DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

PUSKESMAS PANGKALAN KASAI

Jln.lintas Timur Simpang Empat Belilas Kec. Seberida Telp. (0769) 323762

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : / 800 / KP / I I / 2015.

Saya yang memberi tugas di bawah ini :

Nama : H. A r i y a d i.

N I P. : 140 178 096.

Pangkat/Gol. : Penata Muda TK. I ( III/b ).

Jabatan : PLT.Kepala Puskesmas Pkl.Kasai.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Drg.Dwiyana Syahputri.

NIP : 420 044 769.

Pangkat /Gol. : Penata Muda TK. I ( III/b )

Jabatan : Dokter Gigi Puskesmas Pkl. Kasai.

Telah secara nyata melaksanakan tugas di Puskesmas Pkl. Kasai

Pada tanggal 30 Desember 2002.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk

Dapat dipergunakan seperlunya.

Pangkalan Kasai, 03 Pebruari 2009.

Plt.Kepala Puskesmas Pkl.Kasai

= H. A R I Y A D I =

NIP. 140 178 096

DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
PUSKESMAS PANGKALAN KASAI
Jln.lintas Timur Simpang Empat Belilas Kec. Seberida Telp. (0769) 323762

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 217 /440 VI / 2009.

Saya yang memberi tugas di bawah ini :

Nama : H. A r i y a d i.

N I P. : 195704241986031009

Pangkat/Gol. : Penata Muda TK. I ( III/b ).

Jabatan : PLT.Kepala Puskesmas Pkl.Kasai.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : JUNRI AFNI.Amd.AK

NIP : 1984 06 11 2009 04 2008

Pangkat /Gol. : II/c

Tempat Tugas : PKM.Pangkalan Kasai

Telah secara nyata melaksanakan tugas di Puskesmas Pkl. Kasai

Dinas Kesehatan Kabupaten Indragiri Hulu TMT 8 Juni 2009

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk

Dapat dipergunakan seperlunya.

Pangkalan Kasai, 9 Juni 2009.

Plt.Kepala Puskesmas Pkl.Kasai

= H. A R I Y A D I =

NIP. 195704241986031009
DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
PUSKESMAS PANGKALAN KASAI
Jln.lintas Timur Simpang Empat Belilas Kec. Seberida Telp. (0769) 323762

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : / 440 /VIII / 2015

Saya yang memberi tugas di bawah ini :

Nama : drg.DWIYANA SYAHPUTRI

N I P. : 19750723 200801 2 007

Pangkat/Gol. : Penata / III C

Jabatan .Kepala Puskesmas Pkl.Kasai.

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : FRENKI

NRPTT : 04.10.05.P.168

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Kasai

Telah secara nyata melaksanakan tugas di Puskesmas Pkl. Kasai

Tanggal 1 Juli-31 Juli Tahun 2015

Demikian surat pernyataan in i saya buat dengan sesungguhnya untuk

Dapat dipergunakan seperlunya.

Pangkalan Kasai,1 Agustus 2015

Kepala UPT Puskesmas P.Kasai

= drg. DWIYANA SYAHPUTRI

NIP. 19750723 200801 2 007

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU
PUSKESMAS PANGKALAN KASAI
Jln.lintas Timur Simpang Empat Belilas Kec. Seberida Telp. (0769) 323762

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 2477 /440 /XI / 2015.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. DWIYANA SYAHPUTRI

N I P. : 19750723 200801 2 007

Pangkat/Gol. : Penata ( III/c )
Jabatan : Kepala Puskesmas Pkl.Kasai

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : FRENKI, Amd.Kep, SKM

NRPTT : 04.10.05.P.168

Jabatan : Staf Puskesmas Pangkalan Kasai

Telah secara nyata melaksanakan tugas di Puskesmas Pkl. Kasai Dinas Kesehatan
Kabupaten Indragiri Hulu Tanggal 1 Oktober- 31 Oktober 2015
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk Dapat
dipergunakan seperlunya.

Pangkalan Kasai, 1 November 2015

Kepala Puskesmas Pkl.Kasai

drg.DWIYANA SYAHPUTRI
NIP. 19750723 200801 2 007
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama Lengkap : Dr. LINA Y. KIRAM
2. Tempat / tgl. Lahir : Pekan Heran / 18 Maret 1983
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan Fungsional : Dokter
7. Pangkat / Golongan : III/b
8. Pada Instansi,Dep/Lembaga : Dinas Kesehatan Kab. Inhu
9. Masa Kerja Golongan :-
10. Digaji menurut : PP.No.8 Tahun 2009 Rp. 1.725.900
11. Alamat / tempat tinggal : Jl. P. Reba – P. Heran no. 12 Kec. Rengat Barat

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -

dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp.- sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp.- sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sbb :
 Nama Istri / Tanggal Tanggal Keterangan
No Suami / Anak Kelahiran Perkawinan Pekerjaan / ( AK,AT,AA)
Tanggungan ( Umur ) Sekolah

1 MIRHALIM, SE 11-06-1981 01-02-2009 CPNS Suami

d. Jumlah anak seluruhnya : - orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini
ternyata tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan
Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua penghasilan yang
telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Pangkalan Kasai, 10 Juni 2009

Kepala Puskesmas P. Kasai Yang menerangkan

H. ARIYADI Dr. LINA Y. KIRAM

NIP. 19570424 198603 1 009 NIP. 19830308 200904 2 008