Keputusan Menteri kesehatan Republik Indonesia

Nomor > 647/Menkes/SK/IV/2000

Tentang Registrasi dan Praktik Perawat

Perihal : Permohonan Surat Ijin Kerja

( SIK ) Bidan

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pemalang
Di
PEMALANG

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap : NUR FAIZAH ISTIANI, A.Md.Keb
Tempat/Tgl Lahir : PEMALANG, 23 APRIL 1978
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Lulusan : STIKES CIREBON
Tahun Lulusan : 2012
No STR : 14 02 3 21 12-04008181
Tempat Bekerja : PUSKESMAS ROWOSARI
Alamat Rumah : Desa Ambowetan RT. 03 RW. 002 Ulujami – Pemalang

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja ( SIK ) pada Dinas
kesehatan Kabupaten Pemalang sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
1464/MENKES/PER/2010 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
1. Foto copy STR yang masih berlaku dan dilegalisasi
2. Foto copy ijazah terakhir
3. Surat Keterangan Sehat dari Dokter
4. Surat keterangan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan
5. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan
6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
7. Photo 4 X 6 sebanyak 2 lbr, 3 X 4 sebanyak 1 lbr.
8. Foto copy KTP
Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemalang, 7 September 2015

Yang Memohon

( NUR FAIZAH ISTIANI ,A.Md.Keb)

PENGURUS IKATAN BIDAN INDONESIA

RANTING COMAL TIMUR
Jln Raya Sidorejo Telp (0286) 577103 Comal Pemalang
 SURAT REKOMENDASI
NO : / IBI / /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI SUNARTI, A.Md.Keb
Jabatan : Ketua IBI Ranting Comal Timur

Dengan ini memberikan rekomendasi Ijin Praktek Mandiri a/n :

Nama : NUR FAIZAH ISTIANI, A.Md.Keb

Jabatan : Anggota IBI Ranting Comal Timur
Alamat Rumah : Desa Ambowetan RT. 003 RW. 002 Ulujami – Pemalang
Alamat Praktik : Desa Ambowetan RT. 003 RW. 002 Ulujami – Pemalang
No Telp/ HP : 087886560111

Untuk persyaratan Ijin Praktik Bidan ( SIPB ).

Demikian surat rekomendasi ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebaik-baiknya.

Comal, 7 September 2015

Mengetahui,
Ketua IBI Cabang Pemalang Ketua IBI Ranting Comal Timur

Hj. Chamidah, A.Md.Keb Sri Sunarti, A.Md.keb

PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG

 DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ROWOSARI
Jl. Raya Ulujami No. 09 Pemalang Telp. (0285) 4473040 Kode Pos : 52371

SURAT REKOMENDASI
NO : / / IX / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr. H. HENDRATNO
NIP : 19740111 200604 1 013
Pangkat, Gol. Ruang : Penata Tk I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Rowosari

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : NUR FAIZAH ISTIANI, A.Md.Keb

Tempat/Tgl.Lahir : Pemalang, 23 April 2078
Alamat : Ds. Ambowetan RT. 03 RW. 02 Ulujami – Pemalang
SIKB : 449.2/ SIK / 1819 / 2012

Untuk keperluan mengurus perpanjangan Ijin penyelenggaraan Praktik Bidan pada

wilayah kerja Puskesmas Rowosari.
Demikian surat Rekomendasi ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ulujami, 7 September 2015

Kepala Puskesmas Rowosari

dr. Hendratno
NIP. 19740111 200604 1 013
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nur Faizah Istiani, A.md.keb

Tempat/Tgl Lahir : Pemalang, 23 April 1978

Alamat : Desa Ambowetan Rt.03 Rw.02 Ulujami Pemalang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya bekerja sebagai tenaga kebidanan di

Puskesmas Rowosari.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemalang, 7 September 2015

Hormat Saya

( NUR FAIZAH ISTIANI, A.Md.keb )

 PENGURUS IKATAN BIDAN INDONESIA
RANTING COMAL TIMUR
Jln Raya Sidorejo Telp (0286) 577103 Comal Pemalang

Kepada Yth
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Pemalang
Di
Pemalang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Nur Faizah Istiani,A.Md.keb
Tempat / Tgl Lahir : Pemalang, 23 April 1978
Pendidikan : DIII Kebidanan
Tahun Lulus : 2012
Alamat Rumah : Ds. Ambowetan Rt.03 Rw.02 Ulujami Pemalang
Alamat Praktik : Ds. Ambowetan Rt.03 Rw.02 Ulujami Pemalang
No Telp : 087886560111

Dengan ini mengajukan permohonan pembuatan SIPB, bersama ini saya lampirkan kelengkapan
administrasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku sebagai berikut :
1. Foto copy Ijazah DIII Kebidanan
2. Foto copy STR
3. Foto copy SIKB
4. Foto copy KTP
5. Rekomendasi IBI Ranting dan IBI Cabang
6. Rekomendasi Kepala Puskesmas
7. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Pelayanan Kesehatan
8. Surat Keterangan Sehat Dokter / Puskesmas
9. Pas Foto berwarna ukuran 3 x 4 = 2 lembar dan 4 x 6 = 2 lembar
10. SK penempatan pertama dan terakhir
11. Foto copy SPPL

Demikian surat permohonan ini kami buat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Pemohon

Nur Faizah Istiani, A.Md.Keb

 PEMERINTAH KABUPATEN PEMALANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ROWOSARI
Jl. Raya Ulujami No. 09 Pemalang Telp. (0285) 4473040 Kode Pos : 52371

SURAT KETERANGAN
NO : / / /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr. H. HENDRATNO
NIP : 19740111 200604 1 013
Pangkat, Gol. Ruang : Penata Tk I ( III/d )
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Rowosari

Dengan ini menerangkan bahawa :

Nama : NUR FAIZAH ISTIANI, A.Md.Keb

Tempat/Tgl.Lahir : Pemalang, 23 April 2015
Pendidikan terakhir : DIII Kebidanan
Alamat Rumah : Ds. Ambowetan RT. 03 RW. 02 Ulujami – Pemalang
No Telp : 087886560111

Telah bekerja di Puskesmas Rowosari sebagai Pelaksana Bidan sejak 23 Maret 2008 sampai
dengan sekarang.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dapat
dipergunakan sebaik-baiknya.

Ulujami, 7 September 2015

Kepala Puskesmas Rowosari

dr. Hendratno
NIP. 19740111 200604 1 013
 PENGURUS IKATAN BIDAN INDONESIA
RANTING COMAL TIMUR
Jln Raya Sidorejo Telp (0286) 577103 Comal Pemalang

SURAT REKOMENDASI
NO : / IBI / /2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SRI SUNARTI, A.Md.Keb
Jabatan : Ketua IBI Ranting Comal Timur

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : NUR FAIZAH ISTIANI, A.Md.Keb

Jabatan : Anggota IBI Ranting Comal Timur
Alamat Rumah : Desa Ambowetan RT. 03 RW. 02 Ulujami – Pemalang
Alamat Praktik : Desa Ambowetan RT. 03 RW. 02 Ulujami – Pemalang
No Telp/ HP : 087886560111

Untuk persyaratan membuat Surat Ijin Kerja Bidan ( SIKB ).

Demikian surat rekomendasi ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebaik-baiknya.

Comal, 7 September 2015

Mengetahui,
Ketua IBI Cabang Pemalang Ketua IBI Ranting Comal Timur

Hj. Chamidah, A.Md.Keb Sri Sunarti, A.Md.keb

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nur Faizah Istiani, A.md.keb

Tempat/Tgl Lahir : Pemalang, 23 April 1978

Alamat : Desa Ambowetan Rt.03 Rw.02 Ulujami Pemalang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saat ini saya mempunyai Tempat Pelayanan Kesehatan

di BPM ( Bidan Praktek mandiri )

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pemalang, 12 Januari 2016

Hormat Saya

( NUR FAIZAH ISTIANI, A.Md.keb )