Anda di halaman 1dari 2

KONFIGURASI PENETAPAN IMBALAN DAN JASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Ani Kusnaeni, S. Farm. Apt.
Tempat Tanggal Lahir : Majalengka, 15 Mei 1984
Nomor STRA : 19840515/STRA.ISTN/2014/236422
Nomor SKPA : 12.0242/PP.IAI/V/2014
Alamat : Jln. Banjarlayungan No. 11 Ds. Talaga Wetan Kec. Talaga
Kab. Majalengka 45463

Mengiuti rekomendasi sebagai berikut :


No Bentuk Jasa Besarnya Keterangan
A. Jasa Wajib
1. Skrining Permintaan Rp. 2.000,- Tidak tergantung
2. Komponding (Penyiapan/Peracikan) sediaan Rp. 4.000,- pada jenis, bentuk
3. Penyerahan dengan KIE Rp. 10.000,- sediaan maupun
indeks tera petis
B. Jasa Tambahan (Pilihan/Kondisional
4. Konseling Penggunaan Obat (Umum) Rp. 15.000,- Tergantung pada
5. Monitoring Efek Samping Obat (Umum) Rp. 15.000,- jenis, bentuk sediaan
6. Visite Efektifitas Penggunaan Obat/EPO Rp. 15.000,- maupun indeks tera
(Umum) petis
7. Konseling Penggunaan Obat Khusus Rp. 15.000,-
(Tertentu)
8. Monitoring Penggunaan Obat Khusus
(Tertentu)
9. Visite Efektifitas Penggunaan Obat/EPO Rp. 20.000,-
(khusus)
10. Home Pharmacy Care Fleksibel

Yang membuat pernyataan,

Ani Kusnaeni, S. Farm. Apt.

JADWAL PRAKTEK APOTEKER


Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Ani Kusnaeni, S. Farm. Apt.
Tempat Tanggal Lahir : Majalengka, 15 Mei 1984
Nomor STRA : 19840515/STRA.ISTN/2014/236422
Nomor SKPA : 12.0242/PP.IAI/V/2014
Alamat : Jln. Banjarlayungan No. 11 Ds. Talaga Wetan Kec. Talaga
Kab. Majalengka 45463

Dengan ini menyatakan bahwa yang sebenar-benarnya melaksanakan praktek profesi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku dalam KEPMENKES No. 1024/MENKES/IX/2004 tentang
standar pelayanan kefarmasian di Apotek, yaitu :
Tempat Praktek : APOTEK KAISAR
Alamat : Blok Cikalong Ds. Jatipamor Kec. Talaga Kab. Majalengka
Waktu Praktek : Hari Senin Sabtu. Jam 14.00 17.00 WIB

Yang membuat pernyataan,

Ani Kusnaeni, S. Farm. Apt.

Anda mungkin juga menyukai