SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DATA KOMITMEN UNTUK MELAKSANAKAN

REGISTRASI APOTEK DI APLIKASI SIPNAP

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : apt. Nur Hidayah, S.Farm.
Nama Unit Layanan : Apotek Nafi’ Farma
Alamat Unit Layanan : Jl. Prof. Soeharso Sukoharjo 003/006, Karanggeneng, Boyolali
Nomor KTP : 3309034410840002
No. HP : 0816675788

MENYATAKAN

Dengan sesungguhnya bahwa saya akan mentaati dan melaksanakan komitmen penyelenggaraan Apotek
berupa Registrasi dan pelaporan setiap bulan pengelolaan Narkotika dan Psikotropika melalui Aplikasi
SIPNAP (sipnap.kemkes.go.id) dan bersedia menerima sanksi apabila melakukan pelanggaran terhadap
peraturan perundang-undangan di bidang kefarmasian yang berlaku.

Demikianlah Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Boyolali, 26 Januari 2022

Yang Membuat Pernyataan

(apt. Nur Hidayah, S.Farm.)