1

PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAT TOMAN
Jln. Sekolah Lk. IV Kel. BabatKec. Babat Toman Kab. MUBA Kode Pos 30752
Telp. (0714) 3242313, e-mail: pkmbabattoman@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Puspita, AM.Keb

Nip :-
Pendidikan : DIII-Kebidanan
Tempat Tugas : Poskesdes Sereka
Menyatakan bahwa saya memang benar pada saat ini berpraktek/bekerja di
puskesmas Babat Toman Kecamatan Babat Toman Kabupaten Musi Banyuasin dan
terhitung dari ( 05 Januari 2012)

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan dapat
dipergunakan sebagai mana mestinya.

Mengetahui, Babat, Februari 2023

Kepala UPT Puskesmas Babat Toman yang membuat pernyataan
Kecamatan Babat Toman

dr. Nora Aminayanti Puspita, AM.Keb

NIP. 198311092010012005
2
PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BABAT TOMAN
Jln. Sekolah Lk. IV Kel. BabatKec. Babat Toman Kab. MUBA Kode Pos 30752
Telp. (0714) 3242313, e-mail: pkmbabattoman@gmail.com

SURAT REKOMENDASI ATASAN

Nomor : 445/ / PKM-BT/II/2023

Yang BertandaTanganDibawah ini,

Nama lengkap : dr. Nora Aminayanti
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Babat Toman
Nama Fasilitas Kesehatan : UPT Puskesmas Babat Toman
Alamat Fasilitas Kesehatan : UPT Puskesmas Babat Toman
Pendidikan / Tahun Lulus : S1 Ilmu Kedokteran/ 2006
No. Hp dan : 081279922030
E-Mail : noraaminayanti091183@gmail.com

Dengan Ini Menerangkan bahwa:

Nama : Puspita, Amkeb

Tempat, Tanggal Lahir : Ngulak,12 April 1989
Alamat Rumah : jl. Sungai Angit Dusun 1 Desa Toman ,Kec.Babat Toman Kab
Musi Banyuasin…
No. Handphone / Telepon : 081278799026
Pendidikan / Tahun Lulus : D3 Kebidan/2011
No. STR : 080252219312363
Masa Berlaku STR : 4 November 2019 s/d (12/April/2024)
No. KTP : 1606055204890002
No. Hpdan email : p6371627@gmail.com

Benar yang bersangkutan hingga saat ini aktif untuk bekerja di UPT Puskesmas Babat Toman terhitung mulai
tanggal 05 Januari 2012 sampai sekarang masih aktif dalam jabatan tersebut dan menyetujui untuk pembuatan
surat izin kerja di Poskesdes Sereka tersebut
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan Permohonan surat
izin kerja Bidan di Poskesdes Kasmaran

Babat, Februari 2023

Yang Mengetahui,

dr. Nora Aminayanti

NIP.198311092010012005
 PENGURUS RANTING
IKATAN BIDAN INDONESIA (IBI)
KECAMATAN BABAT TOMAN

SURAT PERNYATAAN
Nomor : /PR-IBI/ /2023

Saya yang bertandatangan di bawah ini, Ketua Pengurus Ranting. Dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : Juriah, AM.Keb
Tempat / Tanggal lahir : Mangun Jaya, 01 Juli 1988
Tempat Kerja : Poskesdes Desa Kasmaran Kec. Babat Toman

Memang benar anggota IBI Ranting Babat Toman dan telah mematuhi dan melunasi kewajibannya sebagai
anggota IBI. Surat pernyataan ini merupakan rekomendasi Pengurus Ranting untuk mendapatkan Rekomendasi
Pengurus Cabang sebagai syarat untuk mendapatkan SIPB

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Babat Toman, Februari 2023

PENGURUS IKATAN BIDAN INDONESIA RANTING

Ketua Sekretaris

MUNIROH, S.Tr. Keb PEBRI AMINIYATI, SST

NIP. 198412152010012015
 Babat, Februari 2023
Perihal : Permohonan Baru / Perpanjangan Kepada Yth,
Izin Praktek Bidan Bupati Musi Banyuasin
Cq. Kepala Dinas Penanaman
Modal
dan Pelayanan Terpadu Satu
Pintu
Kabupaten Musi Banyuasin
di –
Sekayu

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : PUSPITA,AM.Keb
Tempat, Tanggal Lahir : Ngulak,12 April 1989
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan / Tahun Lulus : D3 Kebidanan / 2011
Tempat Kerja : Poskesdes Sereka
Alamat : Desa Sereka Kec. Babat Toman Kab. Musi Banyuasin
No. HP : 081278799026
Pekerjaan : Bidan

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor : 28/MENKES/PER/X/2017 tentang

Izin dan Penyelenggaraan Praktek Bidan dengan ini mengajukan untuk mendapatkan Surat
Izin Praktik Bidan (SIPB).
Bersama ini dilampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Surat Permohonan diatas Materai 10000
2. Fotokopi Lunas PBB
3. Fotocopy Kepesertaan BPJS Kesehatan
4. Pas Photo 4 x 6 sebanyak 2 lembar
5. Fotokopi NPWP Badan/Perorangan yang telah diverifikasi oleh system KSWP
6. Fotokopi Ijazah Bidan
7. Fotokopi STR/SIP yang masih berlaku dan dilegalisir
8. Surat persetujuan atasan, bila dalam pelaksanaan masa bakti atau sebagai pegawai negeri atau
pegawai pada sarana kesehatan
9. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
10 Rekomendasi dari organisasi profesi
11 Surat Pernyataan memiliki tempat praktek
12 Fotokopi KTP
13 Dokumen Kajian Lingkungan
14 IMB

Demikian kami sampaikan permohonan, atas perhatian dan perkenan Bapak kami ucapkan
terima kasih.

PEMOHON,
NB:
- Bagi pembawa berkas yang bukan pemohon wajib
melampirkan surat kuasa bermaterai 10.000
- Berkas dibuat rangkap 2 (dua)
- Map kertas kulit kambing warna merah 2 (dua) buah
( Puspita, AM.Keb )