Anda di halaman 1dari 2

Perihal : Permohonan Pencabutan SIPA

Kepada yth,
Kepala Unit Pelaksana PTSP
Kecamatan Johar Baru
Di Tempat

Dengan hormat,Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Heryani, S. Farm, Apt
Alamat rumah : Jl. Kebon Jeruk Gang H. Darsa No. 112 RT. 11 RW. 02, Kec. Kebon Jeruk, Kel.
Kebon Jeruk, Jakarta Barat 11530

Dengan ini mengajukan Pencabutan Surat Izin Praktek Apoteker di,


Nama Sarana : Apotek Telemedika Farma 6
Alamat Sarana : Jl. Percetakan Negara No. 17 A Jakarta – Pusat
No. SIPA : 11/2.34/31.71.08.0000/1.779.3/2016
No. STRA : 19830516/STRA-UP/2007/223404

dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas per tanggal 14 Maret
2018, dan bersama ini saya lampirkan:
1. Surat Izin Praktek Apoteker / SIPA asli yang akan di cabut.
2. Fotocopy Surat Izin Apotek Telemedika Farma 6.
3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk.
4. Fotocopy Kartu Keluarga
Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Jakarta, 28 Maret 2018

( Heryani, S. Farm, Apt)


Perihal : Permohonan Pencabutan SIPA

Kepada yth,
Ketua PC. Ikatan Apoteker Jakarta Pusat
Di Tempat

Dengan hormat,Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Heryani, S. Farm, Apt
Alamat rumah : Jl. Kebon Jeruk Gang H. Darsa No. 112 RT. 11 RW. 02, Kec. Kebon Jeruk, Kel.
Kebon Jeruk, Jakarta Barat 11530

Dengan ini mengajukan Pencabutan Sur


at Izin Praktek Apoteker di,
Nama Sarana : Apotek Telemedika Farma 6
Alamat Sarana : Jl. Percetakan Negara No. 17 A Jakarta – Pusat
No. SIPA : 11/2.34/31.71.08.0000/1.779.3/2016
No. STRA : 19830516/STRA-UP/2007/223404

dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut di atas per tanggal 14 Maret
2018, dan bersama ini saya lampirkan fotocopy Surat Izin Praktek Apoteker / SIPA asli yang
akan di cabut.

Demikian surat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Jakarta, 28 Maret 2018

( Heryani, S. Farm, Apt)