SURAT PERNYATAAN PENGHENTIAN PRAKTIK

(Untuk Penghentian Praktik di RSUD Majalaya)

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Tegar Maulana Wardiyan, S. Kep.Ners.
Alamat Rumah : Jalan Prof. Moch. yamin No. 1 RT 01/ RW 03
Kelurahan sayang Kecamatan Cianjur 43213 Jawa Barat
Telepon/ HP : (0263) 262913/ 085882233313
Tempat/ Tanggal Lahir : Cianjur, 11-02-1988
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Nomor Reg. STR : 1301712224201975
Nomor SIP : 503/0983-SIPP/DPMPTSP/XI/2022
Praktik Sebagai : Perawat Ahli Pertama

Dengan ini menyatakan telah menghentikan praktik di tempat sesuai dengan lampiran:
Nama Sarana : Rumah Sakit Umum Daerah Majalaya Kabupaten Bandung
Alamat Praktik : Jalan Raya Cipaku No. 87 Kecamatan Paseh
Alasan : Pindah Tugas
Dengan permohonan ini Kami ajukan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Majalaya, 02 Mey 2023

Mengetahui Pimpinan Faskes/Sarana Pemohon

Materai Rp. 10.000,-

Tegar Maulana Wardiyan, S. Kep., Ners.

dr. Hj. Yuli Irnawaty Mosjasari, MM.
NIP. 198802112022031001
Pembina Utama Muda
NIP. 197107282002122002
 Kepada Yth:
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP) Kab. Bandung
Di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Tegar Maulana Wardiyan, S. Kep.Ners.
Alamat Rumah : Jalan Prof. Moch. yamin No. 1 RT 01/ RW 03
Kelurahan sayang Kecamatan Cianjur 43213 Jawa Barat
Telepon/ HP : (0263) 262913/ 085882233313
Tempat/ Tanggal Lahir : Cianjur, 11-02-1988
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Nomor Reg. STR : 1301712224201975
Nomor SIP : 503/0983-SIPP/DPMPTSP/XI/2022
Praktik Sebagai : Perawat Ahli Pertama

Dengan ini mengajukan permohonan Pencabutan Izin Praktik (SIP) di tempat sesuai dengan
lampiran:
Nama Sarana : Rumah Sakit Umum Daerah Majalaya Kabupaten Bandung
Alamat Praktik : Jalan Raya Cipaku No. 87 Kecamatan Paseh
Alasan : Pindah Tugas
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bandung, 02 Mei 2023

Pemohon

Materai Rp. 10.000,-

Tegar Maulana Wardiyan, S. Kep., Ners.

 SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Tegar Maulana Wardiyan, S. Kep.Ners.

Alamat Rumah : Jalan Prof. Moch. yamin No. 1 RT 01/ RW 03
Kelurahan sayang Kecamatan Cianjur 43213 Jawa Barat
Telepon/ HP : (0263) 262913/ 085882233313
Jabatan : Perawat Ahli Pertama

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Segala data yang diinput dan dokumen yang diupload adalah asli dan benar
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen yang telah diupload tidak sah dan
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Bandung, 02 Mei 2023

Pemohon

Materai Rp. 10.000,-

Tegar Maulana Wardiyan, S. Kep., Ners.

SURAT PERNYATAAN PENGHENTIAN PRAKTIK

 (Untuk Penghentian Praktik di RSUD Majalaya)

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : Uus Gunawan, S. Kep.Ners.
Alamat Rumah : Kp. Girihieum RT 03 / RW 09 Desa Pangauban
Kecamatan Pacet 40385 Kabupaten Bandung Jawa Barat
Telepon/ HP : 085314808298
Tempat/ Tanggal Lahir : Garut, 02-01-1975
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Nomor Reg. STR : 130171222-4544886
Nomor SIP : 503/0027-SIPP/DPMPTSP/I/2023
Praktik Sebagai : Perawat Ahli Pertama

Dengan ini menyatakan telah menghentikan praktik di tempat sesuai dengan lampiran:
Nama Sarana : Rumah Sakit Umum Daerah Majalaya Kabupaten Bandung
Alamat Praktik : Jalan Raya Cipaku No. 87 Kecamatan Paseh
Alasan : Pindah Tugas
Dengan permohonan ini Kami ajukan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Majalaya, 02 Mey 2023

Mengetahui Pimpinan Faskes/Sarana Pemohon

Materai Rp. 10.000,-

dr. Hj. Yuli Irnawaty Mosjasari, MM. Uus Gunawan, S. Kep.Ners.

Pembina Utama Muda NIP. 197501022010011008
NIP. 197107282002122002

Kepada Yth:
 Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP) Kab. Bandung
Di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : Uus Gunawan, S. Kep.Ners.
Alamat Rumah : Kp. Girihieum RT 03 / RW 09 Desa Pangauban
Kecamatan Pacet 40385 Kabupaten Bandung Jawa Barat
Telepon/ HP : 085314808298
Tempat/ Tanggal Lahir : Garut, 02-01-1975
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Nomor Reg. STR : 130171222-4544886
Nomor SIP : 503/0027-SIPP/DPMPTSP/I/2023
Praktik Sebagai : Perawat Ahli Pertama
Dengan ini mengajukan permohonan Pencabutan Izin Praktik (SIP) di tempat sesuai dengan
lampiran:
Nama Sarana : Rumah Sakit Umum Daerah Majalaya Kabupaten Bandung
Alamat Praktik : Jalan Raya Cipaku No. 87 Kecamatan Paseh
Alasan : Pindah Tugas
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bandung, 02 Mei 2023

Pemohon

Materai Rp. 10.000,-

Uus Gunawan, S. Kep.Ners.

.
 SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Uus Gunawan, S. Kep.Ners.

Alamat Rumah : Kp. Girihieum RT 03 / RW 09 Desa Pangauban
Kecamatan Pacet 40385 Kabupaten Bandung Jawa Barat
Telepon/ HP : 085314808298
Jabatan : Perawat Ahli Pertama

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Segala data yang diinput dan dokumen yang diupload adalah asli dan benar
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen yang telah diupload tidak sah dan
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Bandung, 02 Mei 2023

Pemohon

Materai Rp. 10.000,-

Uus Gunawan, S. Kep.Ners.

SURAT PERNYATAAN PENGHENTIAN PRAKTIK

 (Untuk Penghentian Praktik di RSUD Majalaya)

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : H. Dedi Priadi, S. Kep.Ners.
Alamat Rumah : Perum Mustika Cipaku Blok D 17 RT 004/ RW 016
Desa Cipaku Kecamatan Paseh 40383 Kabupaten Bandung
Jawa Barat
Telepon/ HP : 085295263490
Tempat/ Tanggal Lahir : Bandung 11 April 1973
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Nomor Reg. STR : 1301712224134007
Nomor SIP : 503/0756-SIPP/DPMPTSP/IX/2022
Praktik Sebagai : Perawat Ahli Muda

Dengan ini menyatakan telah menghentikan praktik di tempat sesuai dengan lampiran:
Nama Sarana : Rumah Sakit Umum Daerah Majalaya Kabupaten Bandung
Alamat Praktik : Jalan Raya Cipaku No. 87 Kecamatan Paseh
Alasan : Pindah Tugas
Dengan permohonan ini Kami ajukan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Majalaya, 02 Mey 2023

Mengetahui Pimpinan Faskes/Sarana Pemohon

Materai 10000

dr. Hj. Yuli irnawaty Mosjasari, MM. H. Dedi Priadi, S. Kep.Ners.

Pembina Utama Muda NIP. 197304111994031007
NIP. 197107282002122002

Kepada Yth:
 Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
(DPMPTSP) Kab. Bandung
Di Tempat

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Lengkap : H. Dedi Priadi, S. Kep.Ners.
Alamat Rumah : Perum Mustika Cipaku Blok D 17 RT 004/ RW 016
Desa Cipaku Kecamatan Paseh 40383 Kabupaten Bandung
Jawa Barat
Telepon/ HP : 085295263490
Tempat/ Tanggal Lahir : Bandung 11 April 1973
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Nomor Reg. STR : 1301712224134007
Nomor SIP : 503/0756-SIPP/DPMPTSP/IX/2022
Praktik Sebagai : Perawat Ahli Muda

Dengan ini mengajukan permohonan Pencabutan Izin Praktik (SIP) di tempat sesuai dengan
lampiran:
Nama Sarana : Rumah Sakit Umum Daerah Majalaya Kabupaten Bandung
Alamat Praktik : Jalan Raya Cipaku No. 87 Kecamatan Paseh
Alasan : Pindah Tugas
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bandung, 02 Mei 2023

Pemohon

Materai Rp. 10.000,-

H. Dedi Priadi, S. Kep.Ners.

 SURAT PERNYATAAN
KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama Lengkap : H. Dedi Priadi, S. Kep.Ners.

Alamat Rumah : Perum Mustika Cipaku Blok D 17 RT 004/ RW 016
Desa Cipaku Kecamatan Paseh 40383 Kabupaten Bandung
Jawa Barat
Telepon/ HP : 085295263490
Jabatan : Perawat Ahli Muda

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Segala data yang diinput dan dokumen yang diupload adalah asli dan benar
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa dokumen yang telah diupload tidak sah dan
tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Bandung, 02 Mei 2023

Pemohon

Materai Rp. 10.000,-

H. Dedi Priadi, S. Kep.Ners.