Anda di halaman 1dari 1

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : I GEDE SUGIANA, S.Si, Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Mengajukan permohonan kepada :
Nama :
Alamat :
Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi sebagai berikut :
Bentuk Jenis dan isi Jumlah dan
No Nama Obat Kekuatan Sediaan
Sediaan Kemasan Satuan

Untuk keperluan Apotek


Nama : APOTEK BHAWANI FARMA
Alamat : Jl. Raya Mengwitani No. 55 X Badung
No. Ijin :
No. Tlp/Fax : (0361) 810202
,
Penanggung Jawab

( ____________________________________ )

SURAT PESANAN OBAT MENGANDUNG PREKURSOR FARMASI


Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : I GEDE SUGIANA, S.Si, Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
Mengajukan permohonan kepada :
Nama :
Alamat :
Jenis Obat Mengandung Prekursor Farmasi sebagai berikut :
Bentuk Jenis dan isi Jumlah dan
No Nama Obat Kekuatan Sediaan
Sediaan Kemasan Satuan

Untuk keperluan Apotek


Nama : APOTEK BHAWANI FARMA
Alamat : Jl. Raya Mengwitani No. 55 X Badung
No. Ijin :
No. Tlp/Fax : (0361) 810202
,
Penanggung Jawab

( ____________________________________ )

Anda mungkin juga menyukai