PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAPURAN
Alamat : Jl. Kalibawang km.18 Sidodadi Sapuran Wonosobo Telepon ( 0286) 611028
Email :puskesmassapuran@gmail.com Kode Pos 56373

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN KEGIATAN

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :dr. PRIYO HADI SAMBODO

NIP : 19631007 198910 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina TkI/ IVb
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sapuran

Menyatakan bahwa :

Nama : KHUSNUL BUDIYAH A.Md.Kep

NIP : 198103302014062001
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tk I/IId
Jabatan : Perawat pelaksana
Instansi : UPTD Puskesmas Sapuran

Telah melaksanakan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan, Pelayanan Kesehatan,

Pengembangan Profesi dan Kegiatan Penunjang lainnya sebagaimana dalam
dokumen portofolio yang dilampirkan dalam persyaratan ujian kompetensi
jenjang jabatan perawat terampil tahun 2021

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya

Wonosobo, 09 Maret 2021

Kepala UPTD Puskesmas Sapuran

dr.PRIYO HADI SAMBODO

Pembina TkI/ IVb
NIP 19631007 198910 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAPURAN
Alamat : Jl. Kalibawang km.18 Sidodadi Sapuran Wonosobo Telepon ( 0286) 611028
Email :puskesmassapuran@gmail.com Kode Pos 56373

SURAT REKOMENDASI
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :dr. PRIYO HADI SAMBODO

NIP : 19631007 198910 1 001
Pangkat/Gol. Ruang : Pembina TkI/ IVb
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Sapuran

Memberikan Rekomendasi ( tidak keberatan ) atas permohonan :

Nama : KHUSNUL BUDIYAH A.Md.Kep

NIP : 198103302014062001
Pangkat/Gol. Ruang : Pengatur Tk I/IId
Jabatan : Perawat pelaksana
Instansi : UPTD Puskesmas Sapuran

sebagai persyaratan mengikuti Uji Kompetensi Jabatan Fungsional Kesehatan di

Dinas Kesehatan Kabupaten Wonosobo.
Demikian surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya

Wonosobo, 09 Maret 2021

Kepala UPTD Puskesmas Sapuran

dr.PRIYO HADI SAMBODO

Pembina TkI/ IVb
NIP 19631007 198910 1 001