BERITA ACARA SERAH TERIMA PERALIHAN

TANGGUNG JAWAB PELAYANAN KEFARMASIAN

Pada hari ini Rabu Tanggal Empat Bulan Oktober Tahun Dua Ribu Tujuh Belas Sesuai dengan
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor: 1332/MENKES/SK/X/2002 tentang Ketentuan dan Tata
Cara Pemberian Izin Apotik, kami yang bertandatangan dibawah ini :
A. Apoteker Pengelola Apotek yang Lama :
Nama : Syachruni Saleh, S.Farm., Apt.
Alamat : Tirta Kencana
Nomor SIPA : 19820622/SIPA_72.02/0014
Nama Apotik : Rahmat
Alamat Apotik : Jl. Tadulako, Tirta Kencana
B. Apoteker Pengelola Apotek yang Baru/Pengganti :
Nama : Ririn Suprapti, S.Farm., Apt.
Nomor SIPA : 19840609/SIPA_7202/2016/0072
Alamat : Desa Jaya Kencana KecamatanToili
C. Dengan disaksikan oleh:
Nama : Rica Medianti
Jabatan : Pemilik Sarana Apotik
Telah melakukan penyerahan :
1. Resep-resep dari tanggalsampai dengan tanggal ...berjumlah
.lembar.
2. Obat-obat narkotika sebagaimana tercantum dalam daftar terlampir. Kunci-kunci lemari
penyimpanan terdiri dari ..buah
3. Obat keras tertentu/ Bahan Berbahaya dan obat lainnya sebagaimana daftar terlampir.
Kunci-kunci lemari penyimpanan terdiri dari . Buah..
4. Lain-lain yang dianggap perlu.
Demikianlah Beita Acara Serah Terima ini kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung
jawab.
Berita Acara ini dibuat dalam rangkap 4 (empat) dan dikirimkan kepada :
1. Direktur Jendral Yanfar dan Alkes Kementerian Kesehatan RI
2. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi Sulawesi Tengah.
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Banggai
4. Arsip

Toili, 4 Oktober 2017

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Apoteker Pengelola Apotik Apoteker Pengelola Apotik Yang Lama

Ririn Suprapti, S.Farm, Apt. Syachruni Saleh, S.Farm, Apt

Saksi :
No. Nama Jabatan TTD
1. Rica Medianti Pemilik Sarana Apotik

2. Inneke Norawati Soleman, S.Si, Apt Kepala Seksi

NIP. Farmasian Kabupaten

3.
 DAFTAR OBAT NARKOTIKA DAN PSIKOTROPIKA

1. Obat Narkotika

Nama Obat Bentuk Obat Jumlah Obat

- - -
- - -
- - -
- - -
- - -

2. Daftar Obat Psikotropika

Nama Obat Bentuk Obat Jumlah Obat

- - -
- - -
- - -
- - -
- - -
 DAFTAR OBAT
1. ObatBebas

NamaObat BentukObat JumlahObat

2. ObatBebasTerbatas

NamaObat BentukObat JumlahObat

3. ObatKeras

NamaObat BentukObat JumlahObat

 DAFTAR BARANG HABIS PAKAI

NamaBarang Jumlah