN BATUPUTIH
SUMENEP

SURAT KETERANGAN SUKWAN


Nomor : 800/ /435.102.121/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. Dwi Regnani, M.Si, Mkes


NIP : 19730611 200212 2 003
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Batuputih,
Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
Instansi : Pemerintah Kabupaten Sumenep

Dengan ini menerangkan bahwa saudara :

Nama : SILVIA MUNIVA S.AA


Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep, 13 september 1992
Pendidikan : SMKF
Alamat : Dsn. Gersik Timur Ds. Gersik Putih Kec. Gapura Kab.
sumenep

Benar benar telah melaksanakan tugas sebagai tenaga sukwan Staf di UPT
Puskesmas Batuputih sejak tanggal 01 April 2011.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumenep, Tgl. 22 Januari 2013


Yang membuat pernyataan
Kepala UPT Puskesmas
Batuputih

Dr. Hj. Dwi Regnani, M.Si, Mkes


Pembina
Nip. 19730611 200212 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATUPUTIH
JL. ARYA WIRARAJA No.Tlp. (0328) 7706516
Alamat : Email : Pusk-Batuputih@telkom.net
KECAMATAN BATUPUTIH
SUMENEP

SURAT KETERANGAN SUKWAN


Nomor : 800/ /435.102.121/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. DWI REGNANI, M.Si, Mkes


NIP : 19730611 200212 2 003
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Batuputih,
Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
Instansi : Pemerintah Kabupaten Sumenep

Dengan ini menerangkan bahwa saudara :

Nama : YULIANA INSIYA


Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep, 05 Juli 1979
Pendidikan : SLTA
Alamat : Jl. Kurma Gg. III / 476 RT 12 RW 04 Pangarangan Sumenep.

Benar benar telah melaksanakan tugas sebagai tenaga sukwan Staf di UPT
Puskesmas Batuputih sejak tanggal 01 Maret 2012.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumenep, Tgl. 22 Januari 2013


Yang membuat pernyataan
Kepala UPT Puskesmas
Batuputih

Dr. Hj. DWI REGNANI, M.Si, Mkes


Pembina
Nip. 19730611 200212 2 003

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP


DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATUPUTIH
JL. ARYA WIRARAJA No.Tlp. (0328) 7706516
Alamat : Email : Pusk-Batuputih@telkom.net
KECAMATAN BATUPUTIH
SUMENEP

SURAT KETERANGAN SUKWAN


Nomor : 800/ /435.102.121/2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Hj. DWI REGNANI, M.Si, Mkes


NIP : 19730611 200212 2 003
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas
Unit Kerja : UPT Puskesmas Batuputih,
Dinas Kesehatan Kabupaten Sumenep
Instansi : Pemerintah Kabupaten Sumenep

Dengan ini menerangkan bahwa saudara :

Nama : ERVINA YUNI ASTUTIK


Tempat/Tanggal Lahir : Sumenep, 10 Juni 1990
Pendidikan : Laboratorim
Alamat : Ds. Beluk Raja Kec. Ambunten Kab. Sumenep

Benar benar telah melaksanakan tugas sebagai tenaga sukwan Staf di UPT
Puskesmas Batuputih sejak tanggal 02 Januari 2012.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sumenep, Tgl. 22 Januari 2013


Yang membuat pernyataan
Kepala UPT Puskesmas
Batuputih

Dr. Hj. DWI REGNANI, M.Si, Mkes


Pembina
Nip. 19730611 200212 2 003

Anda mungkin juga menyukai