Sadaniang, 25 September 2023

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Kepada Yth

Kepala Dinas Kesehatan PP dan KB
Di –
Mempawah
Melalui Yth :
Kepala Puskesmas Rawat Jalan Sadaniang
Di-
Sadaniang
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Kristoforus Welly,A.Md.Kep
NIP : 19880805 201001 1 003
Pangkat / Golongan : Penata / IIIc
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Rawat Jalan Sadaniang

Dengan ini mengajukan Permohonan Cuti Tahunan terhitung tanggal 03 September 2023 s/d 14
September 2023 Selama menjalankan cuti alamat saya di Desa Keranji Mancal, Kec.Sengah Temila,
Kab Landak.

Demikianlah permohonan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.
Atas pertimbangannya diucapkan terima kasih.
Hormat Saya

Kristoforus Welly,A.Md.Kep.
NIP. 19880805 201001 1 003

Catatan Pejabat Kepegawaian : Catatan Pertimbangan Atasan Langsung

1. Cuti Tahunan Mengetahui,

2. Cuti Besar Kepala Puskesmas Rawat Jalan Sadaniang
3. Cuti Sakit
4. Cuti Melahirkan
5. Karena Alasan Penting
6. Keterangan Lain Kristina Tuhowutung Muda,A.Md,Kep
NIP. 19720723 199303 1 003
---------------------------------------------------------

Catatan Pejabat yang berwenang memberi cuti

 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN SADANIANG
Jalan Raya Penyuak. Desa Pentek. Kec. Sadaniang. Kode Pos 78361
E-Mail: Pusk.sadanang@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN CUTI TAHUNAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Rawat Jalan Sadaniang Kecamatan
Sadaniang Kabupaten mempawah, dalam hal menjalankan tugas dengan mengingat sumpah yang telah
diucapkan sewaktu menerima jabatan, maka dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Kristoforus Welly,A.Md.Kep

NIP : 19880805 20100 1 003
Pangkat / Golongan : Penata / III c
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Rawat Jalan Sadaniang

Dianggap perlu diberikan Cuti karena

Alasan Melahirakan selama 24 Hari Kerja terhitung
Takong, 24 Juli 2023
mulai tanggal 7 Agustus 2023 s/d 8 September
Kepala Puskesmas Rawat Jalan Takong
2023.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat
dengan sebenarnya agar dapat di pergunakan
H.SUMARYONO,SKM.
sebagaimana mestinya
NIP. 19720723 199303 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN SADANIANG
Jalan Raya Penyuak. Desa Pentek. Kec. Sadaniang. Kode Pos 78361
E-Mail: Pusk.sadanang@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kristoforus Welly,A.Md.Kep
NIP : 19880805 201001 1 003
Pangkat / Golongan : Penata / III c
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Rawat Jalan Sadaniang
Alamat : Dusun Pak Ona,Desa Pak Laheng Kec.Toho Kab.Mempawah.

Dengan ini menyatakan Tugas sepenuhnya selama menjalankan Cuti diserahkan kepada :
Nama : Peranika Purba A.Md.Kep
NIP : 19820303 2003122003
Pangkat / Golongan : Penata Muda / III a
Jabatan : Perawat Mahir
Alamat : Dusun Titi Dahan,Desa Sekabuk Kecamatan Sadaniang.

Demikianlah Surat Penyerahan Tugas ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Takong, 25 September 2023

Yang Menerima Tugas Yang Menyerahkan Tugas

Peranika Purba,A.Md.Kep Kristoforus Welly,A.Md.Kep

NIP. 198203032003122003 NIP. 19880805 201001 1 003

Mengetahui :

Kepala Puskesmas Rawat Jalan Sadaniang

Kristina T Muda,A.Md,Kep
NIP. 19861111 201001 2 019
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN SADANIANG
Jalan Raya Penyuak. Desa Pentek. Kec. Sadaniang. Kode Pos 78361
E-Mail: Pusk.sadanang@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN BEKERJA KEMBALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Kristoforus Welly A.Md.Kep

NIP : 19880805 20100 1 1003
Pangkat / Golongan : Penata / III c
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Rawat Jalan Sadaniang
Alamat : Jl.Raya Penyuak Desa Pentek Kab Mempawah

Dengan ini menyatakan setelah selesai melaksanakan Cuti Tahunan :

- SANGGUP MELAKSANAKAN TUGAS KEMBALI

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat diketahui dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Sadaniang, 24 September 2023

Hormat Saya

Kristoforus Welly,A.Md.Kep.
NIP. 1988080520100 1 1003
 PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH
DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT JALAN TAKONG
Jalan Raya Takong Kec. Toho.
Kode Pos 78361

DAFTAR TELAAH KETENAGAAN

PUSKESMAS RAWAT JALAN TAKONG KEC. TOHO KAB. MEMPAWAH
TAHUN 2023

Yang
Nama Jabatan Keperluan Kurang Lebih Keterangan
Ada
Dokter Umum 2 1 - -
Dokter Gigi 1 1 - -
Yang mengambil cuti
Kesmas 1 1 - -
Perawat Penyelia
Perawat Umum 14 9 - -
Bidan 13 9 - -
Perawat Gigi 2 2 - -
Sanitasi 2 1 - -
Nutrisionis 2 1 - -
ATLM 1 0 - -
Farmasi 1 1 - -
Pekarya / TU 0 0 - -

Berdasarkan data diatas jumlah tenaga yang ada relatif memadai dalam tugas layanan terhadap
masyarakat sehingga kami memberikan REKOMENDASI kepada Saudara :
- Teresnawati, A.Md.Kep NIP. 19671225 198903 2 011
Untuk menjalankan Cuti Tahunan, sebagai pengganti sementara tugas yang bersangkutan kami
limpahkan kepada Saudara :
- Noviyanti Tritama, A.Md.Kep NIP. 19830827 200803 2 002
 Takong, 24 Juli 2023

Kepala Puskesmas Rawat Jalan Takong

H. SUMARYONO, SKM.

NIP. 19720723 199303 1 003