SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MISRITANANI,Am,Keb

Tempat/Tgl lahir : Berapit,19 Oktober 1988

Alamat : Jl. Lintas Timur , Berapit Luar

No.Telp/Hp : 081311444200

Tahun Lulusan : 2011

Dengan ini menyatakanbahwa saya :

1. Tidak pernah terlibat pelanggaran undang – undang dan peraturan

pemerintahtentang kesehatan dan profesi kebidanan.
2. Tidak menyediakan obata-obatan di praktek kecuali obat gawat darurat.
3. Bersedia membuat laporan kepuskesmas dan membatu pelaksanaan program Dinas
kesehatan kabupaten Indragiri Hulu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari terbukti tidak benar, saya
mbersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaki.

P.Kasai, 22 Juli 2018

Yang membuat pernyataan

MISRITANANI, Am.Keb