BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny.N DENGAN GANGGUAN PENDENGARAN
DI DESA BULUSTALAN III B
SEMARANG

I. PENGKAJIAN

Tanggal pengkajian : 23 September 2019

A. Identitas klien
Nama : Ny. N
Umur : 63 tahun
Alamat : Bulustalan III B Semarang
Pendidikan : SD
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
B. Keluhan utama
Klien mengatakan ia sudah susah untuk mendengar suara suara yang ada
disekitarnya
C. Status kesehatan saat ini
Klien mengatakan pendengarannya sudah agak lama mengalami penurunan
fungsi. Keluarga klien mengatakan bahwa ibunya sekarang sudah susah untuk
mendengar. Untuk berbicara / menyampaikan sesuatu hal yang penting harus
disampaikan secara perlahan namun dengan volume yang keras serta diulang
ulang agar ibunya mengerti apa yang kita maksud. Klien juga sering menyendiri
akhir akhir ini.
D. Riwayat Penyakit dahulu
Klien mengatakan ia tidak memiliki riwayat penyakit yang serius, ia paling hanya
sakit batuk pilek ataupun pusing. Ia belum pernah dirawat di rumah sakit
sebelumnya. Anak klien mengatakan pendengarannya mulai menurun sejak usia
ibunya sektar 59 tahun.
E. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan bahwa keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit
gangguan pendengaran seperti dirinya.
F. Pola kebutuhan dasar
1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan kesehatan sangatlah penting bagi dirinya. Awalnya dulu
saat gangguan yang dirasakannya belum separah sekarang ia pernah menetesi
telinganya dengan cairan obat yang dibelikan anaknya di apotik, namun tidak
dipakai lama karena tidak terdapat perubahan yang signifikan.
2. Pola nutrisi metabolic
Keluarga kllien mengatakan bahwa klien makan 3 x sehari dengan dalam
porsi yang sedang, klien makan sesuai dengan akidah agamanya yaitu makan
makanan yang halal. Klien minum sehari kurang lebih 5 gelas air putih dan 1
gelas teh dipagi hari.
3. Eliminasi
Klien BAB sehari / 2 hari sekali dengan konsistensi lembek berwarna coklat
dengan bau yang khas. BAK sekitar 5x sehari dengan konsistensi cair warna
kuning urine dan bau khas urine.

4. Pola akitifitas dan latihan

a. Indeks KATZ

No Aktivitas Mandiri Tergantung

1 Mandi Mandiri
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi ( seperti
punggung atau ekstremitas yang tidak mampu )
atau mandi sendiri sepenuhnya Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian tubuh,
bantuan masuk dan keluar dari bak mandi,
serta tidak mandi sendiri

2 Berpakaian Mandiri
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai pakaian,
melepaskan pakaian, mengancingi/mengikat
pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau hanya
sebagian
3 Ke Kamar Kecil Mandiri
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil kemudian
membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar kecil
dan menggunakan pispot
4 Berpindah Mandiri
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk
A : mandiri dlm makan, kontinensia (BAB/BAK), enggunakan pakaian,
pergi ke toilet, berpindah& mandi
B : mandiri semuanya, kecuali salah satu dr fungsi yg di atas
 C : mandiri, kecuali mand i& salah satu dr fungsi yg di atas
D : mandiri, kecuali mandi, berpakaian& 1 fungsi yg di atas
E : mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet& 1 fungsi yg di atas
F : mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah & 1 fungsi
yg di atas
G : ketergantungan fungsi yg di atas
Keterangan:
Klien termasuk dalam kategori A: mandiri dlm makan, kontinensia
(BAB/BAK), enggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah& mandi
b. Barthel

No Kriteria Bantuan Mandiri Keterangan

1. Makan 10 Frekuensi: 3x
sehari Jumlah:
secukupnya Jenis:
nasi sayur dan lauk

2. Minum 10 Frekuensi: 4-5x

sehari Jumlah:
secukupnya Jenis:
air putih dan teh

3. Berpindah dari 15 Mandiri

kursi roda ke
tempat
tidur/sebaliknya

4. Personal toilet 5 Frekuensi: 3x

( cuci muka,
menyisir rambut,
gosok gigi)

5. Keluar masuk toilet 10 Frekuensi: 2-3x

( mencuci pakaian,
 menyeka tubuh dan
menyiram)

6. Mandi 15 2x sehari pada

pagi dan sore hari

7. Jalan di permukaan 5 Setiap ingin

datar melakukan sesuatu
semisal pergi ke
masjid dan lain
lain

8. Naik turun tangga 10 Baik tetapi harus

pelan-pelan

9. Mengenakan 10 Mandiri dan rapi

pakaian

10. Kontrol Bowel 10 Frekuensi: 1x

(BAB) sehari Konsistensi:
lembek

11. Kontrol Bladder 10 Frekuensi: 4x

(BAK)
Warna:
kekuningan

12. Olahraga/latihan 10 Klien terkadang

jalan jalan pagi di
sekitar desa

13. Rekreasi/pernafasan 10 Klien mengatakan

waktu luang terkadang rekreasi
keluar saat
anaknya mengajak
 berpergian

Keterangan:
130 : mandiri
65-125 : ketergantungan sebagian
60 : ketergantungan total
Setelah dikaji di dapatkan skor: 130 yang temasuk dalam kategori mandiri
c. Pengkajian risiko jatuh
Postural Hipotensi
Ukur TD pasien dlm 3 posisi, yaitu:
1) Tidur : 110/90
2) Duduk : 120/90
3) Berdiri : 120/70
Klien termasuk dalam kategori: tidak berisiko jatuh

5. Pola kognitif dan persepsi

a. SPSMQ
Portable Status Mental Quesionnaire (SPSMQ)

B S No Pertanyaan
X 1 Tanggal berapa hari ini?
V 2 Hari apa sekarang ini?
V 3 Apa nama tempat ini?
V 4 Dimana alamat anda?
V 5 Berapa umur anda?
V 6 Kapan anda lahir? (minimal tahun terakhir)
V 7 Siapa presiden indonesia sekarang?
V 8 Siapa presiden indonesia sebelumnya?
V 9 Siapa nama ibu anda?
X 10 Kurangi 3 dr 20 & tetap pengurangan 3 dari
setiap angka baru, semua secara menurun
Nilai total
Keterangan:
Salah 0-3 : fungsi intelektual utuh
 Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat
Klien termasuk dalam ketegori fungsi intelektual utuh

b. MMSC

Mini Mental Status Examination (MMSE)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Max Klien
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar:
Tahun: 2019
Musim:
Tanggal: tidak tahu
Hari: Sabtu
Bulan: September
5 5 Dimana kita sekarang berada?
Negara: Indonesia
Provinsi: Jawa Tengah
Kota: Boyolali
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek.1 detik
untuk masing-masing objek.
a. Meja, bullpen, hp
*klien mampu menyebutkan
kembali obyek yang di
perintahkan
3 Perhatian& 5 0 Minta klien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kurangi 7 sampai 5X.
(jawaban:93, 86, 79, 72, 65)
*klien tidak dapat menghitung
semua pertanyaan
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
objek pada nomor 2 td. Jika
benar, 1 point untuk masing-
masing objek.
 *klien mampu mengulang obyek
yang disebutkan
5 Bahasa 9 9  Tunjukkan pada klien suatu
benda dan tanyakan nama
pada klien:
-Hp
-Bulpen
 Minta klien untuk mengulang
kata berikut:
-tidak ada
-jika
-dan
-atau
-tetapi
 Minta klien untuk mengikuti 3
langkah:
-klien mengambil HP
-klien mengambil bullpen
Total nilai 30 24
Keterangan:
>23 : aspek kognitif dr fungsi mental baik
≤23 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental
Klien termasuk dalam kategori aspek kognitif dari fungsi mental baik

6. Pola persepsi konsep diri

Jika klien merasa sedang tidak enak badan atau sakit klien langsung memberi
tahu anaknya agar di bawa ke rumah sakit untuk priksa dan klien juga
mengatakan bahwa klien bersyukur karena diberikan keluarga yang peduli
terhadap klien dan klien berperan sebagai kakek di dalam keluarganya.

7. Pola tidur dan istirahat

Klien tidur kurang lebih kurang lebih 9 jam setiap harinya. Mulai tidur pukul
8 malam dan bangun pukul 2/3 dini hari dan tidur siang sekitar 2 jam setiap
harinya.

8. Pola peran hubungan

 Klien merupakan seorang ibu dari 3 orang anaknya dan nenek dari 5 orang
cucunya. Ia tinggal bersama dengan anak sulung, menantunya serta seorang
cucunya. Suaminya telah meninggal 3 tahun yang lalu. Keluarganya sangat
menyayanginya. Anak-anaknya yang tidak tinggal bersamanya 2/3 minggu
sekali selalu menjenguknya.
9. Pola seksual reproduksi
Klien sudah tidak memiliki suami.
10. Pola toleransi stress koping
a. Geriatric depretion scale
Geriatric Depression Scale (Skala Depresi Geriatri)

No PERTANYAAN YA TIDAK
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? V
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan V
minat atau kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? V
4 Apakah anda sering merasa bosan? V
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap V
saat?
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan V
terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar V
hidup anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? V
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada V
keluar dan mengerjakan sesuatu yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah V
dengan daya ingat dibanding kebanyakan orang?
11 Apakah anda berpikir hidup anda sekarang ini V
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan V
anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? V
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada V
harapan?
15 Apakah anda berpikir bahwa orang lain lebih baik V
keadaannya daripada anda?
TOTAL NILAI 10 5
Keterangan:
0-4 : normal
5-9 : berisiko depresi
10-19 : depresi ringan
20-30 : depresi berat
Klien termasuk dalam kategori depress =i ringan

11. Pola nilai dan keyakinan

a. Identifikasi masalah psikososial
Klien mengatakan menghargai dan menghormati orang lain, klien adalah
orang yang sangat peduli terhadap orang lain dan lingkungan sekitar, klien
senang berada karna di desa orang orang baik terhadap klien.

b. Emosional
1) Tahap 1:
a) Apakah klien mengalami kesukaran tidur?
Klien mengatakan terkadang sulit tidur
b) Apakah klien sering merasa gelisah?
Klien mengatakan saat ada masalah klien gelisah
c) Ada gangguan / masalah / banyak pikiran?
Klien mengatakan saat ini tidak ada masalah dan gangguan.
d) Apakah klien sering was-was/ kuatir?
Klien mengatakan terkadang was-was/khawatir saat ada masalah
dengan dirinya dan keluarganya
lanjutkan pertanyaan tahap ke-2, jika ≥ 1 jawaban “ya”

2) Tahap 2:
a) Keluhan > 3 bulan/ > 1 X dlm 1 bln?
 Klien mengatakan tidak
b) Ada masalah/ banyak pikiran?
Klien mengatakan tidak ada masalah
c) Ada gangguan/ masalah dgn keluarga lain?
Klien mengatakan tidak ada masalah dengan keluarga
d) Menggunakan obat tidur/ penenang atas anjuran dokter?
Klien mengatakan tidak menggunakan obat penenang dari dokter
e) Cenderung mengurung diri?
Klien mengatakan tidak mengurung diri
Bila ≥ 1 jawaban “ya”

MASALAH EMOSIONAL (-)

c. Spiritual
Klien mengatakan bahwa klien menganut agama islam, klien mengatakan
selalu melakukan ibadah sholat 5 waktu dan klien juga mengatakan bahwa
klien juga percaya setiap manusia akan mati.
G. Pengkajian Fisik
1. Umum
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : composmentis
c. GCS : E4 M5 V6
d. TTV
HR: 92x/mnt
Suhu: 36,5 C
TD: 120/90 mmHg
RR: 20 x/mnt
2. Keadaan Fisik
a. Kepala dan Leher
 Kepala:
Bentuk : mesochepal lesi : tidak ada lesi
Rambut :putih kebersihan: bersih tidak ada kotoran
 Mata:
Kebersihan : bersih konjungtiva : ananemis
Reflek pupil : ada kantung mata : ada
Sklera : ikterik ketajaman penglihatan: ada
 Telinga:
Serumen : tidak ada serumen
Fungsi pendengaran : fungsi pendengaran sedikit berkurang
 Mulut & Tenggorok:
Kebersihan : mulut klien tampak bersih
 Kondisi gigi : gigi klien tidak utuh
Kemampuan menelan: klien mampu menelan dengan baik
 Leher:
Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada pembesaran limfe
Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Penojolan vena jugularis : tidak ada pembesaran vena jugularis
b. Payudara dan Ketiak
Kebersihan : payudara dan ketiak klien bersih
c. Dada
 Paru:
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris dan tidak aja jejas
dan luka
Perkusi : Sonor
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Auskultasi : Suara paru vesikuler
 Jantung :
Inspeksi : terlihat ictus cordis di midclavicular sinistra ICS III
Perkusi : batas jantung kanan di ICS II sternalis dextra, batas
jantung kiri di midclavicular sinistra ICS III-V
Palpasi : teraba ictus cordis di midclavicular sinistra ICS III-V
Auskultasi : loopdup
d. Abdomen
Inspeksi : perut klien datar dan tidak ada jejas

Perkusi: tympani

Auskultasi : bising usus 8x/mnt

Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan
e. Genitalia
Tidak terkaji

f. Integumen (Pengkajian Skala Risiko Dekubitus)

Keadaan umur: (turgor kulit: kriput dan berwarna kecoklatan, oedem:
tidak ada oedem)
1) Menurut Norton

Keterangan 4 3 2 1
Kondisi fisik Baik Sedang Kurang Buruk
Kesadaran Composmentis Apatis Delirium Stupor
Aktivitas Mandiri Berjalan Dengan Bedrest
dengan kursi roda
bantuan
Mobilitas Tidak terbatas Sedikit Sangat Imobilisasi
terbatas terbatas
Inkontinensia Tidak ada Kadang- Kadang Selalu
kadang urin keduanya
Keterangan:
< 10 : risiko sangat tinggi
10-13 : risiko tinggi
14-18 : risiko sedang
> 18 : risiko dekubitus masih rendah
klien termasuk dalam kategori resiko sedang
g. Ekstremitas (atas dan bawah)
Kesemutan : ada di kaki
Edema : tidak ada
h. Muskuloskeletal (atas dan bawah)
Nyeri sendi : tidak ada
i. Neurologis
 Pengkajian saraf cranial
- N. Olfaktori (Penciuman) : fungsi penciuman berkurang
- N. Optikus (Penglihatan) : fungsi penglihatan berkurang
- N. Okulomotoris : normal
- N. Trochlearis : normal
- N. Trigeminus : normal
- N. Abdusen : normal
- N. Fasialis : normal
- N. Verstibulocochlearis : normal
- N. Gosofaringeus : normal
- N. Vagus : normal
- N. Asesoris : normal
- N. Hipoglosus : normal
 II. ANALISA DATA

NO ANALISA DATA ETOLOGI PROBLEM

1. Ds : perubahan Gangguan persepsi
Ø - Klien mengatakan sudah tidak penerimaan sensori (visual,
jelas mendengar. sensori, transmisi auditori)
- Klien mengatakan dan integrasi
pendengarannya sudah
terganggu sejak lama, sejak
usianya 59 tahun
- Klien mengatakan mulai lupa
untuk mengenali tempat dan
orang

DO :
Ø - klien tidak menggunakan alat
bantu dengar
Ø - klien tidak bisa mendengar pada
jika kita berbicara lebih dari 30 cm

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan persepsi sensori (visual, auditori) berhubungan dengan perubahan
penerimaan sensori, transmisi dan integrase

IV. RENCANA KEPERAWATAN

 Diagnosa Rencana Keperawatan
Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
DX Setelah dilakukan tindakan
1 keperawatan selama 3x24 1. Kaji fungsi pendengaran klien
gangguan persepsi sensori 2. Monitor tanda-tanda vital
teratasi dengan indicator : 3. Melakukan tindakan non
Pasien dapat menunjukkan farmakologi (Senam Yoga)
kemampuan kognitif. 4. Mengajarkan tindakan non
Pasien dapat farmakologi (Senam Yoga)
mengidentifikasikan diri, orang,
tempat, dan waktu.

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl/ Jam No Implementasi Respon TTD/

Dx Nam
a
23 september 1 Mengkaji fungsi S: klien mengatakan susah TIM
2019/ pendengaran klien untuk mendengarkan suara
09.00WIB
O: klien terlihat tidak
merenspon suara yang
diberikan dari belakang
09.40 1 Monitor tanda-tanda S: klien mengatakan bersedia TIM
vital
O:

TD: 120/90

HR: 92

RR: 20x/mnt
24 1 Melakukan tindakan S: klien mengatakan setelah TIM
September non farmakologi melakukan senam yoga tubuh
2019/ (Senam Yoga) klien menjadi lebih rileks
16.00WIB
O: klien tampak lebih bugar
16.50 1 Monitor tanda-tanda S: klien mengatakan bersedia TIM
vital
O:

TD: 110/70

HR: 90x/mnt

RR: 19x/mnt
25 1 Edukasi pasien S: klien mengatakan paham TIM
September tindakan non dan akan melakukan setiap
2019/ farmakologi (Senam hari
16.00WIB Yoga)
O: klien tampak memahami
1 Monitor tanda-tanda S: klien mengatakan bersedia TIM
vital
O:

TD: 120/90

HR: 90x/mnt

RR: 19x/mnt
VI. CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl/Jam No. Evaluasi TTD/Nama

Dx
23 1 S: klien mengatakan susah untuk mendengarkan TIM
september suara
2019
klien mengatakan bersedia untuk dicek ttv
09.40
O : klien terlihat tidak merenspon suara yang
diberikan dari belakang

TD: 120/90

HR: 92

RR: 20x/mnt

A: Gangguan persepsi sensori (visual, auditori)

berhubungan dengan perubahan penerimaan
sensori, transmisi dan integrase belom teratasi
P :lanjutkan intervensi pemeriksaan ttv dan senam
yoga

24 S: klien mengatakan setelah melakukan senam TIM

September yoga tubuh klien menjadi lebih rileks
2019/
O: klien tampak lebih bugar
16.50WIB
TD: 110/70

HR: 90x/mnt
 RR: 19x/mnt

A : Gangguan persepsi sensori (visual, auditori)

berhubungan dengan perubahan penerimaan
sensori, transmisi dan integrase
P :Lanjutkan intervensi cek ttv dan edukasi

25 S: klien mengatakan paham dan akan melakukan TIM

September setiap hari
2019
O: klien tampak memahami edukasi

TD: 120/90

HR: 90x/mnt

RR: 19x/mnt

A: Gangguan persepsi sensori (visual, auditori)

berhubungan dengan perubahan penerimaan
sensori, transmisi dan integrase

P:lanjutkan intervensi
LAMPIRAN