PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEPULU
JALAN SAMUDRA 103 SEPULU TELP. 082133106700

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 443/ /433/102.10.2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Sepulu

Nama : SUDARSO, S.Sos.M.MKes
NIP : 19640828 198812 1 001
Pangkat/Gol : Pembina / IV A

Memerintahkan

Kepada
Nama : Jumaliyah,Amd.Keb
Jabatan : Bidan Induk

Acara : vacsinasi Covid-19

Hari/Tanggal : Kamis / 06 Februari 2020
Jam : 08.00 WIB s/d selesai
Tempat : Puskesmas Sepulu

Demikian surat perintah tugas ini di buat untuk dilaksanakan dengan semestinya

Dikeluarkan di : Sepulu
Pada Tanggal : 05 Februari 2020

Kepala UPT Dinas Kesehatan

Kabuapten Bangkalan
Puskesmas Sepulu

SUDARSO,S.Sos.M.MKes
NIP. 19640828 198812 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEPULU
JALAN SAMUDRA 103 SEPULU TELP.082133106700

DAFTAR HADIR PESERTA

DALAM RANGKA VACSINASI CoVid-19

TAHUN 2020

NO TANGGAL NAMA ALAMAT TTD

Kepala UPT Dinas Kesehatan

Kabuapten Bangkalan
Puskesmas Sepulu

SUDARSO, S.Sos.M.MKes
NIP. 19640828 198812 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEPULU
JALAN SAMUDRA 103 SEPULU TELP.082133106700

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 443/ /433/102.10.2018

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Sepulu

Nama : SUDARSO, S.Sos.M.MKes
NIP : 19640828 198812 1 001
Pangkat/Gol : Pembina / IV A

Memerintahkan

Kepada
Nama : Fariati Ningsih, S.Tr. Keb
Jabatan : Bidan Induk

Acara : Pemberian obat cacing

Hari/Tanggal : Kamis 11 Oktober 2018
Jam : 09.00 WIB s/d selesai
Tempat : Sekolah Dasar Sepulu 01

Demikian surat perintah tugas ini di buat untuk dilaksanakan dengan semestinya

Dikeluarkan di : Sepulu
Pada Tanggal : 09 Oktober 2018

Kepala UPT Dinas Kesehatan

Kabuapten Bangkalan
Puskesmas Sepulu

SUDARSO, S.Sos.M.MKes
NIP. 19640828 198812 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEPULU
JALAN SAMUDRA 103 SEPULU TELP. 082133106700

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 443/ /433/102.10.2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Sepulu

Nama : SUDARSO, S.Sos.M.MKes
NIP : 19640828 198812 1 001
Pangkat/Gol : Pembina / IV A

Memerintahkan

Kepada
Nama : Jumaliyah,Amd.Keb
Jabatan : Bidan Induk

Acara : Pemberian Vitamin A bulan Agustus

Hari/Tanggal : Senin /24 Agustus 2020
Jam : 09.00 WIB s/d selesai
Tempat : PAUD Muslimat Desa Sepulu Kec.Sepulu

Demikian surat perintah tugas ini di buat untuk dilaksanakan dengan semestinya

Dikeluarkan di : Sepulu
Pada Tanggal : 22 Agustus 2020

Kepala UPT Dinas Kesehatan

Kabuapten Bangkalan
Puskesmas Sepulu

SUDARSO, S. Sos.M.MKes
NIP. 19640828 198812 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEPULU
JALAN SAMUDRA 103 SEPULU TELP. 082133106700

DAFTAR HADIR PASIEN

DALAM RANGKA PEMBERIAN VITAMIN A

TAHUN 2020

NO TANGGAL NAMA ALAMAT TTD

Kepala UPT Dinas Kesehatan

Kabuapten Bangkalan
Puskesmas Sepulu

SUDARSO, S.Sos.M.MKes
NIP. 19640828 198812 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEPULU
JALAN SAMUDRA 103 SEPULU TELP. 082133106700

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 443/ /433/102.10.2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Sepulu

Nama : SUDARSO,S.Sos.M.MKes
NIP : 19640828 198812 1 001
Pangkat/Gol : Pembina / IV A

Memerintahkan

Kepada
Nama : Jumaliyah,Amd.Keb
Jabatan : Bidan Induk
Acara : Pemantauan Jentik dalam rangka pemantauan PHBS
Hari/Tanggal : Selasa / 06 Oktober 2020
Jam : 09.00 WIB s/d selesai
Tempat :Rumah Penduduk Dusun Lebak Barat Desa Sepulu
Demikian surat perintah tugas ini di buat untuk dilaksanakan dengan semestinya

Dikeluarkan di : Sepulu
Pada Tanggal : 05 Oktober 2020

Kepala UPT Dinas Kesehatan

Kabuapten Bangkalan
Puskesmas Sepulu

SUDARSO, S.Sos.M.MKes
NIP. 19640828 198812 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEPULU
JALAN SAMUDRA 103 SEPULU TELP. 082133106700

DAFTAR HADIR PASIEN

DALAM RANGKA DOFU

TAHUN 2020

NO TANGGAL NAMA ALAMAT TTD

Kepala UPT Dinas Kesehatan

Kabuapten Bangkalan
Puskesmas Sepulu

SUDARSO, S.Sos.M.MKes
NIP. 19640828 198812 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEPULU
JALAN SAMUDRA 103 SEPULU TELP. 082133106700

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 443/ /433/102.11.2021

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Sepulu

Nama : Rini Kusumawati,S.ST.M.MKes
NIP : 197012103 199208 2 001
Pangkat/Gol : Penata TK I / III d

Memerintahkan

Kepada
Nama : Jumaliyah,Amd.Keb
Jabatan : Bidan Induk

Acara : Bulan Imunisasi Anak Sekolah (BIAS)

Hari/Tanggal : kamis / 04 Nopember 2021
Jam : 09.00 WIB s/d selesai
Tempat :Sekolah Dasar Sepulu 03 Ds.Sepulu Kec Sepulu

Demikian surat perintah tugas ini di buat untuk dilaksanakan dengan semestinya

Dikeluarkan di : Sepulu
Pada Tanggal : 03 Nopember 2021

Kepala UPT Dinas Kesehatan

Kabuapten Bangkalan
Puskesmas Sepulu

Rini Kusumawati,S.ST,M.MKes
NIP. 19701203 199208 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEPULU
JALAN SAMUDRA 103 SEPULU TELP. 082133106700

DAFTAR HADIR PASIEN

DALAM RANGKA DOFU

TAHUN 2021

NO TANGGAL NAMA ALAMAT TTD

Kepala UPT Dinas Kesehatan

Kabuapten Bangkalan
Puskesmas Sepulu

SUDARSO, S.Sos,M.Kes
NIP. 19640828 198812 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEPULU
JALAN SAMUDRA 103 SEPULU TELP. 082133106700

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 443/ /433/102.10.2020

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Sepulu

Nama : SUDARSO, S.Sos.M.MKes
NIP : 19640828 198812 1 001
Gol/Pangkat : Pembina / IV A

Memerintahkan
Kepada
Nama : Jumaliyah,Amd.Keb
Jabatan : Bidan Induk

Acara : Kelas Ibu hamil

Hari/Tanggal : Selasa/ 05 Mei 2020
Jam : 09.00 WIB s/d selesai
Tempat : Posyandu Dsn.Paseser Desa Sepulu Kec.Sepulu

Demikian surat perintah tugas ini di buat untuk dilaksanakan dengan semestinya

Dikeluarkan di : Sepulu
Pada Tanggal : 04 Mei 2020

Kepala UPT Dinas Kesehatan

Kabuapten Bangkalan
Puskesmas Sepulu

SUDARSO, S.Sos.M.MKes
NIP. 19640828 198812 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEPULU
JALAN SAMUDRA 103 SEPULU TELP. 082133106700

DAFTAR HADIR PASIEN

DALAM RANGKA KELAS IBU HAMIL

TAHUN 2020

NO TANGGAL NAMA ALAMAT TTD

Kepala UPT Dinas Kesehatan

Kabuapten Bangkalan
Puskesmas Sepulu

SUDARSO, S.Sos.M.MKes
NIP. 19640828 198812 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEPULU
JALAN SAMUDRA 103 SEPULU TELP. 082133106700

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 443/ /433/102.10.2020

Sifat : Penting
Lampiran :1
Perihal : ANC Terpadu

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SUDARSO, S.Sos.M.MKes
NIP : 19640828 198812 1 001
Gol/Pangkat : Pembina / IV A
Jabatan : Kepala Puskesmas Sepulu
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan

Memberikan tugas kepada Tenaga Kesehatan Puskesmas Sepulu,nama terlampir

ACARA : ANC Terpadu Kecamatan Sepulu

TANGGAL : Jum’at / 17 Juli 2020
TUJUAN : Ruangan KIA Puskesmas Sepulu Kec.Sepulu Kab.Bangkalan

Demikian surat perintah tugas ini di buat untuk dilaksanakan dengan semestinya

Dikeluarkan di : Sepulu
Pada Tanggal : 16 Juli 2020

Kepala UPT Dinas Kesehatan

Kabuapten Bangkalan
Puskesmas Sepulu

SUDARSO, S.Sos.M.MKes
NIP. 19640828 198812 1 001
 DAFTAR NAMA TENAGA KESEHATAN YANG BERTUGAS PADA ACARA ANC
TERPADU

NO NAMA JABATAN
1. SRI ANDINI, SST BIDAN
2. SIPATI,SST BIDAN
3. YAYUK SRI R,SST BIDAN
4. MUNAWAROH,Amd.Keb BIDAN
5. KAMILIYA,Amd.Keb BIDAN
6. ATIKA NURUL CAHYANI,Str.Keb BIDAN
7. SAHRIYAH,Amd.Keb BIDAN
8. MARYAM,Amd.Keb BIDAN
9. SUPRIYATI,Amd.Keb BIDAN
10. RENI EKE,Amd.Keb BIDAN
11. AISYAH STr. Keb BIDAN
12. JUMALIYAH Amd. Keb BIDAN
13. SAHRIYAH Amd. Keb BIDAN
14. NUR HASANAH, Amd. Keb BIDAN

Kepala UPT Dinas Kesehatan

Kabuapten Bangkalan
Puskesmas Sepulu

SUDARSO, S.Sos.M.MKes
NIP. 19640828 198812 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEPULU
JALAN SAMUDRA 103 SEPULU TELP. 082133106700

DAFTAR HADIR PASIEN

DALAM RANGKA ANC TERPADU

TAHUN 2020

NO TANGGAL NAMA ALAMAT TTD

Kepala UPT Dinas Kesehatan

Kabuapten Bangkalan
Puskesmas Sepulu

SUDARSO, S.Sos.M.MKes
NIP. 19640828 198812 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEPULU
JALAN SAMUDRA 103 SEPULU TELP. 082133106700

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 443/ /433/102.11.2021

Sifat : Penting
Lampiran :1
Perihal : Safari KB

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : Rini Kusumawati,S.ST.M.Mkes
NIP : 19701203 199208 2 001
Gol/Pangkat : Penata TK I / III d
Jabatan : Kepala Puskesmas Sepulu
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan

Memberikan tugas kepada Tenaga Kesehatan Puskesmas Sepulu,nama terlampir

ACARA : Safari KB Kecamatan Sepulu

TANGGAL : Senin / 11 Oktober 2021
TUJUAN : Ruangan PONED Puskesmas Sepulu Kec.Sepulu Kab.Bangkalan

Demikian surat perintah tugas ini di buat untuk dilaksanakan dengan semestinya

Dikeluarkan di : Sepulu
Pada Tanggal : 9 Oktober 2021

Kepala UPT Dinas Kesehatan

Kabuapten Bangkalan
Puskesmas Sepulu

Rini Kusumawati,S.ST,M.MKes
NIP. 19701203 199208 2 001
DAFTAR NAMA TENAGA KESEHATAN YANG BERTUGAS PADA ACARA SAFARI
KB

NO NAMA JABATAN
1. SRI ANDINI, SST BIDAN
2. HJ. MUSDALIFAH, SST BIDAN
3. SIPATI,SST BIDAN
4. YAYUK SRI R,SST BIDAN
5. MUNAWAROH,Amd.Keb BIDAN
6. KAMILIYA, Amd.Keb BIDAN
7. ATIKA NURUL.C,S.Tr.Keb BIDAN
8. SAHRIYAH,Amd.Keb BIDAN
9. MARYAM,Amd.Keb BIDAN
10. SUPRIYATI,Amd.Keb BIDAN
11. HUSNUL HOTIMAH,Amd.Keb BIDAN
12. AISYAH S.Tr.Keb BIDAN
13. JUMALIYAH,Amd. Keb BIDAN
14. RENI EKE Amd. Keb BIDAN
15. NUR HASANAH,Amd.Keb BIDAN

Kepala UPT Dinas Kesehatan

Kabuapten Bangkalan
Puskesmas Sepulu

Rini Kusumawati, S.ST,M.MKes

NIP. 19701203 199208 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEPULU
JALAN SAMUDRA 103 SEPULU TELP. 082133106700

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 443/ /433/102.10.2020

Sifat : Penting
Lampiran :1
Perihal : Bakti Sosial Khitanan Massal

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SUDARSO, S.Sos.M.MKes
NIP : 19640828 198812 1 001
Gol/Pangkat : Pembina IV A
Jabatan : Kepala Puskesmas Sepulu
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan

Memberikan tugas kepada Tenaga Kesehatan Puskesmas Sepulu,nama terlampir

ACARA : Khitanan Massal

TANGGAL : Senin/ 06-04-2020
TUJUAN : Balai Desa Prancak Desa Sepulu

Demikian surat perintah tugas ini di buat untuk dilaksanakan dengan semestinya

Dikeluarkan di : Sepulu
Pada Tanggal : 04 April 2020

Kepala UPT Dinas Kesehatan

Kabuapten Bangkalan
Puskesmas Sepulu

SUDARSO, S.Sos.M.MKes
NIP. 19640828 198812 1 001
 DAFTAR NAMA TENAGA KESEHATAN YANG BERTUGAS PADA ACARA
KHITANAN MASSAL DESA PRANCAK

NO NAMA JABATAN
1. JUHRI BAIJURI,Skep.Ners PERAWAT
2. MOH AFFAN, S Kep Ns PERAWAT
3. URWATUL WUTHQO, Amd.Kep PERAWAT
4. RIANTO, Amd Kep PERAWAT
5. AGUS MUNANDAR, S. Kep. Ns PERAWAT
6. NOLAVIHAJA EKOHARIS SINDRAHADI, SST PERAWAT
7. YAYUK SRI R,SST BIDAN
8. MUNAWAROH,Amd.Keb BIDAN
9. KAMILIYA,Amd.Keb BIDAN
10. NUR HASANAH, Amd.Keb BIDAN
11. SAHRIYAH,Amd.Keb BIDAN
12. MARYAM,Amd.Keb BIDAN
13. SUPRIYATI,Amd.Keb BIDAN
14. HUSNUL HOTIMAH,Amd.Keb BIDAN
15. AISYAH S.Tr.Keb BIDAN
16. RENI EKE Amd.Keb BIDAN
17. JUMALIYAH. Amd. Keb BIDAN
18. SAHRIYAH Amd. Keb BIDAN

Kepala UPT Dinas Kesehatan

Kabuapten Bangkalan
Puskesmas Sepulu

SUDARSO, S.Sos.M.MKes
NIP. 19640828 198812 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEPULU
JALAN SAMUDRA 103 SEPULU TELP. 082133106700

DAFTAR HADIR PASIEN

DALAM RANGKA KHITANAN MASSAL

TAHUN 2020

NO TANGGAL NAMA ALAMAT TTD

Kepala UPT Dinas Kesehatan

Kabuapten Bangkalan
Puskesmas Sepulu

SUDARSO, S.Sos.M.MKes
NIP. 19640828 198812 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEPULU
JALAN SAMUDRA 103 SEPULU TELP. 082133106700

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 443/ /433/102.10.2020

Sifat : Penting
Lampiran :1
Perihal : Bakti Sosial Pengobatan Massal

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : SUDARSO, S.Sos.M.MKes
NIP : 19640828 198812 1 001
Gol/Pangkat : Pembina / IV A
Jabatan : Kepala Puskesmas Sepulu
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan

Memberikan tugas kepada Tenaga Kesehatan Puskesmas Sepulu,nama terlampir

ACARA : Pengobatan Massal Desa Sepulu

TANGGAL : 23 Maret 2020
TUJUAN : Balai Kawedanan Desa Sepulu Kecamatan Sepulu Kab.Bangkalan

Demikian surat perintah tugas ini di buat untuk dilaksanakan dengan semestinya

Dikeluarkan di : Sepulu
Pada Tanggal : 21 Maret 2020

Kepala UPT Dinas Kesehatan

Kabuapten Bangkalan
Puskesmas Sepulu

SUDARSO, S.Sos.M.MKes
NIP. 19640828 198812 1 001
 DAFTAR NAMA TENAGA KESEHATAN YANG BERTUGAS PADA ACARA
PENGOBATAN MASSAL

NO NAMA JABATAN
1. JUHRI BAIJURI,Skep.Ners PERAWAT
2. IBNI HAJAR WAHID, S.Kep, Ns PERAWAT
3. MOH AFFAN, S Kep Ns PERAWAT
4. NOLAVIHAJA EKOHARIS SINDRAHADI, SST PERAWAT
5. YAYUK SRI R,SST BIDAN
6. MUNAWAROH,Amd.Keb BIDAN
7. KAMILIYA,Amd.Keb BIDAN
8. JUMALIYAH, Amd.Keb BIDAN
9. SAHRIYAH,Amd.Keb BIDAN
10. MARYAM,Amd.Keb BIDAN
11. SUPRIYATI,Amd.Keb BIDAN
12. HUSNUL HOTIMAH,Amd.Keb BIDAN
13. AISYAH S.Tr.Keb BIDAN
14. RENI EKE Amd.Keb BIDAN
15. NUR HASANAH,Amd.Keb BIDAN
16. SAHRIYAH Amd. Keb BIDAN

Kepala UPT Dinas Kesehatan

Kabupaten Bangkalan
Puskesmas Sepulu

SUDARSO,S.Sos.M.MKes
NIP.19640828 198812 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANGKALAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEPULU
JALAN SAMUDRA 103 SEPULU TELP. 082133106700

DAFTAR HADIR PASIEN

DALAM RANGKA PENGOBATAN MASSAL

TAHUN 2020

NO TANGGAL NAMA ALAMAT TTD

Kepala UPT Dinas Kesehatan

Kabuapten Bangkalan
Puskesmas Sepulu

SUDARSO, S.Sos.M.MKes
NIP. 19640828 198812 1 001