SURAT PERNYATAAN TIDAK SEBAGAI APOTEKER PENANGGUNG JAWAB

DITEMPAT PRAKTIK/KERJA SARANA FARMASI LAIN

Yang bertanda Tangan dibawah ini saya:

Nama : M Tito Teja Mukti, S.Farm.,Apt
Tempat/ tanggal lahir : Bandung, 17 Februari 1989
Jenis kelamin : Laki- Laki
Lulusan Apoteker : Sekolah Tinggi Farmasi Bandung
Tahun Lulus : 2014
Alamat : Kp. Malabar Rt 001/008 Kec. Pangalengan Kab Bandung

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak bekerja pada usaha farmasi
dan tidak bertindak sebagai apoteker pengelola, apoteker pendamping, atau apoteker
pengganti pada tempat lain. Dan bersedia ditunjuk sebagai apoteker pendamping di :
Nama Rumah sakit : Rumah sakit Kebon Jati
Alamat : Jalan Kebonjati No.152, Ciroyom, Andir, Kb. Jeruk, Andir,
Kota Bandung, 40182.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa unsur paksaan dari pihak
lain manapun, untuk dipergunakan sebagai mana mestinya. Terima kasih.

Bandung, 23 Februari 2018