Check List Persyaratan

SURAT IZIN PRAKTEK BIDAN (SIPB)

Nama Pemohon : RINA EROZA

Alamat Pemohon : Jalan Raya Desa Loleba, Rt 05 Rw 002, Kecamatan Wasile
Selatan
No. Telp./ HP : 082385133557
Persyaratan Ada Tidak
1. Mengisi formulir permohonan bermaterai √
2. Surat Kuasa apabila pengurusan diwakilkan -
3. Copy KTP √
4. Copy STR/SIB yang masih berlaku dan dilegalisir
5. Copy Ijazah dilegalisir
6. Surat keterangan dari pimpinan bagi PNS/ TNI/Polri (Praktik Pribadi)
7. Surat Keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang √
menyatakan bekerja pada sarana yang bersangkutan
8. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota
9. Rekomendasi dari organisasi profesi
10 Surat Pernyataan bermaterai yang menyatakan : Akan bekerjasama dengan √
. Puskesmas Kecamatan setempat, tidak melakukan tindakan aborsi, akan
melakukan penapisan pada ibu bersalin
11 Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
.
12 Materai sebanyak 2 (dua) lembar
.
13 Map 2 (dua) buah
.
14 Copy NPWP √
.
15 Copy BPJS √
.
Catatan : Berkas dijadikan 2 Rangkap
 FORMULIR PERMOHONAN
SURAT IZIN PRAKTEK BIDAN (SIPB)

Nomor : Rina eroza Maba, 13 Februari 2023

Lampiran : Kepada Yth.
Perihal : Permohonan SIP. BIDAN Bupati Halmahera Timur
Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP
Kabupaten Halmahera Timur

Di-
Maba

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Rina eroza
Alamat Rumah : Jalan raya desa loleba, rt 05, rw 02, kecamatan wasile selatan

Nomor Telp./ HP : 082385133557

E-mail : rinaeroza84@gmail.com
Tempat, Tgl. Lahir : Pauh, 30 November 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : D3 Kebidanan
Tahun lulus : 2014
Nomor STR : 30 02 5 2 2 22-4502629
Nama Tempat Praktek : Puskesmas Perawatan Nusajaya (Poskesdes Loleba)
Alamat Tempat Praktek : Jln.Telaga Biru Desa Nusa Jaya Kec.Wasile Selatan
Permohonan SIP : Pendaftaran Ulang

Berdasarkan Surat Izin Praktek Bidan (SIPB) sesuai Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia No. 1464/MENKES/PER/X/2010 tanggal 04 Oktober 2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Bidan, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapakan Surat Izin
Praktik Bidan (SIPB).

Demikian permohonan kami, atas pertimbangannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Materai
Rp. 10.000,-

Rina Eroza
 SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA BEKERJASAMA DENGAN PUSKESMAS

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : Rina eroza
Tempat, Tgl Lahir : Pauh, 30 november 1992
Pendidikan : D3 Kebidanan
Alamat Rumah : Jalan raya desa loleba, rt 05, rw 02, kecamatan wasile
selatan
Alamat Praktek : Jln.Telaga Biru Desa Nusa Jaya Kec.Wasile Selatan
No. Telp / HP : 082385133557
Dengan ini menyatakan bahwa Saya BERSEDIA bekerja sama dengan Puskesmas Perawatan
Nusajaya Kabupaten Halmahera Timur. Adapun bentuk kerjasama tersebut antara lain :
1. Membantu Pelayanan dan Melaporkan semua kegiatan Pelayanan kebidanan ke Puskesmas
Kabupaten Halmahera Timur.
2. Siap membantu petugas Puskesmas jika diperlukan data-data asuhan kebidanan.
3. Bekerjasama dalam pengelolaan sampah medis, dan menyerahkan sampah medis tiap 3
bulan sekali untuk mendapatkan pengelolaan selanjutnya.
4. Mentaati ketentuan dan peraturan yang berlaku, jika saya melanggar ketentuan dan
peraturan tersebut, maka saya siap untuk diberikan sanksi oleh Pemerintah Kabupaten
Halmahera Timur.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Loleba, 13 Februari 2023

Mengetahui, Yang Membuat Pernyataan

Kepala Puskesmas
Materai
Rp. 10.000,-

MASNI KUADANG,S.Kep Rina eroza

NIP. 19730110 199503 1 004
*) FORMAT SURAT IZIN ATASAN

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN NUSA JAYA
Jln.Telaga Biru Desa Nusa Jaya Kec.Wasile Selatan Kode Pos 97863
No Hp. 082271547191
Email : Puskesmasnusajaya@gmail.com

SURAT IZIN ATASAN

Nomor : ...........................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MASNI KUADANG, S.Kep
Nip : 19730110 199503 1 004
Pangkat / Gol. ruang :
Jabatan : Kepala Puskesmas
Memberi Surat Izin Atasan sebagai Bidan Praktik Mandiri kepada :
Nama : RINA EROZA
NIP : 19921130 201902 2 004..
Pangkat / Gol. ruang : Pengatur/IIc
Jabatan : Bidan desa
Unit Kerja : Puskesmas Nusajaya
Instansi : Dinas Kesehatan
Alamat : Jln.Telaga Biru Desa Nusa Jaya Kec.Wasile Selatan

Surat ini diberikan sepanjang :

1. Mentaati dan melaksanakan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 1464/
Menkes/PER/X/2010 tentang Registrasi dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.
2. Mentaati dan melaksanakan Perundang-Undangan dan Peraturan Pemerintah tentang
Kepegawaian
3. Sepanjang tidak mengganggu tugas pokok yang bersangkutan baik sebagai PNS/
Karyawan Swasta

Demikian surat Izin ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Nusajaya, 13 februari 2023

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

MASNI KUADANG,S.Kep
NIP. 19730110 199503 1 004